日本医学介绍２００７年第２８卷第６期 ◆ ・ ◆ ◆’’ ◆…’ ：心力 ．Ⅲ．◆ ・１◆， ・ｌ¨・ ．堑 ． 曼 三 一．
本专辑接续上期继续介绍日本心力衰竭的最新研究进展。本专辑选译自《医学 南 》第 ２１８卷第１４期“心不全ＵＰＤＡＴＥ”专集，由大连医科大学附属第一医院柯若仪教授审校。
慢性心力衰竭的温热疗法
新里拓郎等 ［摘要］ 心力衰竭（心衰）是由各种原因引起的心功能低下、心排血量不能满足未梢组 织需氧的一种状态，是所有心脏疾病终末期的表现。近年来发病机制进一步阐明，慢性心衰 是由交感神经系统、肾素．血管紧张素一醛固酮系统等显著亢进及血管舒张功能低下所致，逐 渐被认为是与神经体液性因子和血管机能有复杂关联的综合征。作为健康人，温水浴、桑拿 浴可以用来放松身心、解除疲劳，但对心衰患者来说是禁忌或不适合。作者１０年前开展温热 疗法，是在６０ｏＣ下进行远红外线・巨低温干式桑拿浴且出浴后要安静、保温，使血管内皮功能 改善，纠正神经体液性因子、交感神经系统等异常亢进导致的心脏恶性循环，改善心衰症状。 该疗法能够广泛安全适用于轻度一重度心衰患者，是能提高包括医疗费效比在内的有效的心 衰治疗手段。 ［关键词］ 慢性心力衰竭；温热疗法；血管内皮功能 一、温热疗法的意义 目前为止，认为运动对心衰患者是不适宜 的，同样沐浴也不适于心衰患者，尤其是重度心 衰者被列为禁忌。但是，禁止沐浴使心衰患者 失去了解除疲劳的机会，患者的精神痛苦很大。 作者等注意到温热疗法有毛细血管的扩张作 用，提倡对于慢性心衰患者进行非药物性血管 扩张疗法的温热疗法，确立了用温水浴、桑拿浴 的温热疗法。这期间，对许多心衰患者实施了 温热疗法，从各种角度验证的结果显示，温热疗 法不但能改善心衰患者的血流动力学，而且由 于改善了神经体液性因子、植物神经功能及血 管功能，临床症状也得到显著改善。温热疗法 对于运动疗法困难的重度心衰患者、高龄者、肢 体障碍者、重度下肢浮肿患者，也不失为一种可 行的治疗手段，因此它的适用范围很广。 二、温热疗法的方法 温热疗法是用远红外线恒低温干式桑拿进 行ｌ５分钟的６０￣Ｃ的桑拿浴，出浴后实施３Ｏ分 钟的安静保温。远红外线热透过性好，能通过 表皮到达皮下组织发挥温热效果，与其他蒸汽 桑拿使体表温度过高不同，患者不会受到由于 过热而引起的痛觉刺激，能达到让深部体温上 升的效果。其次，桑拿浴与温水浴不同，因为不 影响静水压，心脏负荷轻。用前述的方法施行 温热疗法时，患者的深部体温约上升１ ｏＣ，体温 上升大约要维持３Ｏ分钟，这期间，心率及血压 几乎没有变化，氧耗量变化仅有１．３ＭＥＴｓ，对于 重度心衰患者也有可能实施。另外，还要在桑 拿浴前后测量体重，饮用与出汗等量的水以预 防脱水。 三、温热疗法的效果 １．血流动力学和临床症状 温热疗法的急性效果，首先是末梢血管扩 张致使后负荷减轻伴心排血量增加。一次温热 疗法使肺动脉楔压、右心房压、周围血管阻力、 肺动脉血管阻力减少，心脏前后负荷减轻，使心 指数和每搏输出量系数增加。 其次，对这些心衰患者进行１次／日，共４
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案
2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学
目录
一、 慢性心力衰竭疾病概述 ................................................................................................................ 1
二、 心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 ................................................................ 3
三、 射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 .................................................................................... 5
四、 射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 .................................................................................... 7
五、 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 ...................................... 9
