器官功能不全与衰竭

大面积烧伤：
大手术：50% 严重休克：出血性、低血容量性，80%
出血坏死性胰腺炎
复合因素
二、分型
• 发病形式与分类
1. 单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。
迅速
创伤、休克
MSOF
2. 双相迟发型（继发性）：
并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。
创伤、休克
缓解期
SIRS CARS
MSOF
– 多在休克复苏后发生
– 病情由轻到重的全过程 – 发病前器官功能健全 – 治愈后功能可完全恢复
• MODS： multiple organ dysfunction syndrome －多器官功能不全综合症
– MOF： multiple organ failure－多器官衰竭
– MOSF: multiple organ system failure－多器 官系统衰竭
多器官功能不全综合症
(Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)
讲授内容
• 概述 • 发病形式与分类 • 发病机制 • 系统器官衰竭与机能代谢变化 • 防治原则
一、概念
严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过 程中，同时或相继出现2个以上器官或系统损 害以至衰竭，称为多器官功能不全综合症 （MODS）。
腹腔感染：30%～50%，死亡率80% 大肠杆菌、绿浓杆菌
肺部感染：老年人，原发灶50%在肺部 败血症： 非菌血症性临床败血症：某些MODS病人找不到感染灶或血
细菌培养阴性，有些MODS出现在感染病原菌消灭以后
2、非感染性因素
严重创伤：多发伤、多部位伤、多器官伤等
有或无感染均可发生，损伤、坏死组织→炎症→全身炎症 反应综合症（SIRS）

2. 肾功能不全对其它脏器的影响 肾功能不全→血内含氮代谢产物↑→种种 精神神经症状。 肾功能不全→水和电解质平衡紊乱→高 血钾症→心肌功能障碍。 肾功能不全→体内尿素氮和水份↑→尿 ↑ 毒症性肺炎或肺水肿，导致呼吸功能不 全。
3. 肝脏功能不全对其它脏器的影响 肝功能不全→枯否氏细胞的清除能力 ↓→各种本应在肝脏内清除或灭活的物 质，通过肝脏而进入其它脏器组织→其 它脏器细胞的损害。
多器官功能衰竭 (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS
雅安职业技术学院外科 彭育荣
【概述】 概述】
MODS是目前重危病人死亡的主要原因 是目前重危病人死亡的主要原因 严重外伤、 严重外伤、感染或大手术后容易发生 MODS 急症手术后发病率约为7％， ％，而一般择期 急症手术后发病率约为 ％，而一般择期 手术只有1.2％。 手术只有 ％。 严重感染病例中，其发病率高达34％ 严重感染病例中，其发病率高达 ％
革兰氏阴性菌还与组织起相互作用， 革兰氏阴性菌还与组织起相互作用，产 生某些激肽→作用于远隔脏器 作用于远隔脏器→引起毛 生某些激肽 作用于远隔脏器 引起毛 细血管扩张、血管通透性增加→动静脉 细血管扩张、血管通透性增加 动静脉 分流和氧利用降低。 分流和氧利用降低。
（四）各脏器间的相互影响
1. 肺功能不全对其它脏器的影响 肺功能不全→血氧张力↓→脏器组织缺 ↓ 氧，发生厌氧代谢和ATP缺乏→细胞膜 ATP 电位差↓→钠、氢离子进入细胞内，钾 ↓ 离子外溢→细胞水肿。 急性肺衰→肺动脉压和肺血管阻力↑→ ↑ 右心后负荷↑→右心衰竭→中心静脉压 ↑ ↑→左心压力↓ →心输出量↓ ↓ ↓
3.血气分析对监测危重病人的肺功能非常 血气分析对监测危重病人的肺功能非常 必要 (1) 不管急性肺衰的病因和病理生理变化 如何，临床医师的注意力必须集中于保 持动脉血的充份氧合，使PaO2保持于正 常水平12kPa（90mmHg）

