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某院血流感染病原菌分布及耐药性分析
血流感染是指病原菌进入血液循环系统引起的感染。
临床上，血流感染具有病情严重、死亡率高和治疗难度大等特点，因此对血流感染病原菌的分布和耐药性进行分析和监测非
常重要。
本院对2019年1月至2020年12月期间收集的血流感染标本进行了分析。
病原菌分离鉴定采用传统的细菌学方法和API系统。
耐药性测试采用纸片扩散法。
在所有血流感染标本中，细菌和真菌分别占68.6%和31.4%。
其中，革兰阴性菌是血流感染最常见的病原菌，占总病原菌数的59.2%，其次是革兰阳性菌，占总病原菌数的9.4%。
真菌主要是念珠菌属和曲霉菌属。
耐药性分析显示，革兰阴性菌的耐药性相对较高。
其中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆
菌对多种抗生素的耐药性非常严重，耐药率分别达到74.1%和87.5%。
革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素类和甲氧西林的耐药率分别为93.8%和62.5%。
念珠菌对氟康唑的敏感率最高，为98.2%，对甲氧苄啶的敏感率最低，仅为30.6%。
总体来看，革兰阴性菌是本院血流感染最常见的病原菌，同时存在较高的耐药率。
医
务人员应严格遵循抗生素使用规范，防止耐药菌株的传播和扩散。
在治疗血流感染时，应
根据病原菌的类型和耐药性情况，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果和病人安全性。
血流感染的分子诊断研究进展作者：金君孙仁华呼邦传来源：《中国现代医生》2020年第36期[摘要] 血流感染是指病原微生物进入血液循环并生长繁殖，产生毒素、代谢产物，导致全身炎症反应的感染性疾病，是当前全世界临床医生面临的重大挑战之一。
早期诊断并使用有效的抗感染方案能缩短抗生素使用时长、降低患者死亡率。
血培养及药物敏感试验是目前临床诊断血流感染的金标准，但其存在病原学检测结果时间长、阳性率低等缺点，不能满足血流感染危重患者快速及精准治疗的需求。
近年来随着分子检测技术的发展，涌现出DNA微阵列、质谱分析、数字PCR、二代高通量测序等分子诊断技术，较血培养能更快速地识别病原菌及耐药基因、提高检测的阳性率，指导临床医师早期进行目标抗生素干预，对改善血流感染患者临床预后具有潜在价值，并可降低病原菌耐药性。
[关键词] 血流感染;血培养;分子诊断技术;研究进展[中图分类号] R631 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）36-0182-06[Abstract] Bloodstream infection is an infectious disease in which pathogenic microorganisms enter the blood circulation， and grow and multiply， producing toxins and metabolites leading to systemic inflammation. It is one of the major challenges faced by clinicians all over the world. Early diagnosis and effective anti-infection regimens can shorten the duration of antibiotic use and reduce the mortality of patients. Blood culture and drug sensitivity test are the gold standards for clinical diagnosis of bloodstream infection， but they have disadvantages such as the time-consuming detection results of etiology and the low positive rate， which cannot meet the needs of rapid and precise treatment for critically ill patients with bloodstream infection. In recent years， with the development of molecular detection technology， DNA microarray， mass