六、 心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 ...................................................................................... 11
七、 心力衰竭常见合并症的临床管理 .............................................................................................. 14
八、 慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 .............................................................................. 16
ＣＨｆ ￡Ｓ￡Ｃ（）ＭＭｌ』 ｆ丁ｙ ００Ｃ丁０搿８ 慢性心力衰竭治疗新进展 孙颖 １１５００９辽宁营口市经济技术开发区第二 人民医院内科 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３ ０２．００６ 关键词慢性心力衰竭 治疗进展 慢性心力衰竭已成为２１世纪最重要 的心血管疾病，发病率高，危害性大，预后 不良，严重影响患者的生命健康和生活质 量。近年来，随着研究的深入，人们对慢 性心力衰竭的认识有了较大程度的提高， 在治疗方法上有了新的举措，本文结合工 作实际和有关文献报道，对慢性心力衰竭 治疗新进展情况阐述如下。 传统的抗心力衰竭药物 减轻心脏负荷的药物：①利尿剂：目 前临床常用的利尿剂治疗慢性心力衰竭 的药物有以呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯 （安体舒通）。②血管扩张剂：目前临床 常用的血管扩张剂治疗慢性心力衰竭的 药物有硝酸盐类、 受体阻滞剂酚妥拉 明、多巴胺、酚妥拉明等。③增加心脏输 出量：ｇｌ前临床常用的增加心脏输出量治 疗慢性心力衰竭的药物有洋地黄类、地高 辛、毛花甙丙、米力农（ｍｉｌｒｉｎｏｎｅ）、巴酚丁 胺等。④抗肾素一血管紧张素一醛固酮 系统的药物应用：常见的药物有西拉普利 （ｃｉｌａｚａｐｒｉｌ）、贝那普利（ｂｅｎａｚａｐｆｉｌ）、赖诺 普利（１ｉｓｉｎｏｐｒｉｌ）、雷米普利（ｒａｍｉｐｒｉｌ）、培 哚普利（ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌ）、福辛普利（ｆｏｓｉｎｏ— ｐｒｉｌ）、依那普利（ｅｎａｌａｐｒｉｌ）和卡托普利 （ｃａｐｔｏｐｒｉｌ）等。⑤阻滞剂的应用：如比索 洛尔（ｂｉｓｏｐｒｏｌｏ１）、托洛尔（ｍｅｔｏｐｒｏｌｏ１）。 心力衰竭新药的研究进展 钙增敏剂左西孟旦通过与心肌的肌 钙蛋白结合发挥正性肌力作用。开放血 管平滑肌的ＡＴＰ依赖的Ｋ 通道发挥扩 血管作用。 基因重组人脑钠肽：短期静脉用药可 迅速降低心脏前后负荷，改善血液动力学 和呼吸困难及全身情况，可能发生低血压 不良反应，减量后血压可恢复正常，用于 肾功能不全患者不引起肾功能恶化，安全 性和耐受性良好。 血管加压素受体拈抗剂托伐普坦：不 影响血压、心率和血清电解质以及不损害 肾功能。 肾素抑制剂阿利吉仑：阿利吉仑是第 一个口服肾素抑制剂。是１０年以来第一 个问世的新型降压药。２００７年９月公布 的ＡＬＯＦＴ试验提示Ａｌｉｓｋｉｒｅｎ治疗高血压 合并心衰患者，与安慰剂组比较，血浆 特发性肺纤维化治疗现状与进展 刘景彬 于雪梅 温敏 温峰 ０１４０３０内蒙古医学院第四附属医院。 １０００４９河北钢铁集团矿业有限公司龙烟 矿山分公司职工医院 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３ ０２．００７ 特发性肺纤维化（ＩＰＦ）是一种原因 不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱并 最终导致肺间质纤维化为特征的疾病，现 有的治疗手段并没有使患者的生存率有 所改善。因此对现有治疗方法进行回顾 与总结，积极探索新的治疗途径已成为 ＩＰＦ治疗亟待解决的问题。 治疗现状 目前ＩＰＦ的治疗仍以糖皮质激素和 ｌ２巾溅社区氍蛹２０１３年篱 ５卷蒋２期 免疫抑制剂药物为主。激素能够抑制炎 症及免疫过程，对肺泡炎为主要的病变的 ＩＰＦ患者可能有效，但在广泛间质纤维化 期则失去作用。进一步研究激素治疗 ＩＰＦ的机制，发现其可减少肺泡巨噬细胞 的数量并抑制其分泌白介素１Ｂ（ＩＬ一 １Ｂ）、肿瘤坏死因子仪（ＴＮＦ一０【）和转化 生长因子Ｂ（ＴＧＦ—Ｂ）等细胞因子，还可 下调大鼠肺成纤维细胞ＴＧＦ一１３１ｍＲＮＡ 的表达并抑制其活性 。但是，临床资 料显示仅少于３０％的患者激素治疗有 效 Ｊ，加之长期应用激素和（或）免疫抑 制剂存在的明显不良反应，所以对ＩＰＦ患 者是否用激素作为常规治疗尚存有争议。 