经验体会 Jingyantihui 《中国医学创新》第10卷 第21期（总第267期）2013年7月①郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院 河南 郑州 450008通讯作者：刘善廷胸骨后甲状腺肿的诊断和手术入路选择刘善廷① 李鹏① 冯露① 杜伟① 赵铭①【摘要】 目的：探讨胸骨后甲状腺肿的诊断方法和手术方式。
方法：总结2000-2008年本院收治的97例胸骨后甲状腺肿患者，分析其临床表现、检查结果、手术方式、术后并发症和生存时间。
结果：胸骨后甲状腺肿的主要表现为颈部肿物、呼吸不畅或呼吸困难、声音嘶哑或发音变化。
65例肿瘤位于主动脉弓水平以上，32例肿瘤下界低于主动脉弓水平。
颈部入路手术81例，胸骨劈开手术16例。
术后并发症主要为喉返神经损伤和暂时性甲状旁腺功能低下。
结论：包括CT 和MRI 影像学检查是胸骨后甲状腺肿的有效检查手段。
颈部手术操作简便，并发症少，大部分胸骨后甲状腺肿能通过颈部手术完成，胸骨劈开手术视野好，位置低体积大或者恶性肿瘤应该考虑胸骨劈开手术。
【关键词】 胸骨后甲状腺肿； 甲状腺肿瘤； 诊断； 外科手术 Diagnosis and Surgical Therapy of Substernal Goiter /LIU Shan-ting，LI Peng，FENG Lu，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（21）：092-094 【Abstract】 Objective： To investigate the clinical characteristics diagnosis and surgical treatment of substemal goiter. Method： The clinical data of 97 csese with substernal goiters were retrospectively analyzed from 2000 to 2008 in our hospital. The clinical manifestations， examination results， operative method， complications and prognosis were analysised. Resut： The main symptoms of substernal goiter were cervical mass， poor breath or dyspnea， speech change or hoarseness. In 65 cases the tumors were located in the aortic arch level above， and 32 cases the tumor lower below the aortic arch level. The cervical approach was performed in 81 cases， sternum-splitting approach was performed in 16 cases. The major postoperative complication was recurrent laryngeal nerve injury and temporary hypoparathyroidism. Conclusion： Imaging examinations including the CT and MRI is the effective method for substernal goiter. The cervical approach is simple and safety， most substernal goiters can be removed by cervical approach. Sternum-splitting could get enough operation field and be fit for the large and lower tumor or the malignant tumor. 【Key words】 Substernal goiter； Thyroid neoplasms； Diagnosis； Surgery operative First-author ’s address：Henan Zhenzhou Univerity Affiliated Tumor Hospited of Cancer Hospitel ，Zhenzhou 450008，China. doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.21.046 胸骨后甲状腺肿是指病变的甲状腺组织大部分或全部位于胸廓入口以下，发病率低，临床症状不典型，早期发现和诊断均有一定困难。
胸骨后甲状腺肿多数体积较大，由于胸骨覆盖，胸廓入口狭窄，纵隔内有大血管和重要神经分布，手术操作有特殊要求。
本院2000-2008年共手术治疗97例胸骨后甲状腺肿患者，现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 97例中男28例，女69例，男女比例为1：2.5；年龄17~74岁，中位年龄43岁，病程3个月~28年。
