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2019年华医网继续教育答案-393-胃癌外科治疗经验
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(一)早期胃癌微创治疗的临床选择
1、北京友谊医院回顾性分析得出结论：早期胃癌淋巴结转移主要与（）相关
A、年龄
B、肿瘤浸润深度
C、组织学类型
D、有无脉管内瘤栓
E、以上均包括[正确答案]
2、小胃癌的病灶直径是（）
A、＜5mm
B、5～10mm[正确答案]
C、10～15mm
D、15～20mm
E、20～25mm
3、微小胃癌的病灶直径是（）
A、＜5mm[正确答案]
B、5～10mm
C、10～15mm
D、15～20mm
E、20～25mm
4、保留幽门胃切除术(PPG)的优势是（）
A、倾倒综合征减少
B、胆汁反流减少
C、胃排空障碍减低
D、食物储存功能提升
E、以上均包括[正确答案]。
腹腔镜辅助下近端胃切除术联合不同间置空肠吻合术治疗食管胃结合部腺癌的临床疗效张发展;周霞东;任维维;何明彦【期刊名称】《甘肃医药》【年(卷),期】2022(41)8【摘要】目的:观察及评价腹腔镜辅助下近端胃切除术联合单通道、双通道间置空肠吻合消化道重建技术治疗食管胃结合部腺癌的近期临床疗效及安全性。
方法:回顾性分析我院2019年1月至2021年6月住院治疗的62例食管胃结合部腺癌患者的临床资料,根据消化道重建方式的不同分为单通道重建组和双通道重建组,比较两组手术相关指标、手术前后营养状况、术后并发症发生率及生活质量评分等情况。
结果:手术指标:两组在手术时间、住院时长、出血量、首次排气时间、淋巴结清扫数目以及肿瘤直径方面的差异无统计学意义(P>0.05)。
手术前后营养状况:两组患者术前及术后3月的营养状况组间差异无统计学意义(P>0.05)。
术后6月单通道组的营养状况优于双通道组,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。
并发症发生率:单通道组并发症发生率为9.68%,双通道组为12.90%,组间差异无统计学意义(P>0.05)。
术后生活质量评分:两组患者术后第3、6月的功能状态评分、总体健康状况评分组间及组内差异无统计学意义(P>0.05)。
结论:腹腔镜辅助下近端胃切除联合单通道、双通道间置空肠吻合消化道重建术治疗食管胃结合部腺癌均有效,且较安全,但单通道间置空肠吻合患者术后营养状况更优。
【总页数】4页(P714-716)【作者】张发展;周霞东;任维维;何明彦【作者单位】甘肃省肿瘤医院【正文语种】中文【中图分类】R735.2【相关文献】1.全胃切除术与近端胃次全切除术治疗近端胃体食管胃结合部腺癌的临床效果分析2.功能性单通道袢式间置空肠吻合术与残胃食管吻合术在腹腔镜近端胃癌切除中的应用效果比较3.贲门胃底癌近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术和全胃切除术的近远期疗效观察4.腹腔镜辅助食管胃结合部腺癌全胃D_(2)根治性切除功能性空肠间置与Roux-en-Y代胃重建术临床对比分析5.两种间置空肠吻合术应用于食管胃结合部腺癌近端胃切除术后消化道重建临床研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
近端胃切除消化道重建双通道吻合的临床分析发表时间：2017-03-22T14:00:48.653Z 来源：《医师在线》2017年1月第2期作者：张雨华李尽贺刘鹏吴冰冰[导读] 消化道重建双通道吻合术有效的降低了术后发生反流性食管炎以及胃瘫的概率。
（齐齐哈尔市第一医院；黑龙江齐齐哈尔161005）[摘要]目的探究对进行近端胃切除的患者进行消化道双通道吻合重建的临床效果。
方法选择于2015年6月～2016年6月期间来我院治疗的胃底癌患者60例作为本次的研究对象，随机分成两组，每组30例。
对照组进行进行近端胃切除术，观察组近端胃切除双通道吻合术。
观察并记录两组患者的治疗效果。
结果观察组患者在治疗后出现反流性食管炎，胃瘫，吻合口漏以及营养不良的概率显著低于对照组，比较有意义(P<0.05)。
结论消化道重建双通道吻合术有效的降低了术后发生反流性食管炎以及胃瘫的概率，保证患者能够摄入充足的营养，避免出现营养不良，提高了患者的生活质量，是一种较为理想的在进行近端胃切除术后重建消化道的方式。
[关键词]近端胃切除；消化道重建；双通道吻合胃癌是临床上一种十分常见的消化道恶性肿瘤，在50岁以上的中老年人群中的发病率较高。
患者患病初期往往出现上腹部不舒服，食欲不佳、乏力、体重减少等消化道的症状，使得未能及时发现患病令病情持续发展，而出现胸骨后或者腹部持续疼痛等严重症状。
针对胃癌的治疗以手术切除为主，但部分人主张胃全切以彻底根除病灶，也有人主张对于胃底癌等近端胃癌进行近端胃切除即可，以尽可能的保留部分胃极其功能，但这可能会导致出现吻合口漏，返流性食管炎，胃瘫[1]等问题的出现。
本文对选取的胃底癌患者进行近端胃切除术后进行消化道重建双通道吻合术，效果显著，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2015年6月～2016年6月期间收治的60例胃底癌患者作为研究对象，其中男性患者有34例，女性患者26例，患者年龄最大77岁，最小25岁，平均年龄（60.5±4.6）岁。