有人主张应对所有患者进行激素或辅以 免疫抑制治疗，这样至少对一部分患者可 达到延缓肺纤维化进展的目的。而有些 学者则建议对ＩＰＦ患者，尤其是老年患 ＢＮＰ下降幅度显著。 他汀类药物：他汀类是否改善心衰患 者的死亡危险尚有争论，在心衰患者中的 治疗作用缺乏大规模前瞻性临床研究。 总之，尽管有心衰新药的问世，但是 临床试验结果表明这些药物只能产生短 期改善心衰症状和血液动力学的作用，不 能改善心衰患者预后。 参考文献 １ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管 病杂志剪辑委员会，Ｂ１一肾上腺能受体阻 滞剂在心血管疾病应用专家共识．中华心 血管病杂志，２００９，３７（３）：１９５—２０９． ２ Ｓｉｎｇｈ ＳＮ．Ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｏｎｇｅｓ・ ｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｖｅｎｔｆｉｅｕｌａｒ ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ．Ｎ Ｅｎｇｌ ＪＭｅｄ．１９９５．３３：７７—８２． ３ Ａｄａｍｓ ＫＦ Ｊｒ，Ｆｏｎａｒｏｗ ＧＣ，Ｅｍｅｒｍａｎ ＣＬ，ｅｔ ａ１．ＡＤＨＥＲＥ ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ａｄｖｉｓｏｒｙ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ａｎｄ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓＣｈａｒａｅｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｆｏｒ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｕ－ ｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ：ｒａｔｉｏｎａｌｅ，ｄｅｓｉｇｎ，ａｎｄ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ １Ｏ０Ｏ０ｏ ｅａｓｅｓ ｉｎ ｔｈｅ Ａｃｕｔｅ Ｄｅｅｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ（ＡＤＨＥＲＥ）［Ｊ］．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００５， １４９（２）：２０９． ４ Ｄｏｖａｌ ＨＣ．Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｌｏｗ—ｄｏｓｅ ａｍｉ。 ｄａｒｏｎｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｅｏｎｇｅｓ—ｔｉｖｅ ｈｅａｎ ｆａｉｌｕｒｅ． Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３２４：４９３—４９８． 者，不宜常规用激素治疗。 治疗进展 细胞因子拮抗剂多种细胞因子参与 肺纤维化的形成，主要有ＴＮＦ—ｄ、ＴＮＦ— 、血小板源生长因子（ＰＤＧＦ），胰岛素样 生长因子（ＩＧＦ一１）、ＩＬ一１和ＩＬ一８等， 这些细胞因子形成一个复杂而多变的网 络，促使肺纤维化的形成。我们在体外观 察到的细胞因子的功能并不完全等同于 它们在体内所发挥的生物学作用，不同的 靶细胞表型对细胞因子的反应也不尽相 同。因此，为指导用于临床的细胞因子拈 抗剂的研究与开发。 ＴＧＦ—Ｂ是迄今发现的细胞外基质 沉积最强的促进剂。除了刺激成纤维细 胞增殖及分泌胶原外，它还能抑制胶原的 降解，
心力衰竭治疗的新进展
北京安贞医院 刘小慧
慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。
一、心衰的分期和治疗原则
心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施
美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。
A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）
B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。
C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。
