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多发伤的急诊急救Document serial number 【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建造、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为 40 岁以下青壮年死亡的首位原因。
因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。
多发伤的定义为同一伤因致人体同时或者相继遭受两个以上解剖部位或者脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。
1994 年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的 2 个或者 2 个以上解剖部位(根据 AIS-90 版所指的 9 个部位)的损伤，严重程度根据其 ISS 分值而定， ISS 大于 16 分为严重多发伤。
多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。
多处伤：同一部位或者同一脏器的多处损伤。
如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。
复合伤(combinedinjuries)：两种以上杀伤因素同时或者相继作用于人体所造成的损伤。
如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。
联合伤： (unitedinjuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤(膈肌破裂)，眶颅联合伤。
数分钟50% 脑脊髓损伤、心脏、大血管破裂来不及救治6~8 小时30% 脑血肿、血气胸、肝脾破裂及时抢救可免于死亡——黄金 1小时数天至数周20 感染、器官功能衰竭创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。
多发伤救治的 ABCDE 法则是什么“一问、二看、三感觉”三个步骤又是什么虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。
由于病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。
多发伤的抢救流程
多发伤处理的四项原则
一、第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤
（1）解除窒息，疏通气道
（2）制止大出血
（3）解除心包填塞
（4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸
（5）解除过高的颅内压
二、危重者优先，伤情涉及几个领域的紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理，开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。
三、改变诊疗模式：由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗，伤后60分钟的处理时决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”。
故要集中精力抢救。
做特殊检查的必备条件；危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化。
检查很有必要性又具有可行性。
四、遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循此原则。
严重多发伤的抢救治疗李风志,窦立龙,靳银昌,张兴镇[摘要] 目的 结合病例讨论严重多发伤的抢救及治疗。方法 回顾性分析ISS16～50分的严重多发伤48例。均多部位骨折,达3～20处,次为脑、胸、腹部严重损伤。结果 经积极抢救无一例出现器官功能不全,全部抢救成功。结论 正确判断伤情,了解受伤经过有助于诊断。正确处理各部位的损伤关系,纠正休克去除病因的同时开始预防感染,大剂量糖皮质激素的应用,及时的补充电解质及碱性药物,可早期预防并发症的发生。休克与脑损伤并存时就先纠正休克并以胶体液为主,休克一旦纠正,即处理脑损伤。休克合并肺损伤应尽量避免超量补液,以防引起肺水肿导致ARDS的可能。[关键词] 严重多发伤;休克;脑挫裂伤;抢救;多发骨折 [中图分类号] R826１69 [文献标识码] B [文章编号] 1726-7587(2008)04-0339-03
