胃部分切除术

胃部分切除术胃部分切除术【名称】胃部分切除术（Partial Gastrectomy）【概述】根据切除胃范围的大小,胃部分切除术可分为胃大部切除术或称胃次全切除术（Subtotal Gastrectomy）、半胃切除术（Hemigastrectomy）及胃窦切除术（Antrectomy）。

根据胃切除的部位分为远端胃切除及近端胃切除术。

通常应用的胃大部切除术的范围是切除胃远端的70%~75%。

这个范围切除线的标志大约相当于胃小弯侧胃左动脉第2胃支与胃大弯胃网膜左动脉终末支近侧第2支处的连线。

半胃切除的标志约相当于胃小弯侧胃左动脉第2胃支与胃大弯侧胃网膜左右动脉相交接处的连线。

胃窦切除的界线可以胃角切迹上2cm至胃大弯侧的垂直线为标志或以迷走神经的前Latarjet神经终末支（即“鸦爪”支）的最近端一支与大弯侧垂直连线为胃窦胃体的分界标志（图1）。

图1 不同胃切除的手术范围1－胃大部分切除范围；2－半胃切除范围；3－胃窦切除范围胃部分切除（通常指胃远端部分切除）后胃肠道的重建方式有胃十二指肠吻合及胃空肠吻合两类。

（1）胃部分切除胃十二指肠吻合术（BillrothⅠ）：将胃的残端直接与十二指肠残端吻合。

这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。

手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式。

一般说,这种方式比较适合于治疗胃溃疡而十二指肠溃疡病人常由于溃疡周围瘢痕组织多并与邻近脏器粘连或后壁穿透性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。

在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。

有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后发生吻合口溃疡（图2）。

图8图9图10助手用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重结扎。

再分离十二指肠第1段的上缘。

小血管均需钳夹切断后结扎。

此处邻近肝动脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清不要损伤（图11）。

游离十二指肠的长度应根据重建方式的需要而定。

行BillrothⅠ式重建时至少应分离出2~3cm；行BillrothⅡ式重建时只需1~2cm即可。

十二指肠第1段游离后，于幽门下方上两把Ｋocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图12）。

将胃远端向左侧翻开，切断肝胃韧带左侧部分，分开胃体后壁与胰体尾表面的粘连，显露出胃左动脉。

通过与胃小弯之间的间隙钳夹胃左动脉，切断结扎。

也可以在胃左动脉分为前后支处分别切断结扎（图13）。

将胃壁小弯侧脂肪组织清除，于小弯侧预定横断胃体部位用不吸收线缝一针做牵引及标志。

于胃体部大弯侧预定切断线上一把有齿血管钳，方向与胃大弯垂直，钳夹长度约4cm（相当于十二指肠的宽度，亦即吻合口的宽度），再于有齿血管钳的远端及近端各上一把肠钳暂时夹闭胃腔。