spectrometry， digital PCR， second-generation high-throughput sequencing and other molecular diagnostic technologies have emerged. Compared with blood culture， these techniques can quickly identify pathogenic bacteria and drug-resistant genes， improve the positive detection rate， guide clinicians to conduct targeted antibiotic intervention in the early stage， and have potential value in improving the clinical prognosis of patients with bloodstream infection， and in the long run， reduce the resistance of pathogenic bacteria. Therefore， this paper reviews the research progress of molecular diagnostic techniques for bloodstream infection.[Key words] Bloodstream infection; Blood culture; Molecular diagnostic technique; Research progress近年來，血流感染（Bloodstream infection，BSI）的发病率呈上升趋势，这与重症病房侵入性操作多、广谱抗生素使用不合理、多重耐药菌的增多及人口老龄化等因素相关。
血流感染论文重症监护论文导管相关性血流感染的研究进展[摘要] 随着留置导管在临床的广泛应用，导管相关性血流感染也随之增多，目前已成为重症监护病房（ICU）工作中不可避免的问题，这一导管相关并发症延长了患者的住院时间，增加了患者的病死率，加重了患者的医疗负担。
因此，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得非常重要。
本文就近年来导管相关性血流感染的流行病学、危险因素、归因死亡率、病原学、预防、治疗等方面的研究进展作一综述。
关键词：导管相关性血流感染流行病学危险因素归因死亡率病原学预防治疗Progress in study of Intravascular catheter-related bloodstream infection W ANG Xiao，FANG Qiang.（Intensive Care Unit，The First affiliated hospital ，College of medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310003，China）Abstract:With the clinical applications of indwelling catheter，there are more and more catheter-related bloodstream infections，which have become an inevitable problem in the intensive care unit （ICU）. The catheter--related complications will extend the hospitalization time，increase the mortality of patient and add the patient's medical burden. Therefore，it is very important to take effective measures to reduce theincidence of catheter-related infection. In this paper，the advances in the research of the epidemiology，risk factors，attributable mortality，aetiology，prophylaxis and treatment of catheter-related bloodstream infections are reviewed.Keywords: catheter-related bloodstream infections; epidemiology; risk factors; attributable mortality; aetiology; prophylaxis; treatment.几乎所有ICU患者均需要经静脉或动脉置入各种导管，如周围静脉导管；用于监测中心静脉压，输入高营养液和药物的中心静脉导管；用于监测心脏血流动力学的Swan-Ganz导管；以及用于持续监测动脉压力的桡动脉或股动脉导管等。