（二）主要病理变化和ARDS 肺部急性炎症导致呼吸膜损伤。 肺泡微萎缩、透明膜形成、肺泡内 毛细血管DIC、肺水肿
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肺脏
（三）临床表现 进行性呼吸困难、低氧血症、 紫绀、肺水肿和肺顺应性降低。
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二、肾的功能变化
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肺易受累的原因
❖是循环血液的重要滤器 ❖是呼吸与代谢的重要器官
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肺脏
（一）肺功能障碍机制 1、肺是全身静脉血液的滤器 2、肺富含巨噬细胞，在促炎介质的作 用下释放细胞因子（TNF，IL-1） 引起级联放大。
肠淋巴管 肠系膜淋巴结
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细菌移位(bacterial translocation)：
肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液
循环抵达远隔器官的过程。
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肠源性感染(intestinal infection)：
无明显的感染病灶，但血培养中可 见到肠道细菌，该情况称为‾。
炎反应。
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炎症反应学说
MODS是SIRS和CARS免疫失衡的严重后果。 三阶段：1、局限性炎症反应阶段
2、有限全身炎症反应阶段 3、SIRS和CARS失衡阶段
大量炎性介质释放——SIRS 内源性抗炎介质释放过多——CARS
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Functional Changes of Organs and Systems
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第三阶段，严重全身反应开始，此时炎性 介质及细胞因子的有害作用超过保护作用， 当循环中充满炎性介质及细胞因子时，微 血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官 造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆转， 终将导MODS及至死亡。
（五）各种炎性介质与SIRS
很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞 在炎症反应中起着重要作用，因此，对多种炎 性介质、细胞因子、白细胞及内皮细胞黏附分 子的深入研究具有重要意义。SIRS或全身性感 染(sepsis)患者的血循环中可发现许多细胞因子 及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是 TNF及IL-1，以后陆续发现了许多细胞因子， 中性白细胞脱颗粒产物，血小板及其表面形成 的凝血因子，补体片段，血小板激活因子及花 生四烯酸衍生物，还有许多新的趋化因子 (Chemokines)及细胞因子正在被发现或等待发 现。
细胞因子的作用特点：①高效性，即1012～10-10mol就可发挥作用；②多效性，即 一种因子可有多种效能；③网络性，即一 种免疫细胞能受多种因子调节，不同因子 间具有协同或制约作用，构成复杂的因子 免疫调节网络；④一过性，即产生短暂， 具有自分泌和旁分泌特性；⑤上调作用， 即细胞因子多数表现上调作用，可促进细 胞生长和活性增强，结果导致加强免疫功 能和炎症反应。
机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或
损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成 瀑布样炎症反应，从而引起机体组织器官 继发损伤及多器官功能衰竭。“两次打击” 学说的提出，加深了我们对危重病发病机 制的认识，开拓了思路，激起了研究认识 危重病，改进治疗，改善预后的新希望。
二、全身性炎症反应综合征（SIRS）
质血浓度升高与促炎性介质浓度升高一样有害，
预示着MODS及死亡的危险。
四、SIRS、CARS与MODS

表 ４ ５３例 ＭＯＦＥ 中 心 衰 序 贯 分 布
２ 结 果 ２．１ 一般 情 况 病 例 组 ５３例 ， 男 ５０例 ， 女 ３例 ，年 龄 范 围 ６０—９１岁 ， 平 均 ７５岁 ， 对 照 组 共 １５９例 ， 男 １４２例 ， 女 １７ 例 ， 年 龄 范 围 ６８－８７岁 ， 平 均 ７１岁 。两 组 在 年 龄 上 无 统 计 学 差 异 （ｘ ＝１９．８， ｄ＝２０， ｐ＞０．０５）。
注 ：｝与 心 功 能 ＩＩ 级 组 比 较 ｐ＜０．０５： 料 与 心 功 能 ＩＩＩ 级 及 心 功 能 ＩＩ组 比 较 ｐ＜０．０５。
表 ２显示 ，心功 能 ＩＩＩ级 诱发 ＭＯＦＥ发 生率 明显高 于 ＩＩ 级 者 ， 而 心 功 能 ＩＶ级 又 远 远 高 于 ＩＩＩ级 ， 可 见 心 功 能 越 差 ， 触 发 ＭＯＦＥ 的 机 会 越 多 ， 与 文 献 报 道 一 致 。。 ２．２．３ ５３例 ＭＯＦＥ中 心 衰 序 贯 分 布 情 况 见 表 ４。
表 １ ５３例 患 者 衰 竭 器 官 的 发 生 率
２．２ 结 果 ２．２．１ 本 研 究 得 出 ＭＯＦＥ 发 生 率 依 次 为 心 、 肺 、 脑 、 肾 、 胃 肠 、肝 、血 液 、胰 腺 ，平 均 每 例 发 生 衰 竭 器 官 为 ４．３个 ，２２７ 个 ／５３ 例 ＜见 表 １＞。 在 首 发 器 官 衰 竭 所 占 比 例 中心 功 能 不 全 居 第 三 位 ， 首 发 衰 竭 器 官 例 次 ８例 ， 占 患 者 总 数 １５．１％ （见 表 ２）。 部 分 病 人 有 ２个 甚 至 ３个 器 官 同 时 衰 竭 ， 其 病 死 率 ５６．６％ （３０／５３）。 肺 和 心 两 个 器 官 衰 竭 发 生 率 最 高 和 最 早 ， 大 多 数 可 救 治 ，并 发 脑 、 肾 衰 竭 者 病 死 率 高 。 因 此 在 早 期 即 应 防 治 和 监 测 。

