工伤职工配置(更换)辅助器具申请表

工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
一、申请人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 联系地址：
二、工伤认定情况
1. 工伤事故发生时间：
2. 工伤事故发生地点：
3. 工伤认定部门：
4. 工伤认定书编号：
三、辅助器具配置情况
1. 辅助器具名称：
2. 辅助器具型号：
3. 初次配置日期：
4. 配置机构：
5. 配置医师：
四、当前辅助器具状态
1. 使用年限：
2. 当前状态描述：
3. 是否需要维修或更换：
五、更换理由及证明
1. 更换理由：请详细说明辅助器具损坏、功能失效或其他需要更换的理由。

2. 相关证明材料：请提供相关照片、维修记录或其他证明材料。

六、医疗机构建议
1. 医疗机构名称：
2. 建议更换辅助器具的原因及必要性：
3. 建议更换的辅助器具型号及使用年限：
4. 其他注意事项和建议：
七、审核意见
1. 审核人姓名：
2. 审核日期：
3. 审核意见描述：请详细说明是否同意更换辅助器具，并给出理由。

4. 是否需要进一步调查或核实：
5. 其他注意事项和建议：
八、审批意见
1. 审批人姓名：
2. 审批日期：
3. 审批意见描述：请给出最终审批意见，同意或不同意更换辅助器具。

若同意，请给出具体指示；若不同意，请给出理由。

4. 其他注意事项和建议：
九、后续跟踪记录
1. 跟踪日期：
2. 跟踪情况描述：请记录后续的跟踪情况，如辅助器具的维修、更换等。

苏州市工伤职工配置辅助器具申请表
说明：1．本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；
2．本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；
3．本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；
4．填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；
5．工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。

工伤医疗、康复和辅助器具配置申请办理业务流程（一）工伤医疗业务流程1、职工发生工伤，所在用人单位应积极救治。

需要住院治疗的，要及时向当地社会保险经办机构报告。

事故伤害造成死亡或一次性伤害三人以上的，应当在24小时内报告社会保险经办机构。

职工治疗工伤，应当在本统筹地区内的工伤保险定点医疗机构就医，病情危急时可先到就近的医疗机构抢救，但三日内须到参保地社会保险经办机构备案，待病情稳定后及时转入统筹地区内的工伤保险定点医疗机构治疗。

2、疑难杂症或因技术所限需转到统筹地区以外的医疗机构治疗的，用人单位应填报《烟台市工伤职工异地转诊审批表》（附表1），由三级以上工伤保险定点医疗机构或专科医疗机构提出意见，经参保地社会保险经办机构和市社会保险经办机构两级审批，方可转外治疗。

3、职工长期在异地工作和工伤职工退休后回原籍居住或随亲属迁往异地居住的，应填写《烟台市工伤职工异地工作（安置）就医管理登记表》（附表2），报社会保险经办机构审批备案。

发生工伤或旧伤复发，可在居住地选择一家公立医院就医。

其中，异地工作的，需提供异地机构的营业执照（或成立批文）及复印件；回原籍居住的，需提供户籍证明及复印件；随亲属居住的，需提供暂住证明及复印件。

4、工伤职工旧伤复发，应由市劳动能力鉴定委员会确认，并出具劳动能力鉴定结论。

需要治疗的，由就诊的工伤保险定点医疗机构提出诊断意见，填写《烟台市工伤职工旧伤复发就医审批表》（附表3），经参保地社会保险经办机构核准后，到指定的工伤保险定点医疗机构就医。

（二）工伤康复业务流程工伤职工申请工伤康复的，用人单位或工伤职工应填写《烟台市工伤康复申请表》（附表4），经用人单位同意盖章和参保地社会保险经办机构初审，报市社会保险经办机构复核。

由市社会保险经办机构医疗专家组提出审核意见，市劳动能力鉴定委员会确认是否具有康复价值，并确定为康复对象。

康复对象应到工伤康复定点医疗机构进行康复治疗。

（三）工伤辅助器具配置业务流程工伤职工申请安装、更换辅助器具的，执行《山东省工伤保险辅助器具配置目录和费用限额标准》（鲁人社发[2013]37号）。

工伤保险待遇申领表1.其他证件类型是指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照。

2.供养关系：配偶，子女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。

温馨提示：受理时间为每月除7日TO口以外的工作日（每月7日-10口社保系统结算期，暂停办理工伤待遇业务）；申报医疗费用报销请携带以下材料：1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）；2.就诊发票（含收费明细）；3.发票对应的每日就诊病历；4.发票对应的每日各类医学检查报告单（如拍片报告单等）；5.住院治疗的提供出院记录（小结）和"住院费用明细”清单；6.涉及第三人责任的，还需提供；（D属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（2）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；（3）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。

*其中3-6项需提供原件和复印件。

申领一次性伤残补助金请携带以下材料：《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）申领一次性工伤医疗补助金请携带以下材料：1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）2.解除或终止劳动关系证明申领1-4级人员定期待遇请携带以下材料：《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）申领一次性工亡补助金及丧葬补助金请携带以下材料:《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）申领供养亲属抚恤金请携带以下材料：1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）；2.己审批的《南京市因工死亡职工供养亲属待遇审批表》；申领辅助器具配置（更换）费用请携带以下材料；1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）；2.己审批的《南京市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》；3.辅助器具配置票据。

山西省工伤职工配置辅助器具管理办法（试行）第一条为加强工伤职工配置辅助器具的管理，根据《工伤保险条例》和《山西省实施〈工伤保险条例〉试行办第二条本省行政区域内工伤职工的伤残部位需要安装或更换辅助器具（以下简称配置辅助器具）的，应遵守本第三条劳动保障行政部门，根据工伤职工配置辅助器具的项目和需求量，选择、确定辅助器具配置机构。

经审查第四条工伤职工配置辅助器具的项目和标准，应当与本省经济社会发展水平相适应，由省劳动保障行政部门根据工伤保险基金的承受能力制定、调整并向社会公布。

（《山西省工伤职工配置辅助器具项目费用限额表》附表1第五条工伤职工伤情相对稳定后，根据自身伤残状况，提出配置辅助器具申请，由用人单位填写《山西省工伤职工配置辅助器具申请表（一）》（附表2），持协议医疗机构的诊断证明和有关病历资料，向劳动能力鉴定委员会提出申省属国有重点煤矿企业工伤职工需配置辅助器具的，由用人单位按前款的规定向省劳动能力鉴定委员会提出申请。

第六条用人单位应当按照劳动能力鉴定委员会出具的《山西省工伤职工配置辅助器具鉴定确认表（三）》（附表4）确认的配置辅助器具项目，到签订服务协议的辅助器具配置辅助器具期间发生的交通费及食宿费由用人单位第七条协议辅助器具配置机构应根据劳动能力鉴定委员会确认的配置项目，在规定标准内配置。

用人单位参加工伤保障统筹的，其费用由社会保险经办机构直接结算，结算时间和结算办法按服务协议执行；用人单位未参加工伤保第八条工伤职工要求超标准配置辅助器具，超出限额第九条工伤职工配置的辅助器具超过使用年限需要更换的，本人提出书面申请，由用人单位按本规定第六条办第十条由第三方责任造成职工因工伤残，已由事故责任方为工伤职工配置辅助器具或者给付费用的，工伤保险基金不再支付配置费用；符合更换条件并经劳动能力委员会确第十一条协议辅助器具配置机构和工伤职工骗取辅助器具配置费用的，由劳动保障行政部门责令改正，并追回辅助器具配置费用。