血流感染临床检验路径共识解读血流感染（Bloodstream infection, BSI）是指患者血液培养呈阳性并伴有全身感染症状，可能是继发于原发部位明确的感染源，也可能是未确定感染源的原发感染。
免疫功能正常的成年人在社区获得性BSI通常涉及对药物敏感的细菌，而与医院获得性相关的BSI通常是由多重耐药（MDR）菌株引起的，及时、准确诊断，以及早期合理的抗微生物治疗，有助于改善患者临床预后，尤其对于那些符合败血症或脓毒性休克标准的患者。
为了规范血流感染的临床检验实践，上海市微生物学会临床微生物学专业委员会、上海市医学会检验医学专科分会、上海市医学会危重病专科分会发布了《血流感染临床检验路径专家共识》，分别从风险分级的诊断流程、临床标本采集、检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面提出相关推荐意见（其中强推荐1条、弱推荐意见6条、弱不推荐1条、专家建议14条），为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供参考依据。
共识提示临床检验实践中应结合不同检测方法的特色，合理优化检验项目方案，包括重视血流感染精准的快速诊断检测需求，通过有针对性的检测方法尽快明确血流感染及原发病灶的病原体或者其他相关的感染依据，如特异性抗原、IgM型抗体、PCR或mNGS等方法，以及依据体外药敏试验或者耐药基因检测等结果，有效实现早期干预治疗、避免过度治疗或治疗不到位。
1、血流感染相关临床定义社区获得性血流感染（community-acquired bloodstream infection）是指患者由社区入院，48h内发生的血流感染，主要病因包括社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
医院获得性/重症监护病房获得性血流感染（hospital-acquired / intensive care unit-acquired bloodstream infection）是指患者入院或ICU 48h后检出的血流感染，或既往2周有住院史、再次入院或ICU 48h内检出的血流感染。
绝！一文总结血流感染一.摘要血流感染（BSI）指的是血培养阳性并且患者有全身感染征象。
血流感染可以继发于其他部位感染，也可以是原发性的。
对于免疫功能正常的患者来说，社区获得性的血流感染的病原菌往往敏感的，但医院获得性的血流感染的病原菌通常是多重耐药菌（MDR）。
早期、足量的抗生素是治疗血流感染的核心，尤其是对于伴有脓毒症或脓毒症休克的患者来说。
血流感染的治疗需要依据指南意见，并且需要建立在病原学化验基础上。
针对医院获得性血流感染，治疗上必须考虑以下情况：当地流行病学、可疑的感染灶、免疫状态、前期抗生素暴露情况、MDR定植情况。
目前临床上已经能够早期鉴别病原菌的种类、细菌的耐药机制，这些新技术在治疗上能起到一定的作用，但未来仍需要对这些技术的有效性做进一步的研究。
ICU患者会出现一些病理生理改变，因此他们的药代动力学不同于一般人。
这类患者在治疗过程中需要考虑药物剂量的调整，比如脓毒症或脓毒症休克的时候可以给予负荷剂量。
在面对MDR感染的时候，必须要考虑药物起始剂量和抗菌谱情况。
血流动力学稳定的时候，需要尽快的想方设法寻找并控制感染源（Source identifcation and control ）。
抗生素降阶梯治疗能够在不影响病死率的情况下降低抗生素挑选压力。
一般的抗生素疗程是5-8天，在一些危重病人身上可以延长抗生素使用时间，比如感染源控制较差的患者等。
二.介绍血流感染指的是患者血培养阳性而且有全身感染迹象。
血流感染可以继发性于其他部位的感染比如肺部感染、腹腔感染，也可以是原发性感染。
脓毒症或脓毒症休克患者中，有40%是由血流感染引起的。
ICU感染患者中，有20%是血流感染。
当这类患者的感染源控制延迟、抗生素给药不及时的时候，治疗效果通常很差。
本文力争阐述如何早期诊断血流感染，并进行有效的治疗。
下图示：血流感染的比例三.血流感染二十条缩写简介ESBLE：产ESBL的肠道菌群；CPE：产碳青霉烯酶的肠道菌群；MDR：多重耐药菌；XDR：泛耐药菌；TDM：治疗药物监测；AED:抗生素降阶梯1.社区获得性血流感染中，ESBLE比例越来越高。
2.院内获得性血流感染中，CPE和XDR鲍曼不动杆菌比例越来越高。