中性粒细胞和血管内皮细胞在 MODS中的作用
endothelium
MODS发病过程中的重要器官

肠道：由于应激、禁食、消耗等原因， 肠道的血－粘膜屏障破坏，肠道的细菌 和毒素进入血循环（肠道菌群移位）， 加重炎症反应，形成恶性循环，因此肠 道被称为炎症反应的马达，是绝大部分 患者后期感染的渊薮。
MODS发病过程中的重要细胞

多形核中性粒细胞（PMN）：炎症反应 的效应细胞，释放多种蛋白酶、氧自由 基，破坏血管内皮细胞和基质。 血管内皮细胞：激活后与PMN的黏附性 和凝血活性增高，并产生炎症细胞因子 和扩血管物质，放大炎症反应；被破坏 后引起毛细血管渗漏。

中性粒细胞的激活、趋化、粘附和游走
败 针对单一炎症介质单克隆抗体治疗失败 生长激素和胸腺肽治疗无效 短时血液滤过有一定疗效
急性呼吸窘迫综合征
与之有关的病名有十数个之多，如休克
肺、创伤性湿肺、战伤肺 1967年由Ashbaugh描述11个病人共同的 临床症状，首先使用“ 急性呼吸窘迫综 合征”一词 为与婴儿呼吸窘迫综合征区别，一度使 用“ 成人呼吸窘迫综合征” 现仍命名为：急性呼吸窘迫综合征
治疗（5）
抗感染
增加机体抵抗力 抗生素的选择：开放性损伤选择抗G＋球
菌；肠道损伤、手术后或长期禁食选择 抗G－杆菌 病程较长预防真菌感染 病毒感染：主要为单纯疱疹病毒、带状 疱疹病毒
治疗（6）
免疫调理
是目前最有前途的对因治疗方法 大剂量皮质激素被证明失败
针对促炎细胞因子的多克隆血清治疗失
后期严重感染
肠道菌群移位 代偿性抗炎反应综合征
门静脉系统
肝功能损害 体循环－全身感染 广谱抗生素应用 真菌感染
MODS的诊断

3、全身性自身破坏性炎症学说 临床研究表明， 感染与MOF密切相关。但少数患者在他们的病程 中，始终找不到感染的病灶或败血症的证据。因 此，Coris 认为，严重组织损伤、腹腔内感染通 过补体系统激活各种炎症介质释放导致全身性自 身破坏性炎症可能是MOF的主要发病机制。
4、败血症时一氧化氮作用 败血症时刺激 宿主巨噬细胞分泌一系列细胞因子包括 TNF、IL-1、IL-6、a-干扰素（IFN）等。 虽然这些细胞因子旁分泌效应可作用于 局部，增强宿主防御能力，但它全身播 散则导致败血症反应，引起宿主死亡。 一氧化氮由人体各种细胞合成，包括内 皮细胞、巨噬细胞、脑神经元细胞、肝 细胞等。内毒素（脂多糖）和炎症性细 胞因子可作为刺激物引起一氧化氮合成 增加，一氧化氮可直接引起低血压和败 血症休克。
多脏器功能衰竭（multiple organ failure,MOF）是1970年由Tilney 等提出 的一个新的临床概念和综合征。指人体各器官功能正常或相对正常情况下，由于 严重感染、休克、创伤、急性药物、毒物中毒等致病因素导致两个或两个以上器 官功能同时或相继发生衰竭。老年人机体储备功能下降，一旦应激发生器官衰竭， 死亡率可达到60%~70%。MOF所致的死亡率及致残率极高，治疗费用昂贵。因 此，深入研究MOF的病因、发病机制、探索更有效的防治措施，以改善患者的预 后和生活质量、减少医疗费用，系临床危重病和急救医学的一项重要课题。为有 利于尽早识别与防治第一器官衰竭以外其他顺官功能的变化，Bone 等提出了多 脏器功能不全或障碍（multiple organ dysfunction,MOD）或多脏器功能不全综 合征（MODS）的概念，指在急性危重病情况下，多个脏器功能发生改变，不能 维持其自身功能，从而影响全身内环境稳定。器官功能障碍可以是相对的，它将 随着时间的延伸而改变，可以加重，也可以逆转。由慢性疾病引起的各器官功能 衰竭一般不称为多脏器功能衰竭。

