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压疮的评估与护理压疮，又称褥疮或者床疮，是指因体位固定、长期压迫或者磨擦导致皮肤和组织受损的一种常见并发症。
压疮的预防和护理工作至关重要，对于长期卧床或者椅位的患者尤其重要。
本文将从压疮的评估与护理两个方面展开讨论。
一、压疮的评估1.1 压疮的分级评估压疮根据损伤程度可分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
1.2 压疮的评估工具常用的评估工具包括Braden评分表、Norton评分表等，通过这些评估工具可以全面了解患者的压疮风险。
1.3 压疮的评估要点评估时应重点关注患者的皮肤完整性、压力分布、感觉状况、体位变换频率等因素，及时发现并干预患者的压疮风险。
二、压疮的护理2.1 体位转换定时进行体位转换，避免长期压迫同一部位。
2.2 皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，避免受到磨擦和潮湿的刺激。
2.3 营养支持合理膳食搭配，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合。
三、压疮的处理3.1 清创护理根据不同级别的压疮采取相应的清创护理措施，保持伤口清洁。
3.2 湿敷处理对于潮湿的压疮可采用湿敷疗法，促进伤口愈合。
3.3 床垫选择选择适合患者体质和压疮程度的床垫，减少对皮肤的压迫和磨擦。
四、压疮的预防4.1 定期评估定期对患者进行压疮风险评估，及时发现患者的压疮风险。
4.2 床上用品选择质地柔软、透气性好的床上用品，减少对皮肤的刺激。
4.3 家居环境保持室内空气流通，保持床铺清洁，避免患者长期处于潮湿环境。
五、压疮的教育5.1 患者及家属教育对于长期卧床或者椅位的患者及其家属进行压疮预防知识的教育，提高其自我护理意识。
5.2 医护人员培训医护人员应接受相关培训，提高对压疮的认识和处理水平。
5.3 定期复习定期复习压疮护理知识，不断提高护理水平，提升患者的生活质量。
综上所述，对于压疮的评估与护理工作，我们需要全面了解压疮的风险因素和处理方法，通过科学的评估和有效的护理措施，最大限度地减少患者的压疮发生率，提高其生活质量。
压疮的预防及护理压疮是指由于长期的压迫导致皮肤和组织缺血、缺氧而引起的损伤。
压疮在医疗机构和长期护理机构中非往往见，对患者的健康和生活质量造成严重影响。
因此，预防和护理压疮非常重要。
本文将详细介绍压疮的预防和护理的标准操作。
一、压疮的预防1. 评估患者的压疮风险：根据患者的病史、体重、活动能力、营养状况等因素，评估患者是否存在压疮风险。
常用的评估工具有Braden评分表和Norton评分表。
2. 保持皮肤清洁干燥：定期给患者进行皮肤清洁，特殊是在排泄后，要及时清洁和干燥患者的臀部和褥疮易发部位。
3. 保持患者的营养状态：合理调整患者的饮食，确保患者摄入足够的蛋白质、维生素和水分，提高皮肤的弹性和反抗力。
4. 避免长期的压迫：对于长期卧床的患者，要定期翻身，避免长期压迫同一部位。
可以使用特殊的床垫和护理垫，减少对皮肤的磨擦和压力。
5. 使用辅助器具：对于行动不便的患者，可以使用轮椅、助行器等辅助器具，减少对臀部和褥疮易发部位的压力。
二、压疮的护理1. 早期发现和评估：护理人员要及时观察患者的皮肤情况，一旦发现红肿、破溃等异常，要及时进行评估，并采取相应的护理措施。
2. 清洁伤口：对于已经形成的压疮，要定期进行伤口清洁。
可以使用生理盐水或者温开水轻轻清洗伤口，并用干净的纱布进行包扎。
3. 保持伤口湿润：对于干燥的压疮伤口，可以使用透明敷料或者湿润敷料，保持伤口的湿润环境，促进伤口愈合。
4. 减轻压力：对于压疮易发部位，可以使用特殊的减压垫或者护理垫，减轻对皮肤的压力和磨擦。
5. 营养支持：对于压疮患者，要加强营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和水分，促进伤口愈合。
6. 定期翻身：对于长期卧床的患者，要定期翻身，减少对同一部位的长期压迫。
7. 心理支持：压疮对患者的身体和心理都造成为了很大的伤害，护理人员要赋予患者积极的心理支持，匡助患者调整心态，增强治疗的信心。
总结：压疮的预防和护理是非常重要的，可以有效减少患者的痛苦和并发症的发生。
压疮评估、预防及护理
定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
有很多相关因素或影响因素与压疮有关。
（2007）
目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。
临床上应在患者入院、转入、手术后时立即进行评估；对入院后卧床一周或告病危者必须进行评估；当患者出现病情变化时随时进行评估。
Braden 评分表
分项评分
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有
呻吟、退缩或紧握）或者绝
大部份机体对疼痛的感觉
受限。
2非常受限
只对疼痛刺激有反应，
能通过呻吟或烦躁的
方式表达机体不适。
或
者机体一半以上的部
位对疼痛的或不适感
感觉障碍。
3 轻度受限
对其讲话有反应，但不是所
有时间都能用语言表达不
适感。
或者机体的一到两个
肢体对疼痛的或不适感感
觉障碍。
4 没有改变
对其讲话有反应，机体
没有对疼痛或不适的感
觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤
一直处于潮湿状态，每当移
动病人或给病人翻身时就
可发现病人皮肤是湿的。
2非常潮湿
皮肤经常但不总是处
于潮湿状态。
床单每天
至少换一次。
3偶尔潮湿
每天大概需要额外换一次
床单。
4很少潮湿
皮肤通常是干的，只需
按常规换床单即可。
活动能力
躯体活动的能力1 卧床不起
限制在床上。
2 局限于轮椅
行动能力严重受限或
没有行走能力。
3 偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的
情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或
椅子上度过。
4 经常步行
每天至少2次室外行走，
白天醒着的时候至少每
2小时行走一次。
移动能力
改变/控制躯体位置的能力1 完全受限
没有帮助的情况下不能完
成轻微的躯体或四肢的位
置变动。
2 严重受限
偶尔能轻微地移动躯
体或四肢，但不能独立
完成经常的或显著的
躯体位置变动。
3 轻度受限
能经常独立地改变躯体或
四肢的位置，但变动幅度不
大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅
度体位改变。
营养
平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少
能摄入所给食物量的1/3。
每天能摄入2份或以下的
蛋白量（肉或者乳制品），
很少摄入液体，没有摄入流
质饮食。
或者禁食和/或清
流摄入或静脉输入大于5
天
2 可能营养摄入不足
很少吃完一餐饭，通常
只能摄入所给食物量
的1/2.每天蛋白摄入量
是3份肉或乳制品。
偶
尔能摄入规定食物量。