严重多发伤常常危及生命,治疗中往往会出现多器官功能不全,其死亡率可达100%[1]。我院近10年来抢救ISS16～50分的严重多发伤48例,无一例出现器官功能不全,全部抢救成功。现报告如下。1 临床资料1１1 一般资料 男24例,女24例,年龄18～50岁,平均33岁。致伤原因:车祸伤42例,其中骑摩托与汽车相撞12例,骑自行车与汽车相撞24例,轿车撞树6例;挤压伤6例。受伤至入院时间:1h内18例,5h24例,10h6例。入院手术时间0.5～2h42例,2～10h6例。住院时间5～92天,平均62天。1１2 患者入院时情况 46例患者入院时均重度休克,最低血压0,最高血压30/10mmHg。估计内外失血量最少在2000ml,最多者达4500ml。受伤部位最少者5处,最多达13处。48例患者都有多部位骨折,最少3处,最多20处骨折,其中颅骨骨折6例,肋骨骨折24例168处,并发血气胸12例,肩胛骨粉碎骨折12例,锁骨骨折6例,肱骨骨折18例24处,尺桡骨骨折12例25处,腰椎骨折18例28处,4例并截瘫,骨盆骨折18例48处,股骨骨折12例18处,开放性骨折24例30处,粉碎性骨折48例78处。脑挫裂伤24例,昏迷时间最短1h,最长5天。有腹腔内脏破裂的24例,12例并脑挫裂伤,脾破裂12例,肝破裂6例,空肠断裂6例,肠系膜广泛撕裂伤12例。有肺、肝、肾、胃肠、膀胱挫伤24例,其中6例肺挫伤后肺不张。广泛软组织挫伤36例。入院时呈昏迷状态24例。1１3 治疗方法及结果 48例患者入院后均立即输作者单位:253009山东德州,中国水电十三局医院新鲜血1000～3000ml,平衡液2000～4000ml,同时给予大剂量广谱抗生素、止血剂、地塞米松、碱性药物及20%甘露醇静滴,给低潮度大流量吸氧,辅助呼吸等。脑损伤严重纠正休克以胶体液为主。有肺挫伤的患者开始就注意避免超量补液。血气胸的12例立即行胸腔闭式引流。同时进行手术准备,立即清体表伤口,减少出血量,妥善固定四肢长骨骨折。24例昏迷患者行腹腔穿刺,均抽出不凝血,血压回升至75/50mmHg后立即行剖腹探查。结果6例脾破裂行脾切除。6例脾破裂切除后探见空肠断裂,广泛肠系膜、结肠系膜撕裂,行一期空肠端端吻合,肠系膜、结肠系膜修补。6例肝破裂1～2处分别为长5～7cm,深2.5～3cm,予以修补。6例广泛肠系膜撕裂,巨大腹膜后血肿,右肾、肝、胃、肠、膀胱挫伤,行肠系膜修补术。24例腹腔内吸出积血1500～4200ml,术中输血1000～4000ml,24例开放骨折患者给予止血措施抗休克血压平稳后行清创骨折内固定,其中6例合并脾破裂。以上42例患者急症手术后休克得到控制,予以密切观察,住监护室,每日查血常规、血生化、肝功、肾功,及时调整治疗方案。腹部手术患者及胃肠挫伤者给予胃肠减压,静脉营养,术后1～5天开始进食,2～7天病情开始稳定,闭合骨折行内固定术。1例脑挫裂伤并L2骨折,右股骨上段粉碎骨折,内外踝骨折,广泛软组织挫裂伤患者,抗休克治疗2天后血压平稳,行骨折切开复位内固定术。6例肺挫裂伤合并右肺不张患者系痰液黏稠无法咳出,阻塞右肺气管所致,经多方治疗5天后以支气管镜吸出黏稠痰70ml而缓解。本组患者无一例发生感染和出现多器官功能不全及其他严重并发症。2 讨论2１1 正确判断严重多发伤伤情 从本组病例可以
・933・中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinicalMedicine 2008年第6卷 第4期看出,严重多发伤最常见的原因是交通事故伤,其损伤机制复杂,因此了解车型、车速、撞击部位、车内人员位置、有无保护措施等尤为重要。本组12例骑摩托与汽车相撞者均无头盔,且车速都很快,所以损伤严重,除有重度脑挫伤外,均有胸、腹部严重损伤和多发骨折。6例轿车撞树车速100km/h,其中一例5人均重伤,该例患者因睡觉毫无准备,碰撞挤压最重,导致重度脑挫裂伤,右头面部广泛挫裂伤,肠系膜、结肠系膜广泛撕裂伤,肝、肾、胃肠、膀胱广泛挫伤并血肿,右腹膜后巨大血肿,左肩胛骨粉碎骨折,左锁骨骨折,左尺骨骨折,骨盆双耻骨、坐骨支骨折,左髂骨骨折等10余处严重损伤。了解这些情况后,18例患者在处理上保证了及时准确,挽救了生命。多发伤最常见的损伤部位为四肢骨折及颅脑伤,其次为胸部及腹部。骨折的诊断一般不难,且很少导致死亡。但颅脑及胸腹部的损伤有时不易很快被发现,其症状体征易互相掩盖[2]。如颅脑损伤有颅内高压时,失血性休克的脉率和血压等指标会受影响,在颅内高压时使用脱水剂,每小时的尿量及血细胞比容可出现正常的假象。因此,处理这类患者,在积极抗休克、抗感染、治疗的同时,全面查体尤为重要,检查患者神志,头部有无伤痕,瞳孔大小,对光反射如何,可以了解患者有无颅脑损伤。仔细认真的胸部检查可以早期发现有无肋骨骨折、血气胸,本组12例经检查气管移位,胸前叩鼓音、后背叩实音(患者平卧)呼吸音消失,立即床旁拍片证实为血气胸而得以及时处理。