慢性心力衰竭治疗新进展

慢性心力衰竭药物治疗研究新进展

慢性心力衰竭作为一种复杂的临床症候群，患者多预后差。而随着我国人口老龄化问题的加剧，慢性心力衰竭的发病率也呈逐年递增趋势，成为临床关注的热点。心力衰竭的基本发病机制是心室重塑，因此其治疗的关键是抑制神经内分泌系统的过度激活，以阻断心室重塑。目前常用的治疗药物有ACEI、醛固酮受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂等。

标签：慢性心力衰竭；药物；心室重塑

慢性心力衰竭（CHF）是由多种原因引发的心肌结构与功能改变，导致心脏泵血能力下降而引发的一组临床综合征，是各类器质性心脏病的终末阶段，也是引发各类心血管疾病患者住院及死亡的重要原因。目前无论是国内还是国际，CHF的发病率都呈上升趋势，主要与人口老龄化及各类危险因素的增加有关。近年来，随着对本病病理生理机制的研究以及临床研究的深入，心衰药物的治疗策略也有一定的转变及进展，治疗模式已经转变为阻断神经内分泌系统过度激活，阻断及延缓心室重塑，保护受损的心肌细胞。本文现就近年来国内外对CHF的药物治疗进展作如下综述。

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

心力衰竭产生时可激活人体肾素-血管紧张素-醛固酮内分泌系统（RAAS），造成血浆血管紧张素II（AngII）浓度上升，血管收缩，导致心肌缺血及再灌注损伤与心肌重构。ACEI治疗CHF的机制就是抑制RAAS及缓激肽降解，进而减低心脏负荷，抑制平滑肌增生及肥厚。此外，ACEI还可对神经内分泌起到调节作用，对不同程度的心衰及合并冠心病患者均有显著疗效。AHA/ACC治疗指南中将其列为CHF的首选治疗药物[1]。

目前常用的ACEI有依那普利、卡托普利、培哚普利、雷米普利等。使用时初始剂量宜小，后视情况适当增加。张永志[2]的研究中，在吸氧、强心、扩张血管、利尿等对症治疗基础上联合使用卡托普利治疗心力衰竭，100例患者中仅1例治疗无效，疗效显著优于对照组。

2.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

中国城乡企业卫生２０１５年６月第３期（总第１６７期）　

慢性心力衰竭的治疗进展　

林毅　武清区人民医院内科，天津３０１７００　・综述・　

摘要：慢性心力衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＣＨＦ）是一种极为复杂的临床综合征，是各种心脏病发展的最终阶段。目前已　经证实神经内分泌过度激活所致的心肌重构是心力衰竭发生发展的病理基础，而神经内分泌抑制剂治疗可延缓或逆　转心肌重构。目前心力衰竭发病率呈现上升趋势，这与人口的老龄化和各种心脏病的患病率逐年增加密切相关。近年　来，随着心衰治疗水平的不断提高，新型治疗心衰药物及治疗方法不断问世，尤其是心脏再同步化治疗的出现，使心力　衰竭患者的预后得到进一步的改善。因此，心力衰竭的治疗仍然是以药物治疗为基础，其地位仍然无可替代。现将慢性　心力衰竭治疗的最新进展做一综述。　关键词：慢性心衰；药物和非药物治疗；新进展　中图分类号：Ｒ５４１．６＋１　文献标识码：Ａ　文章编号：１００３—５０５２（２０１５）０３—０３１—０３　ＤＯＩ：１０．１６２８６／ｊ．１００３—５０５２．２０１５．０３．０１２　

Ｔｈｅ　ｒｅｃｅｎｔ　ａｄｖａｎｃｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　

ＬＩＮＹｉ　Ｗｕ　ｑｉｎｇ　ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎＪｉｎ　３０１７００，Ｃｈｉｎａ　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｓ　ａ　ｋｉｎｄ　ｏｆ　ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，Ｉｔ’Ｓ　ｔｈｅ　ｆｉｎａｌ　ｓｔａｇｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｋｉｎｄｓ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｎｏｗ　ｗｅ　ｈａｖｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　

ｅｘｃｅｓｓｉｖｅ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　Ｏｃｃｕｒｓ，Ａｎｄ　ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｃａｎ　ｒｅｖｅｒｓｅ　ｏｒ　ｓｌｏｗ　ｄｏｗｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ．Ｔｈｅ　

心力衰竭治疗的新进展

北京安贞医院 刘小慧

慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。

一、心衰的分期和治疗原则

心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施

美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。

A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）

B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。

C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。

18中国处方药 第17卷 第4期·综述·

慢性心力衰竭是临床较为常见的心血管疾病之一，该病主要是指心搏出量不能维持患者机体所需的血液循环功能障碍综合征。慢性心力衰竭还是各类心脏疾病进展的最终阶段，患者一旦出现慢性心力衰竭的症状，其5年内的生存率显著低于某些恶性肿瘤。药物是临床治疗慢性心力衰竭的主要手段，本文主要综述慢性心力衰竭药物治疗的进展。1 血管紧张素转换酶抑制剂心力衰竭极易激活患者机体内中肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，使血浆中血管紧张素Ⅱ的浓度异常升高，最终引发再灌注损伤以及心肌的缺血和重构。因此，有效抑制机体内血管紧张素Ⅱ是当前临床治疗慢性心力衰竭最为关键的一个环节。而采用血管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性心力衰竭的机制主要有：①能够抑制血管紧张素Ⅱ的生成并抑制缓激肽的降解，进而减低心脏负荷，抑制平滑肌增生及肥厚；②此类药物还能够同时在机体组织中RAAS系统上发挥功效，进而降低机体血管和心脏组织中血管紧张素受体的表达，从而改善心肌的重构[1-2]；③新的指南推荐的抗心衰药物诺欣妥（ARNI）是由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦结合而成，可在阻断RAAS作用的同时，增加体内利钠肽水平而发挥有益作用，两者结合能发挥更好的抗心衰作用。2016年欧洲指南指出，对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（I类推荐，B类证据），诺欣妥现在已经逐渐代替ACEI/ARB，形成新的治疗心衰的金三角。醛固醇/醛固酮作为RAAS系统的组成成分，其能够增加患者机体肾小管钠离子与水的双重吸收程度，进而促进钾离子的分泌，最终引发水潴留，甚至还会参与到心肌的纤维化和重构，最终诱发心力衰竭或增加慢性心力衰竭的症状。短期内运用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂虽能够减少血液中醛固醇的水平，但持续作用较短，极易出现醛固醇的逃逸[3]。2 β受体阻滞剂对于无症状的心力衰竭、轻中度心力衰竭和慢性心力衰竭患者均可使用β受体阻滞剂进行治疗，且可终身服用；运用β受体阻滞剂治疗期间，能够进一步延长患者心室的舒张期，进而降低患者交感神经的兴奋性和心率，从而降低心肌的耗氧量，强慢性心力衰竭药物治疗研究进展赵培华（天津市静海区人民医院心内科，天津 301600）【摘要】慢性心力衰竭的发病率、致死率均较高，药物仍是临床治疗慢性心力衰竭的主要手段，且随着临床研究的深入，可选择的药物越来越多，其疗效也不尽相同。本文主要综述药物治疗慢性心力衰竭的机制，以期能够为临床提供可参考的依据。【关键词】慢性心力衰竭；药物治疗；研究进展