大学学生家庭情况调查表
- 格式：doc
- 大小：46.00 KB
- 文档页数：1
XXX大学学生家庭情况调查表
注：1.本表用于申请家庭经济困难学生认定时，培养单位处需有该单位签字盖章；
2.个人承诺处需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 学
生
情
况 学院 专业 学号 类型 □本科 □研究生
姓名 性别 出生年月 民族
身份证号 政治面貌 户籍类型 □城镇 □农村
补充情况：原建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 最低生活保障家庭学生：□是 □否；
特困供养学生：□是 □否； 孤儿：□是 □否； 烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生：□是 □否； 残疾人子女：□是 □否； 边缘易致贫家庭学生：□是 □否；
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。
家
庭
情
况 家庭详细地址 联系电话
姓名 出生年月 与学生关系 工作（学习单位） 职业/职务/职称 受教育程度 年收入（元） 健康状况
家庭经济情况有关信息 家庭（户籍）人口共 人，家庭主要收入来源 ，上一年各种收入总计 元，各种支出总计 元。家庭负债原因 ，负债总金额 元。
家庭住房类型：□自建楼房 □自建平房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借住亲友房屋 □租房 □其他
家庭住房面积： 平方米
家庭电器及交通工具：□冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □空调 □机动车（类型 价值 元）
赡养老人情况：赡养老人共 人，分别是 ，其中 人为本家庭独立赡养， 人为多家庭共同赡养；
父亲兄弟姐妹数 人：母亲兄弟姐妹数： 人
学费来源：□家庭收入 □亲友资助 □私人借款 □助学贷款 □其他
家庭提供生活费 元/月
家庭突发情况：（如家庭遭遇重大自然灾害、家庭成员突发重病等，写明具体情况及损失）
个人承诺：
学生本人签名： 监护人签名： 年 月 日
学院（研究院）意见： 以上情况是否属实： □是 □否
经办人： （单位盖章）
