学生家庭情况调查表
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学年**市学生家庭情况调查表
学校名称： 年级: 班级： 填表日期： 年 月 日
学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族
（相片） 学生居民身份证号码 学生全国
学籍号
入学时间 户籍性质 □城市 □县城 □农村
□乡镇非农
户籍所在地
地址 家庭现居住
地址
家庭居住房产（住房） □商品房 □自有土地建房
□租房 □单位福利住房
□无房 □其他 家庭人
口数
人 家庭人均
月收入 元
家庭
主要成员（或监护人）
情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入 身体状况 联系电话
健康 残疾 患病
家庭经济情况详述 由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：
1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。 其中：父母为公职人员 人，无劳动能力 人，无固定收入 人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况： ；3、家庭中需要赡养 名老人，其中赡养1个以上长期患病或残疾 人；4、家庭中共抚养 名孩子读书，其中：在读大学 人；在高中及以下教育阶段读书子女 人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫： ；6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：
7、其他致贫情况说明： 。
学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项） 持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。
农村建档立卡贫困户学生 城镇低保
家庭学生 农村特困低保家庭学生 孤儿学生 福利机构
抚养的孤儿 烈士子女 优抚家庭学生 残疾
学生
持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会 或 居委会、乡镇 或 街道民政部门 核实 并 盖章。
农村独生子女或双女结扎户家庭 城乡低收入家庭 残疾家庭学生 专业捕捞渔民子女 库区移民子女 突发事件致困家庭学生 单亲家庭 离异家庭 进城务工随迁子女 受艾滋病影响致困家庭学生
诚信
承诺 我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定管理办法》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。
学生签名： 家长或学生监护人签名
学生户籍所在地村（居）委会意见 学生所填写以上家庭情况经核
□属实 □不属实
单位名称： （加盖公章）
办公电话：（ ）-（ ）
经办人签字： 年 月 日 学生户籍所在地乡镇（街道办）民政办 或县级民政部门意见 学生所填写以上家庭情况经核
□属实 □不属实
单位名称： （加盖公章）
办公电话：（ ）-（ ）
经办人签字： 年 月 日