对昏迷患者除常规腹部检查外,应反复腹穿,以确定有无内脏破裂发生,本组24例均是在患者神志不清的情况下腹穿抽出不凝血而确定诊断的。2１2 注重各部位损伤在处理上的关系 肢体骨关节损伤早期一般不会威胁生命,可以妥善固定后紧急处理致命伤,但开放骨折应在手术处理其他致命伤同时,如伤员一般情况许可同时手术治疗,以减少进一步损伤。闭合骨折也应在伤员其他部位伤经手术处理后,如生命体征稳定条件允许早期手术复位固定,以防止脂肪栓塞和ARDS的发生,便于术后护理减少并发症。本组42例急症手术的患者在术后2～7天病情稳定后即行骨折内固定术,无一例发生并发症。对于伴有颅脑损伤的多发伤患者,在处理上既要重视颅脑损伤的积极处理,又不要延误胸腹部伤的探查机会。经初步检查认为颅脑损伤暂不致命时,应立即手术治疗胸腹部损伤,一旦出血停止,休克得到纠正,马上行头部CT检查,进一步处理颅脑损伤。本组12例脑挫裂伤患者均在剖腹探查切除破碎脾及修补撕裂的肠系膜后行CT检查确诊的。但如果患者有脑疝可能时,则应在抗休克治疗的同时做头部CT,手术则同时进行,以防加剧脑水肿和脑缺氧出现脑疝。多发伤中胸腹多发伤也不少见,胸部伤送到医院的多为肋骨骨折及血气胸。合并心脏及大血管损伤的,由于我国急救网络的不健全,院前急救不及时,送到医院的时间偏长,往往死于现场或途中。因此除无血气胸的肋骨骨折外,在建立快速静脉通道输血输液抗休克的同时即可行胸腔闭式引流,以便观察出血量并保证麻醉及其他部位手术的进行。本组1例左肩胛骨粉碎骨折,左4～6肋骨骨折,左侧血气胸,肝破裂,失血性休克,脑挫裂伤,即在纠正休克同时进行左胸腔闭式引流后剖腹探查的,在术后3天行左肩胛骨切开复位内固定。2１3 预防并发症的发生 严重多发伤创伤严重,伴以出血,休克发生率极高,本组48例均伴重度休克,因此积极抢救休克是首要措施。伴随休克的纠正,原发病的去除,相继而来的严重并发症是感染、电解质紊乱、代谢性酸中毒、脂肪栓塞综合征、ARDS等,而这些并发症又是造成多器官功能不全而使抢救不成功的关键。早期大剂量应用广谱抗生素,是防止感染必不可少的,应在抗休克治疗的同时应用抗生素,防止感染发生。本组48例均在一入院即给予大剂量广谱抗生素,无一例发生感染。抗休克早期我们即给予大剂量地塞米松,因为糖皮质激素能抑制脂质过氧化反应,减少自由基的生成,改善组织代谢,纠正局部酸中毒,稳定细胞膜离子通道,促进Ca2+外流[3]。防止由于骨折引起的严重并发症脂
肪栓塞综合征[4]。入院早期给予碱性药物,是防止代谢性酸中毒的重要手段。同时手术后监测血生化改变。及时补充电解质,是预防电解质紊乱必不可少的。对于颅脑损伤有颅内压增高及脑水肿的患者,应以先纠正休克为主,因为这时脑与其他脏器一样处于低灌注状态,待失血制止,血流动力稳定时再用脱水剂。而颅脑损伤严重颅内压力高时尽量用胶体液纠正休克。对伴有肺挫伤的患者大量输入液体有引起肺水肿导致ARDS的可能,我们尽量避免超
・043・中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinicalMedicine 2008年第6卷 第4期量补液,尽可能利用监测手段,一旦休克纠正立即严格控制补液量,并给予适量利尿剂。[参考文献]1 王爱民,蒋祖言,彭学良,等.多发骨折内出血后MODS抢救成功.中华创伤杂志,1995,11:307.2 陈维庭.严重多发伤诊治中的几个问题.中华创伤杂志,1995,11:297.
3 段天保,朱庆仑.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志,1995,11:177.4 张佰勋,滕青山,马承宣,等.地塞米松对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究.中华创伤杂志,1995,11:205.
(收稿日期:2008-03-31) (编辑:陆 华)
・影像与临床・64层容积CT尿路造影对输尿管梗阻性病变的诊断价值徐桂荣[摘要] 目的 探讨64层容积CT对输尿管梗阻性病变的临床诊断价值。方法 50例输尿管梗阻性病变患者,均行64层容积CT尿路造影(VCTU)检查。对所获容积数据进行三维重组处理,输尿管重组方法有:最大密度投影、多平面重组、容积再现和曲面重组。结果 50例病变中,输尿管结石28例,输尿管癌8例,输尿管并膀胱癌2例,肾输尿管结核5例,双肾及输尿管畸形2例,腔静脉后输尿管1例,先天性巨输尿管畸形1例,输尿管炎性狭窄3例。所有病例均经手术或临床资料证实。VCTU能清楚显示其位置、大小、形态及输尿管梗阻扩张情况。结论 VCTU重组图像清晰,对泌尿系肿瘤、结石或其他尿路梗阻性疾病有着独特的临床应用价值。[关键词] 体层摄影术,X线计算机;输尿管梗阻;诊断 [中图分类号] R445１1 [文献标识码] B [文章编号] 1726-7587(2008)04-0341-03
