慢性心力衰竭药物治疗的新进展（全文）
慢性心力衰竭治疗在近20年来已发生重大转变，心衰的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮抑制剂是用于慢性心力衰竭治疗的"金三角"药物。近年来临床上已进行或即将开展一些心衰新型药物针对慢性心力衰竭的治疗研究。
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南明确提出射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心衰（heart failure with mid－range ejection fraction,
HFmrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection
fraction，HFpEF）的诊断标准。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，近期研究显示HFmrEF占心衰患者中的10％～20％，在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonists，ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。
心衰作为各种心脏病发展的严重阶段，已经成为本世纪影响人类健康的最重要的心血管疾病。流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，且5年存活率比常见的实体恶性肿瘤还要低。中国心力衰竭患者注册登记研究(China－HF)显示，中国心力衰竭患者的年龄低于欧美及日本等发达国家(平均年龄＞70岁)[2]。探索治疗心衰的新的路径和方法是目前医学界所面临的重大课题和挑战。
心力衰竭治疗的新进展
北京安贞医院 刘小慧
慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。
一、心衰的分期和治疗原则
心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施
美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。
A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）
B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。
C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。
慢性心力衰竭的诊断与治疗
心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。Framingham研究显示，在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。根据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因。而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战。如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。
1 慢性心衰的诊断
1.1临床表现:慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常,LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。
1.2 X线胸片,可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。
1.3 超声心动图可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.4心电图可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。
1.5心功能不全判定标准目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定6分钟步行距离，<150 m为重度，150～425 m为中度，426～550 m为轻度心功能不全。
慢性心力衰竭临床诊治研究进展
心力衰竭是多种因素导致的心肌结构、心肌功能变化而引起的心室充盈、射血障碍等综合征[1]。而心理衰竭是多种心血管疾病的最后发展阶段。有数据统计发现美国现有慢性心理衰竭患者500万以上，且每年新增55万病例。在我国，老龄化及各种危险因素的发展是慢性心力衰竭患者不断增多的重要因素，我国65岁以上的老年人群中慢性心力衰竭发生率达10%以上，且住院的慢性心理衰竭患者中65岁以上人群占80%以上[2]。心理衰竭不仅发病率逐渐增高，而且年存活率较低，以及成为我国公共卫生问题之一。
标签： 慢性心力衰竭；诊断；治疗；研究进展
慢性心力衰竭临床主要表现为呼吸困难、乏力和体潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿[3]。治疗心衰的目标不仅是改善症状、提高生活质量，而且针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率[4]。本文就慢性心力衰竭的临床诊治研究进展情况进行详细论述。
1. 慢性心力衰竭的病因及诱因
目前，临床已经明确心室肌重构是导致心力衰竭的主要病因，心室肌重构则是因某些细胞机制、复杂分子作用等而引起蛋白质和胚胎基因在表达、心肌细胞发生肥大或死亡，从而宏观表现为心肌结构、功能异常。有研究学者总结发现心肌炎、心肌病以及心肌梗死等心肌损伤性病变以及动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、心脏瓣膜关闭不完全、高血压等可增加心脏负荷的因素都是慢性心力衰竭的病因[5]。临床治疗不合理、过度体力透支、心率失常、情绪不稳、感染、血容量增加等是慢性心力衰竭的重要诱因。
2. 慢性心力衰竭的诊断进展
慢性心理衰竭诊断依据包括：① 有冠心病、高血压等基础心血管病的病史；② 有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状；③ 有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征；④ 有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据；⑤ 有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征。慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示：Ⅰ级为日常活动无心衰症状，Ⅱ级为日常活动出现心衰症状（乏力、呼吸困难），Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状，Ⅳ级为在休息时出现心衰症状[6]。美国ACC（心脏学会）及AHA（心脏病协会）出版的慢性心力衰竭诊疗指南中将心力衰竭分为4个发展阶段，并强调慢性心力衰竭的危险因素控制及早期干预治疗[7]。A期：高危期，但无器质性心脏病、心理衰竭症状，包括糖尿病、高血压、冠脉疾病、心肌疾病家族史、应用心脏毒性药物等类患者。临床治疗以戒烟酒、定期运动、控制血脂代谢恩乱、控制血糖血压等为主，必要时应用ACEI（血管紧张