或者可摄入略低于理
想量的流质或者管饲。
3 营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。
每天4份蛋白量（肉或者乳
制品），偶尔拒绝肉类，如
果供给食物通常会吃掉。
或
者管饲或TPN能达到绝大
部分的营养所需。
4 营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食
物从来不拒绝食物，通
常吃4份或更多的肉和
乳制品，两餐间偶尔进
食。
不需其他补充食物。
摩擦和剪切力1 已成为问题
移动是需要中到大量的帮
助，不可能做到完全抬空而
不碰到床单，在床上或椅子
上时经常滑落。
需要大力帮
助下重新摆体位。
痉挛、挛
缩或躁动不安通常导致摩
擦。
2 有潜在问题
躯体移动乏力，或者需
要一些帮助，在移动过
程中，皮肤在一定程度
上会碰到床单、椅子、
约束带或其他设施。
在
床上或椅子上可保持
相对好的位置，偶尔会
滑落下来。
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移
动，并且有足够的肌肉力量
在移动时完全抬空躯体。
在
床上和椅子上总是保持良
好的位置
Braden Scale：18~22 低危；14~17 中危；10~13分高危；≤9分极高；当Braden Scale ≤13分时需上报。
Ｂraden计分：≤13分需填疗效观察表上报护理部（难免压疮申报）、带入压疮及院内
发生压疮均需上报，压疮小组24内下临床进行难免压疮审核。
1、对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特
别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。
2、对高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给
予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。
难免压疮的预防措施：
1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。
2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。
3、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1
次。
病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。
正确使用便盆。
4、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫床、三角斜型翻身枕，海绵垫，
脚圈等。
半卧位时床头抬高不要超过30度，侧卧时呈30度侧卧。
5、指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动。
6、改善全身营养状况。
保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化
的饮食。
压疮面积测量方法：以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽；患者各部位压疮分期
特点，汇报实际测量的压疮面积。
压疮的分期：
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）：皮下软组织受到压力或剪切力
的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
Ⅰ期（Stage Ⅰ）：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。
Ⅱ期（Stage Ⅱ）：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创
面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
Ⅲ期（Stage Ⅲ）：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外
露有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
Ⅳ期（Stage Ⅳ）：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐
肉或焦痂，常常有潜行或隧道。
不明确分期Unstageable：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
压疮各期的处理：
①可疑的深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创，密切观察伤口变化。
②Ⅰ期压疮：选择大于病变面积２－３ｃｍ的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。
③Ⅱ期较大水疱（面积>0.5×0.5cm）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，碘伏棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm），生理盐水棉球去除碘伏后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，碘伏消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。
较小水疱（面积≤0.5×0.5cm）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积2—3cm），促进自行吸收。
若水疱破溃，碘伏消毒创面（面积大于创面2cm）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉碘伏残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面2—3cm）；压疮部位完全减压。
④Ⅲ期压疮的处理：碘伏消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴（渗液量少时）；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴（有感染时），充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压。
⑤Ⅳ期压疮的处理：同Ⅲ期压疮的处理
⑥不明确分期：伤口清创是基本的处理原则，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期
足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
压疮预防指导：
不得频繁、过度清洁皮肤；不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等油性剂。