项目 心 肺 肾
外周循环
器官功能衰竭前期
器官功能衰竭期
新发心律失常，心肌酶正常；劳 力型气促，无明显心衰体征；肺 毛压增高
心搏量减少，肺毛压增高，有明 确的心率衰竭症状和体征
PO245-49mmHg,so2<0.9,PH7.457.50;200mmHg<氧合指数 ≤300mmHg,不需要机械通气。
Pco2≥50mmHg,SO2<0.8,PH<7.30, 氧合指数≤200mmHg,需要机械通 气
• MODSE的预后：病死率随增龄和器官衰竭数
正相关，且病死率高。
发病机制
• 全身炎症反应综合征 • 微循环障碍 • 再灌注损伤 • 肠源性毒性物质损伤
MODS的定义及其特点
• MODS:机体在遭受严重创伤、感染、休克、大手术等急性
损伤24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上系统或器 官功能障碍或衰竭，以至于不能维持内环境稳定的综合征。
MODSE的肺启动机制
• 直接启动方式（最常见）：由肺直接损伤
引起，肺感染（最常见）、肺创伤、误吸、 吸入有害气体。
• 间接启动方式：肺外感染、创伤、休克、
急性胰腺炎、脑血管病。
MODSE的启动机制的提出
• 临床：肺衰竭首发频率最高，肺感染
是主要诱因，ARDS最终死于MODS， 非呼吸衰竭。
• 动物模型：肺衰竭发生最早，频率最
期。
MODSE病因
MODSE的危险因素：高龄、慢性器官功能不全、 慢性支气管炎并肺部感染、营养状况不良、 免疫功能低下、不合理用药的不良反应、 冬季发病高峰期。 MODSE的器官顺序：肺 心 脑 肾 胃肠 肝
MODS 与 多器官功能衰竭（MOF）
• MOF:完全衰竭，点的概念，强调终末状态，

2
采取半卧位，保持呼吸 道通畅，定时翻身拍背 ，促进痰液的咳出。加 强营养，给予鼻饲或胃 肠外营养。密切监测生 命体征及病情变化。严 格记录出入液量，防肺 水肿
3
固定好气管插管或套管， 呼吸道湿化，及时吸痰， 保持呼吸道通畅，吸痰 时严格执行无菌技术操 作，吸痰前后应给予高 浓度吸氧1~2min，吸痰 时间一般不超过15秒
MODS
护理 评估 诊断
评价
MODS
目标
措施
一、护理评估
健康史
身体状况 监测和处理
评估病人的健康 情况及耐受力
（一）健康史
SIRS
MODS
MOF
全身炎症反应综合征
多器官功能障碍
多器官功能衰竭
全身炎症反应综合征
1 2 3
感染引起的败血症，全身感染等
组织损伤及坏死
各种原因引起的休克
4
医源性因素
MODS的诊断标准
救死扶伤的人道主义精神
要求护士除了具有 多专科医疗护理基 础知识外，还要求 熟练掌握各种监护 仪器的使用、临床 监护参数的分析及 临床意义
详细记录，对患者 的病情变化作出瞬 间判断，根据病情 制定相应的护理方 案，备齐各种急救 药品和物品。
（二）病情观察
生命体征观察
病情观察
尿量及尿比重 意识状态 皮肤黏膜 创伤的观察
二、护理诊断
低效性呼吸状态 排尿异常 体液过多
组织灌注障碍
焦虑
体液紊乱 感染
严重影响到病人的身心状况
三、护理目标
改善呼吸 改善循环
维持重要脏器功能
焦虑 改善
纠正代谢紊乱
纠正营养缺乏
防治并发症
四、护理措施
加强基础护理 不同脏器 功能衰竭 护理 病情观察 各种导管 护理