牙及牙槽外科 第一节牙拔除术(exodontia )、##适应症、术前评估与禁忌症病人心肺肝肾和 CNS 功能正常，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。
等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。
功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
患者病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险。
如系急诊手术，则在评定等级后加E ，以资区别。
全身情况：第一级： 第二级 第三级第四级 第五级三、术前准备1、病人的准备2、手术医师的准备3、病人体位：上颌一一病人头部稍向后仰，使张口时上颌牙的合平面约与地平面成45 °角，病人的上颌与术者的肩部约在同一水平。
下颌一一应使病人大张口时下颌牙的合平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。
4、术区准备：牙周龈上洁治，术前口腔冲洗或含漱，消毒口周和面部皮肤等。
5、器械准备四、拔牙器械（略）（P.62）（选择）五、##拔牙步骤（一）分离牙龈：而放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈；避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。
方法：自牙的近中或远中，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽突顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。
先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。
（二）挺松患牙：对牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙钳。
（三）安放牙钳:合理地选择使用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插入已被完全分离的牙龈间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，保持钳喙与牙长轴平行一致，夹紧患牙，必须再次核对牙位。
（四）患牙脱位：1、摇动：主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。
摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向另一侧摇动。
2、扭转：主要用于圆锥形的单根牙（如上颌中切牙和尖牙）3、牵引：一般是使患牙脱位的最后步骤，适用于任何类型的牙。
牙及牙槽外科拔牙的禁忌证（考点）（1）心脏病：①6个月内发生过心肌梗死；②不稳定的或最近才开始的心绞痛；③心功能III-IV级，心衰；④未控制的心律不齐；⑤未控制的高血压。
预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的（2）高血压以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙1）血压＞180/100mmHg。
2）高血压患者有头痛、头晕症状的。
3）高血压患者血压在既往最高水平的。
4）高血压患者血压近期波动较大的。
3.血液病（1）贫血：以下情况可以拔牙1）血红蛋白在80g/L以上，血细胞容积在30%以上。
2）年老或动脉硬化的，血红蛋白应在100g/L以上（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙：中性粒细胞低于1×109/L （3）白血病1）慢性粒细胞白血病人经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。
2）急性白血病为拔牙禁忌证（4）出血性疾病1）原发性血小板减少性紫癜可拔除：血小板＞50×10 9/L100×109/L拔牙禁忌证或暂缓拔牙：原发性血小板减少性紫癜急性期2）血友病如必须拔牙，应补充凝血因子Ⅷ。
血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可行拔牙或小手术；提高到正常的60%时，可行较大手术（总结）造血系统疾病患者处理1.控制原发病。
2.创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢。
缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物。
3.手术后抗感染。
长期抗凝药物治疗者。
不主张停止抗凝药物的治疗，术中术后仔细止血措施4.糖尿病1）空腹血糖＜8.88mmol/L，可拔牙。
2）接受胰岛素治疗者，拔牙在早餐后1～2小时。
3）预防使用抗生素。
5.甲状腺功能亢进1）脉搏＜100次/分，基础代谢率+20%以下2）术前应消除患者紧张、焦虑情绪，麻药中勿加肾上腺素，术后加强抗感染。
6.肾病可拔除：慢性肾病于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dl）禁忌拔牙：肾衰或急性肾炎下列关于糖尿病患者拔牙的禁忌证中哪个描述是错误的A.拔牙时血糖应控制在8.88mmol/L以下B.接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2小时内进行C.应该注意预防术中感染D.未控制的严重的糖尿病，应暂缓拔牙E.对于术后能进食者，一般拔牙不影响糖尿病的原有治疗方案『正确答案』C『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下，易发生术后感染，术后创口愈合差，故应注意预防术后伤口感染7.肝炎1）急性肝炎期间不应拔牙；2）肝炎病员需拔牙时，术前应作凝血酶原时间检查。