沿有齿血管钳的远侧切断胃体，切至与有齿血管钳夹部等长（图14）。

图11图12图13并切除。

采用订书机式胃肠吻合技术完成的吻合口实际上是十二指肠与胃后壁的端侧吻合。

这种吻合方式比较符合十二指肠第1段由前向后行走的解剖关系，避免了可能发生的吻合口处扭曲或折叠现象。

图27图28图29图30图313．Billroth Ⅱ式胃大部切除术（1）胃及十二指肠的游离方法同Billroth Ⅰ式手术。

（2）切断十二指肠及缝合残端：于幽门下十二指肠预定切断处上两把有齿血管钳，在两钳之间切断十二指肠，将胃向左侧翻开（图32）。

关闭十二指肠残端可用不吸收线间断缝合，也可用连续缝合法。

间断缝合法是沿有齿血管钳的右侧用不吸收线做一排全层贯穿的间断缝合线，先不打结，松开有齿血管钳后再将缝线一针一针地抽紧结扎，然后再加一层浆肌层缝合。

连续缝合法是用不吸收线绕有齿血管钳做全层连续缝合。

缝线暂不抽紧（图33）。

缝毕，松开有齿血管钳后再将缝线从两头抽紧，打结（图34）。

然后再用缝线的一头做连续浆肌层缝合（图35）。

十二指肠残端较长时，可在十二指肠远端上一把肠钳，横断十二指肠后残端开放，用不吸收线做残端全层浆肌层间断缝合（图36）。

再加浆肌层缝合（图37）。

十二指肠溃疡病变范围大，瘢痕组织多或有后壁穿透时，残端缝（3）横断胃体：于胃体部小弯侧预定切断部位上一把XF60或XF90，可根据胃体部的宽度来选择。

XF夹住胃体小弯侧后，大弯侧留出约4~5cm的宽度，上一把有齿血管钳。

钳尖端应与XF相接（图50）。

旋转尾端螺丝，调整间距至1~2mm，然后“击发”完成缝合。

沿XF及有齿血管钳的远侧切断胃体，去除胃远端组织（图51）。

残端小弯侧出血点用不吸收线做“8”字缝合止血，再加不吸收线做浆肌层间断缝合（图52）。

图49图50图51图52（4）胃空肠吻合（结肠前）：提起近端空肠距屈氏韧带15~20cm处上一把肠钳暂时夹闭空肠。

于对肠系膜侧剪去全层肠壁一小片,直径约1cm大小。

用血管钳将此切口稍加扩张，用6号不吸收线沿切口边缘做绕边的连续荷包缝合。

放开胃残端的有齿血管钳使胃残端开放，吸净胃内容物。

用一血管钳进入胃腔于胃后壁大弯侧距残端3~4cm处向外戳一小口再将GF抵针座的中心杆经此孔插入胃腔经胃残端伸出（图53）。

助手握住中心杆将抵针座经空肠的切口放入肠腔并收紧结扎空肠的荷包缝合线。

再将GF器身套于中心杆上并顺中心杆进入胃腔，顶住并推动胃后壁与抵针座靠近（图54）。

抵针座与针座靠拢后旋转尾端螺丝调节间距至1~2mm，然后“击发”完成吻合（图55）。

取出GF后再用XF关闭缝合胃残端并加不吸收线间断浆肌层缝合。

（2）十二指肠残端或吻合口瘘：十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。

输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。

十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热及出现腹膜刺激症状。

腹腔穿刺吸出胆汁性液体即可明确诊断。

一旦发生十二指肠残端瘘，必须及时手术处理。

进腹后吸净腹腔内积液，用大量生理盐水冲洗腹腔，于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。

术后持续胃肠减压，给予全胃肠外营养支持或手术中同时行空肠吊置造口给肠内营养，并给广谱抗生素。

经过上述处理，瘘口会逐渐缩小并愈合。

为防止十二指肠残端瘘，在行Billroth Ⅱ式胃切除时应正确处理十二指肠残端。

若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠，应通过残端插管至十二指肠做外引流。

术后10~14d导管四周已形成窦道壁后即可拔除导管。

吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。

手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。

吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。

因而在手术时应注意使吻合口部无张力。

在行Billroth Ⅰ式手术时，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以减少吻合口的张力，吻合口瘘的临床表现及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。

（3）梗阻：胃部分切除术的梗阻并发症常见的有胃排空障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗阻和内疝。

胃排空障碍：胃部分切除术后残胃内容物不能通过吻合口进入肠道而发生胃潴留。

功能性的或机械性的因素统称为胃排空障碍。

由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引起吻合口梗阻属机械性梗阻。

由于残胃无张力或吻合口炎症水肿引起的梗阻属功能性往往是暂时性的。

胃无张力的原因尚未完全清楚。

一般认为与下述因素有关。

①胆汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水肿、糜烂；②支配胃的迷走神经支被切断，胃的蠕动功能减退；③电解质紊乱，如低血钾及低血钠症；④精神因素及其他不明原因。