3.ICU的血流感染经常出现在那些危重病人身上，尤其是免疫抑制、重大手术、ECMO患者和其他有侵袭性操作的患者身上。
4.大部分ICU获得性的血流感染和导管感染、腹腔感染、VAP相关。
5.可以采用基因分型等技术来鉴别病原微生物，尤其是革兰氏染色阴性的病原体。
6.基因分型和耐药分型往往是准确的。
这些技术显然能够用来指导抗生素的给药时间和准确性。
7.危重病人血流感染的治疗，需要考虑一些因素：经验性治疗和目标性治疗、疑似感染部位和明确感染部位、可疑耐药和明确耐药、免疫状态、是否合并念珠菌血症。
8.经验性治疗需要建立在对可疑菌群的认知上，并且参照环境和个体因素，判断是否是MDR感染，而不是胡乱用药。
9.当需要使用新型药物的时候，必须要有明确指征，权衡利弊。
10.对于分布容积增大的患者来说，亲水性抗生素负荷剂量可以增加。
11.药物维持剂量需要参考患者的肾功能。
12.万古霉素和氨基糖苷类药物需要监测药物浓度。
如果有条件，可以监测β内酰胺类药物的浓度，但其效果需进一步的研究来明确。
13.对于脓毒症休克患者来说，如果是XDR感染，可以联合用药。
14.感染性休克患者及时去除感染灶非常关键，包括去除感染的导管。
15.如果是危及生命的外科手术部位感染，需要进行损伤部位管理，及时换药。
16.对抗生素联系反复评估，并可以采用降阶梯治疗，及时终止联合用药或转向针对性抗感染治疗。
17.在培养结果拿到之前，每天都需要评估抗生素的效果。
18.ICU患者血流感染的疗程需要综合评估，取决于病原菌的种类和来源。
一般来说，如果没有合并感染性休克，病人病情已稳定，就可以终止抗感染治疗，疗程一般是一周以内（≤7天）；如果感染源控制欠佳，需要延长治疗时间。
19.治疗失败概率较大的患者，抗生素疗程可以延长到14天。
骨和关节的感染、脓肿、感染源控制欠佳，抗感染治疗可以是4-8周。
20.不能因为抗感染效果欠佳就盲目延长抗感染的时间，而应当去寻找抗感染效果欠佳的具体原因，比如感染源控制较差、双重感染、细菌耐药、不是感染导致的发热或休克。
在治疗过程中需要反复送检病原学培养，来明确上述情况。
四、血流感染的流行病学血流感染会使严重的社区获得性感染性疾病变得更为复杂。
目前发现，超过70%的社区获得性血流感染的病原菌是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌。
当日，不同病人、不同感染部位，病原菌可能会有不同。
铜绿假单胞菌构成了社区获得性血流感染的5%左右，在那些有基础疾病的患者身上其比例尤为增高，比如免疫抑制患者、近期去过医院、近期有过尿道感染和肺炎。
但社区获得性血流感染中的铜绿假单胞菌通常对抗假单胞菌药物敏感，耐药情况较为少见。
2000年之后，MRSA所致的CA-BSI逐渐上升，但目前已经趋于稳定水平。
同时，ESBL-PE导致的CA-BSI也在越来越多。
目前发现，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所致的CA-BSI中，超过5%的菌属产生β内酰胺酶，在某些地区甚至超过20%，这一比例完全达到了HA-BSI的水平。
对于ICU患者来说，有25%在收入ICU的时候就有HA-BSI，另外75%的HA-BSI是在ICU中获得的。
统计下来，ICU获得性BSI的比例大概是5-7%，1000住院日中有6-7例。
ICU获得性BSI的危险因素有：收入的时候病情危重、ICU住院时间延长、免疫抑制、肝脏疾病、外科手术、侵袭性操作。
EUROBACT-1研究发现，ICU获得性的BSI中，21%是导管相关的，21%是肺部感染相关的，12%是腹腔感染相关，另外有24%是找不到原发灶的。
在ICU中，使用目前的集束化方法来进行中心静脉导管（CVC）插管和管理下，CVC相关的BSI的发生率是0.5-1.5%，发生率的中位数是0.5-2.5例/1000留置天数。
CVC相关的BSI的危险因素有：无菌操作差、颈内静脉或股静脉导管、留置时间。
动脉导管留置引起的BSI 发生率和CVC-BSI类似，大概是1例/1000留置天数。
最后，ECMO 患者血流感染风险大幅度提高，可以达到20例/1000ECMO天数。
对于机械通气时间长、ICU留置时间长的患者来说，血流感染的风险是VAP或其他部位感染，而不是导管。
下图示：血流感染和器官感染的相互作用对于ICU患者来说，血流感染的病原菌变化很大。
不同的ICU、不同的用药习惯、不同的病人类型都会影响病原菌的流行病学。
热带地区或所处环境较热的ICU更倾向于感染非发酵菌比如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。
但是其他病原菌的比例也在提高，比如ESBL-PE、产碳青霉烯酶的肠杆菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、MRSA和凝固酶阴性的甲氧西林耐药的葡萄球菌。
