中学生家庭情况调查表

初中学生家庭背景问卷调查表

请您填写以下家庭背景问卷调查表。我们的目的是了解初中学生的家庭环境，以便为他们提供更好的教育和关怀。您的回答将被严格保密，并仅用于研究目的。

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个人信息

- 姓名：

- 年级：

- 性别：

- 电话号码：

- 电子邮箱：

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家庭信息

1. 您是学生的父母还是监护人？

- [ ] 父亲

- [ ] 母亲

- [ ] 监护人（请注明关系）:

2. 学生目前的居住地：

- [ ] 城市

- [ ] 郊区

- [ ] 农村

3. 家中是否有其他在读学生？

- [ ] 是（请注明年级和学校）

- [ ] 否

4. 家庭成员数量（包括父母/监护人和兄弟姐妹）：

- 父母/监护人数量：

- 兄弟姐妹数量：

5. 家庭结构：

- [ ] 完整家庭（父母和孩子共同生活） - [ ] 单亲家庭（请注明父亲或母亲单亲）

- [ ] 其他情况（请注明）

6. 家庭年收入范围：

- [ ] 少于10,000元

- [ ] 10,000 - 20,000元

- [ ] 20,000 - 40,000元

- [ ] 40,000 - 60,000元

- [ ] 大于60,000元

7. 家中是否有购买以下设备：

- [ ] 电视

- [ ] 冰箱

- [ ] 洗衣机

- [ ] 电脑/笔记本电脑

- [ ] 手机/智能手机

- [ ] 其他（请注明）

8. 学生在家中共享房间的人数：

- [ ] 学生有独立房间 - [ ] 1人

- [ ] 2人

- [ ] 3人或更多

9. 家庭是否有计划支持学生继续接受高等教育（大学及以上）？

- [ ] 是

- [ ] 否

10. 家庭中是否有推动学生参与课外活动（如体育、文化艺术、社会工作等）的计划？

- [ ] 是

- [ ] 否

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谢谢您的参与！您的回答将帮助我们更好地了解初中学生的家庭背景，从而为他们提供更好的教育和关怀。

中学学生身体健康情况调查表

尊敬的学生家长：您好！

学校为了准确掌握学生的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动，防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写，我们将对您孩子的资料进行严格保密，敬请放心。

谢谢合作！

学生姓名： 班级 ： 班主任姓名：

家长姓名： 联系方式： 家庭住址 ：

1、是否有家族遗传病史： 否 是 简述：

2、是否有既往重大疾病史： 否 是 简述：

3、是否有既往外伤史： 否 是 简述：

4、是否有既往手术史： 否 是 简述：

5、是否有过敏史： 否 是 简述：

6、体质情况： 良好 较弱 简述：

7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程 ： 能 不能

8、能否参加竞技类剧烈体育活动：（如运动会、体育各项赛事）能 不能

9、给予体育老师或对体育课程的意见：

（备注：请在选项是与否，能与不能，良好与较弱中打√，每个选项只能选一个，如是存在有关情况，请详述）

以上信息均为学生实际情况，已如实填写！

家长签字：

填写日期：

学生家庭情况调查表

学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------

姓 名 性 别 出生年月 民 族

学生本人基本情况 身份证号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 --------（区号）------------

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入------------（元）。学生本学年已获资助情况--------------------------

家庭遭受自然灾害情况：--------------------家庭遭受突发意外事件：-------------------

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：--------------------------------

家庭成员失业情况：---------------------家庭欠债情况：-------------------------------

其他情况：--------------------------------------------------------------------------

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

-------年-------月-------日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 ------- （区号）－---------

新疆大学学生工作处文件

新大学字〔2008〕13号

关于完善我校家庭经济困难学生信息库的通知

各学院：

为公平、公正、合理的分配我校资助资源，切实将各项资助政策和措施真正落实到每位家庭经济困难学生身上，现需完善我校家庭经济困难学生信息库建设，以保证数据库中学生信息的真实有效。现将具体事宜通知如下：

1.各学院要高度重视此项工作，务必在学校放暑假前将相关事宜通知到每位家庭经济困难学生，并做好对学生的诚信教育工作，要求学生实事求是反映家庭经济状况。同时，各学院要认真了解发生在四川汶川大地震中家庭遭受重大损失并导致家庭经济困难学生情况，数据报送时，应包含此类学生。此外，各学院还要掌握原信息库中家庭经济情况好转，不再贫困的学生情况，要及时更新信息库。

2.家庭经济困难学生是指学生本人以及家庭所能筹集到的资金，难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用的学生。已毕业学生不在统计范围内。

3.所有在校学生需认真填写《高等学校学生及家庭情况调查表》和家校联系调查问卷（附件1）。其中，家庭经济困难的学生需到家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章，以证明家庭经济状况，未加盖公章无效；家庭经济不困难的学生需加盖父母工作单位公章，父母无工作单位的加盖家庭所在地乡镇或街道办事处公章。

— 2 — 4.各学院要对家庭经济困难学生信息进行汇总，填写《新疆大学××学院家庭经济困难学生基本情况汇总表》（附件2）填写时应严格按照填表说明（附件3）填写。

5.各学院报送数据应真实准确，如发现弄虚作假现象，一经核实，取消该生已获得的资助资格、收回资助资金同时记入诚信档案。情节严重的，依据有关规定进行严肃处理。

6.请各学院于2008年9月20日前将《新疆大学××学院家庭经济困难学生基本情况汇总表》电子版（Excel表格）通过办公自动化发送至学生处王荣信箱。同时，将家庭经济困难学生填写的《高等学校学生及家庭情况调查表》，《报送家庭经济困难学生数据库说明》（附件4）由主管领导签字，并加盖学院公章后以纸质版形式送学生资助管理中心；非家庭经济困难学生填写的《高等学校学生及家庭情况调查表》和新疆大学家校调查问卷送学生处学生思想教育科李厚建处。