胃排空障碍的主要临床表现为上腹部饱胀及呕吐。

机械性的吻合口梗阻常在停止胃肠减压后出现症状。

功能性的排空障碍多发生于术后7~10d。

病人开始进半流质饮食后即出现上腹饱胀及呕吐，胃造影检查可见造影剂在胃内潴留，不能通过吻合口。

纤维胃镜检查对于鉴别机械性或功能性梗阻有重要作用。

只要不是机械性的吻合口梗阻应坚持非手术治疗，行持续胃肠减压，用生理盐水或2%碳酸氢钠汁和胰液环境的影响下，胃窦黏膜的G细胞分泌大量的胃泌素，刺激壁细胞分泌胃酸；③胰源性溃疡又称为Zollinger-Ellison综合征，即在胰腺或十二指肠附近存在胃泌素瘤。

由于这种肿瘤分泌大量的胃泌素不断刺激壁细胞大量分泌胃酸导致产生消化性溃疡。

这种病人常常表现为溃疡病症状。

大多数以溃疡病内科治疗无效而行胃大部切除术，手术后很快又复发溃疡，易发生出血或穿孔，有的病人经多次手术仅残留很少的胃，但溃疡仍复发。

胃大部切除术后复发性溃疡多位于吻合口附近的空肠内，也可发生在吻合口。

复发性溃疡内科治疗效果较差，多需再手术。

手术前应行胃酸分泌功能及血清胃泌素测定、钡餐X线及胃镜检查，进一步分析溃疡复发的原因。

手术的方式视不同的原因而确定。

胃切除量不够引起的复发溃疡，其手术方式有：①再次行胃部分切除（包括复发溃疡的切除）重新行胃肠吻合；②选择性迷走神经切断术；③再次胃部分切除加迷走神经切断术。

胃窦黏膜残留者应检查十二指肠残端，切除残留的胃窦黏膜，重新缝合残端或行迷走神经切断术。

胃泌素瘤病人应仔细检查胰腺及十二指肠。

若能发现肿瘤应行切除。

但胃泌素瘤一般都比较小，有些可能是多发性的，常在胰腺实质内不易发现，完全切除肿瘤常有困难，因而宜行全胃切除术。

（2）倾倒综合征：胃大部切除术后部分病人于进食后出现腹部不适、心慌、头晕、出汗、无力、恶心、腹泻以及血管神经系统等症状称为倾倒综合征。

进食后几分钟即出现症状者称为早期倾倒综合征。

尤以进流质饮食、甜食或站立位进食时症状更明显。

病人进餐后必须平卧才能缓解症状。

早期倾倒综合征的原因尚未完全清楚。

一般认为与下列综合因素有关：①胃部分切除后丧失了幽门的功能，加上胃的容量明显减少，进食后食物迅速大量进入小肠引起小肠突然的膨胀、蠕动增强加快及肠系膜受牵拉，刺激了腹腔神经丛；②高张性的食物大量进入小肠后组织内的水分被吸入肠腔，使全身血循环容量骤减；③空肠黏膜的嗜银细胞受刺激后释放出多量的5-羟色胺，导致血管运动障碍、肠蠕动加快。

进食后1~1．5h出现症状者称为晚期倾倒综合征。

由于大量的碳水化合物进入小肠后被分解为葡萄糖又迅速被小肠吸收，使血糖迅速升高刺激内源性胰岛素大量分泌，血糖降低。

血糖降低后胰岛素仍在继续分泌，导致血糖过低从而出现低血糖症状。

多数倾倒综合征症状较轻，可用非手术治疗。

加强饮食调节，给予少量多次的低糖高脂半固体饮食，避免流质及甜食，同时给予对症图83 吻合口切除胃空肠RouX-Y吻合加选择性迷走神经切断术图84 改良RouX－Y吻合加选迷走神经切断术图85 改良Tanner“19”术加选迷走神经切断术（4）贫血及营养障碍：胃大部切除术后胃的容积变小，病人的进食量减少，食物在胃肠道通过加速，不能与消化酶充分混合，从而发生消化及吸收不良。