下图示：血流感染耐药比例（可高达50%）五、血流感染的早期诊断对于脓毒症患者来说，病原学培养仍然是微生物鉴别的金标准。
留取血培养的时候，皮肤区域必须要严格消毒，并且留取厌氧菌和需氧菌（每一瓶10-20ml）。
需要时刻铭记的是，抗生素使用后在进行血培养会大大降低培养的阳性率。
近来分子生物学技术不断发展，在细菌鉴别上已经成为细菌培养之外的一种替代方案。
这些技术可以迅速鉴别细菌情况（罗列一些如下图）。
对血液标本进行PCR处理，能够直接鉴别病原学和耐药情况。
然而这些技术并没有流行开来，因为他们的敏感性和特异性都不算太高，只是中规中矩。
而且操作过程也不是全自动化。
而且这些技术只能展示一部分耐药基因，并不能提供出所有药物的药敏情况，只能通过猜测获得抗生素耐药情况。
还有一些方法，比如磁共振基础的检测技术，能够提高敏感性，缩短监测时间，但仍需进一步的研究证实其有效性。
目前还有一些技术，对于培养阳性的标本进行分子生物学处理，能够大大增加诊断敏感性和特异性。
临床上需要注意的是，这些结果和病人实际情况需要密切结合，而不能单纯依赖化验结果来进行诊治。
下图示：血流感染的诊断技术二代测序技术也在越来越多的用在血流感染的诊治上。
获取临床标本的核酸序列，然后和临床基因组学对比，以来明确病原学的种类和耐药情况，这就是二代测序技术。
对血液标本中游离的DNA （cfDNA）进行对比和处理，这可以增加细菌诊断的阳性率。
有一项研究证实，这项技术的敏感性很高，可以达到93%，但是特异性不高，只有63%。
也就是说，这项技术能够鉴别出很多培养不出来的细菌，但并不一定是致病菌。
下图示：血流感染的快速诊断技术尽管分子生物学技术在不断发展，细菌培养仍然是鉴别细菌的基础。
可以结合目前最新的技术，对细菌培养技术进行改进，以便获得更好的结果。
六、抗生素选择血流感染使用哪种抗生素进行治疗取决于以下几个方面：1.治疗是经验性还是目标性；2.感染部位是否明确；3.病原菌是否会耐药（尤其是医疗机构内获得的BSI）；4.是否可能有真菌血症（比如白色念珠菌）。
5.宿主免疫状态（是否有免疫抑制，需要知道的是，免疫抑制患者更容易出现MDR感染和机会性真菌感染）。
一般来讲，初始的抗生素治疗都是经验性的，然后要迅速进行病原学筛查，随后进入降阶梯、针对性治疗中。
整个治疗过程中，需要不断优化抗感染策略。
为了尽快控制MDR感染，可以使用新研发出来、批准使用的抗生素，但也不能随意使用。
随意使用这些新的抗生素有可能会导致细菌对这些抗生素耐药。
现在研究证实，新研发出来的β内酰胺/酶抑制剂复合体能够选择性治疗某些革兰氏阴性菌，改善临床结局。
对于血流感染的抗生素选择，一定要参考以上论述，谨慎执行。
危重病人血流感染相关药物的特性抗生素抗MDR情况临床使用是否批准阿米卡星潜在的抗MDR-GNB（多重耐药的革兰阴性菌）特性25-30mg/kg，qd；AUC/MIC批准氨曲南抗β内酰胺酶活性的菌属单环β内酰胺，T＞MIC，1-2g，q8h批准头孢吡肟抗AmpC（头孢菌素酶，水解头孢西丁）头孢菌素类，T＞MIC，2g，Q8H或持续输注批准头孢他啶头孢菌素类，T＞MIC，6g，q24h，或持续输注批准头孢他啶阿维巴坦ESBL-PE（ESBL阳性的肠杆菌）CPE（产碳青霉烯酶的肠杆菌，A型和D型碳青霉烯酶）MDR-PA（多重耐药的绿脓杆菌）头孢菌素联合酶抑制剂，T＞MIC，2.5gq8h可用于腹腔感染、肺部感染等危重病人血流感染相关药物的特性替加环素MRSAVRE（万古霉素耐药的肠球菌）ESBL-PECRAB（碳青霉烯耐药的鲍曼不动）四环素类，AUC/MIC100-200mg负荷剂量，50-100mg，q12h复杂皮肤软组织感染血流感染的时候要联合用药万古霉素MRSA 糖肽类，AUC/MIC，15-30mg/kg负荷剂量，30-60mg/kg q12h，或持续输注批准多粘菌素ESBL-PECPE（产碳青霉烯酶的多粘菌素类，AUC/MIC，9MU负荷剂量，4.5MU q8-12h批准使用肠杆菌）MDR-PA CRAB达托霉素MRSAVRE AUC/MIC，8-10mg/kg qd 皮肤软组织感染右心心内膜炎危重病人血流感染相关药物的特性磷霉素ESBL-PECPE（所有类型的碳青霉烯酶）MDR-PAMRSAVRE PK/PD尚不明确4-6g，q8h，或持续输注批准血流感染治疗的时候需联合用药庆大霉素潜在的MDR-GNB活性氨基糖苷类，AUC/MIC，5-7mg/kg，q12h批准亚胺培南西司他丁ESBL-PE 碳青霉烯，T＞MIC，0.5-1g，q6h批准哌拉西林他唑巴坦钠潜在的抗ESBL-PE活性T＞MIC，4.5g，q6h 批准七、药物浓度监测目前为止，危重病人血药浓度监测应用尚不够广泛。