同期行甲状腺疾病手术4609例，胸骨后甲状腺肿占2.1%。
1.2 临床症状及体征 表现为颈部肿物87例，呼吸不畅22例，呼吸困难13例，声音嘶哑或变化12例，8例无任何症状，为常规体检发现。
查体91例可触及颈部肿物，肿物直径5~14 cm 不等。
1.3 影像学检查 所有病例均行颈部彩超检查，观察肿物的回声性质，有无钙化，血供情况，形态及边界。
所有病例均行胸部正侧位X-ray 检查，观察气管受压移位情况和纵隔是否增宽。
行CT 检查及MRI 检查33例，仅行CT 检查54例，仅行MRI 检查10例，观察肿物的位置、大小、边界及与纵隔血管关系，气管受压情况。
行甲状腺核素显影43例，观察甲状腺肿的位置、功能和结节性质。
1.4 辅助检查 细胞学穿刺31例，肿物活动性差、质地硬及影像学检查有恶性肿瘤表现行时穿刺细胞学检查。
1.5 手术治疗 颈部领式切口，分开颈部带状肌充分游离甲状腺外科囊，良好暴露甲状腺组织，此时可探查甲状腺肿物大小及范围，如为双侧发病，一般先做体积较小一侧，游离结扎甲状腺上动脉，保留上甲状旁腺，探查喉返神经并加以保护，甲状腺下极暴露良好，可处理下极血管，解剖下甲状旁腺并保护，保留甲状腺后背膜，于气管侧面游离腺体达峡部，切除一侧肿物。
如果甲状腺下极不易暴露，可切断甲状腺峡部，提起同侧腺叶，逐步分离，多数胸骨后肿物可以从胸骨后牵拉至胸骨上，仔细游离结扎其血供，切除肿物。
需要切除另外一侧肿物者，按上述操作进行。
胸骨劈开手术，经上述处理仍不能将胸骨后肿瘤牵拉至颈部，或者肿瘤与周围粘连，可采用胸骨劈开，增加胸部正中皮肤纵切口，直接游离至胸骨，钝性游离胸骨深面组织，“L”型切开胸骨体，显露颈部上纵隔血管及肿瘤，明视下游离肿瘤，完整切除。
2 结果2.1 影像学表现 胸部X-ray 检查可见91例纵隔增宽，气管受压移位（图1），46例气管有受压或者移位。
全部病例均行颈部彩超检查，其中36例报告为胸骨后甲状腺肿（术后1例为结节性甲状腺肿灶性癌变）；19例报告倾向恶性，《中国医学创新》第10卷 第21期（总第267期）2013年7月 经验体会 Jingyantihui性质符合率为94.7%（18/19）；其余报告为结节性甲状腺肿29例（1例术后为甲状腺乳头状癌），单纯性甲状腺肿13例。
CT 及MRI（表1）见双侧发病9例，其中6例位于主动脉弓上，另3例中2例有1侧肿瘤下极位于主动脉弓上缘以下，1例双侧肿瘤下极低于主动脉弓上缘；88例单侧发病，59例肿瘤下界位于主动脉弓上缘，左侧33例，右侧26例，29例肿瘤下界低于主动脉弓上缘，左侧17例，右侧12例。
CT 见甲状腺组织有弱强化，形态呈结节状，钙化不均匀，可见粗大钙化斑（图2，3）。
43例甲状腺核素显影27例回报胸骨后甲状腺肿，余16例胸骨后显影不清。
图1 胸部正位片，可见气管受压移位图2 胸骨后甲状腺肿进入后纵隔，呈结节状，质地不均匀，有钙化，边界清图4 胸骨后甲状腺肿经颈部手术，可见血管来源于颈部，甲状旁腺和喉返神经保存完好图3 胸骨后甲状腺肿质地不均匀，形态不规则，边界清2.2 辅助检查 行细胞学穿刺31例，回报甲状腺肿11例，符合率90.9%（10/11），回报甲状腺恶性肿瘤20例，符合率90.0%（18/20）。
2.3 手术方式见表1。
表1 影像学表现和手术方式手术方式良性（例）恶性（例）手术时间（min）并发症（例）弓上弓下弓上弓下颈部手术4723101147±239胸骨劈开1672336±357合计4829173176±33162.4 病理类型 本组术后病理为结节性甲状腺肿48例，甲状腺肿合并甲状腺瘤9例及甲状腺腺瘤3例，结节性甲状腺肿合并桥本氏病12例，结节性甲状腺肿合并亚急性甲状腺炎5例。
恶性肿瘤20例，结节性甲状腺肿灶性癌变11例，结节性甲状腺肿合并乳头状癌5例，结节性甲状腺肿合并滤泡性癌2，甲状腺髓样癌1例，结节性甲状腺肿并灶性未分化癌1例。
2.5 并发症 声音嘶哑7例，其中2例为永久性喉返神经损伤，其余在3个月至半年后缓解；甲状旁腺功能低下6例，术后3周内缓解；乳糜漏2例，3周内愈合；气胸1例，闭式引流1周后拔管。
2.6 随访结果 良性肿瘤中随访中未见复发。
1例甲状腺未分化癌术后8个月死亡；1例甲状腺乳头状癌术后18个月死亡；1例2年后失访；1例髓样癌4年后出现纵隔淋巴结转移，胸骨劈开手术后控制；1例滤泡癌术后8年发现肺转移，给予同位素治疗后控制；其余患者随访未见转移和复发，随访至今。
3 讨论 正常甲状腺位于甲状软骨前下方气管两侧，由于各种原因，如结节性甲状腺肿等引起甲状腺体积增大，在重力作用、颈部和气管的运动以及胸腔内的负压影响下，可能会造成增大的甲状腺组织通过胸廓入口进入胸腔，即形成胸骨后甲状腺肿，由于甲状腺悬韧带和侧韧带的牵拉，少部分进入胸腔的甲状腺经后仰体位即可提升至胸骨上，所以临床上一般把甲状腺的50%体积以上进入胸腔诊断为胸骨后甲状腺肿[1-3]，文献报道胸骨后甲状腺肿占同期甲状腺手术的1~15%[3-4]，差距较大，可能和医院的专业设置及特点有关，本组为2.1%，发病率较低。
尽管胸骨后甲状腺肿位于胸腔，但绝大多数胸骨后肿瘤和颈部肿瘤相连，本组仅有2例肿瘤全部位于胸腔，此2例患者均有甲状腺手术史，术中也未见明确来源于胸腔的血供。