国际疾病分类编码技能水平继续教育测验2012022012-02-22胃切除术的ICD-9-CM-3编码体会524001 湛江市广东医学院附属医院张强王湛涛摘要目的根据胃切除的范围和部位不同，对胃切除术的各种术式进行分析，并给予正确的ICD-9-CM-3分类编码。
方法将胃切除术的各种术式与ICD-9-CM-3编码进行对照，并列举实例编码。
结果总结了胃切除术各术式编码的查找方法，根据切除范围、部位和吻合方式的不同分类在不同的细目。
结论对胃切除术各种不同术式进行ICD-9-CM-3编码时要注意仔细翻阅病历和手术记录，编码人员要了解查找胃切除术编码的方法及注释，准确分类胃切除术的各种不同术式，以利于临床及各方面检索的需要。
关键词胃切除术；手术编码Stomach excision method ICD-9-CM-3 codeexperience Zhang Qiang , Wang Zhangtao , the Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhanjiang ,524001 China Abstract objective The scope and the spot excises which according to the stomach are different, carries on the analysis to the stomach excision method each technique type, and gives the correct ICD-9-CM-3 classification code. Methods Carries on the comparison the stomach excision method each technique type and the ICD-9-CM-3 code, and enumerates the example code. Result Summarized the stomach excision method various techniques type code search method, according to the excision scope, the spot and tallies the way different classification in the different detailed listing.Conclusions Carries on when the ICD-9-CM-3 code to the stomach excision method each different technique type must pay attention glances through the medical record and the surgery record carefully, codes the personnel to have to understand the search stomach excision method code the method and the annotation, classify the stomach excision method accurately each different technique type, favors the need which clinical and various aspects retrieve.Key word Gastrectomy; coding of operation在进行胃切除术的操作编码时，编码员常常会遇到因手术名称书写不准确，以致严重影响胃切除术的正确编码，这样，在临床查找手术资料时很难直接找出所需的资料，而且找出的资料不准确、不完整。
术前及术后诊断术前诊断：胃癌术后诊断：全胃切除术后状态手术方式胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y吻合，脾切除）麻醉方式全身麻醉联合硬膜外麻醉手术经过1.麻醉后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。
2.在脐下约3cm处做一弧形切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下脂肪、肌肉，切口靠大网膜侧切开腹膜进腹。
3.在乙状结肠后剪开侧腹膜进腹腔。
术中发现病变处近左侧动脉韧带根部，局部侵及胰腺，不能保留脾脏。
4.切除脾脏后，充分分离结肠、胃结肠韧带、胰腺左侧、肝胃韧带及小网膜囊，分离肝十二指肠韧带内的肝动脉。
5.在幽门下切断十二指肠球部，残端浆膜与胰腺前包膜固定，预防术后肠梗阻。
6.术中发现大网膜与横结肠系膜前叶间有较多淋巴结肿大，与大网膜、横结肠系膜前叶一同切除。
7.在十二指肠水平部离断幽门至近端4cm处。
沿肝动脉右侧切除左膈下血管前脂肪结缔组织。
8.分离胰腺前包膜，沿胰腺前包膜切除胰腺被膜，胰腺被膜切除后，胰腺头部被膜下有一厚纤维包块呈中度粘连难以分离，因已达“第二野”，此时暂停分离。
9.分离胃大弯侧及胃结肠韧带，将胃大弯侧与横结肠系膜前叶分离，并切除部分横结肠系膜前叶。
10.分离胃胰皱襞，将胃胰皱襞与胰腺头部包膜分离，并切除部分胃胰皱襞，胃胰皱襞分离时出血较多。
11.分离胃左血管及分支，将胃左血管及分支全部切断结扎。
12.分离胃小弯侧及小网膜囊，将小弯侧与肝十二指肠韧带分离并切除部分小网膜囊。
13.将大弯侧及远端横结肠系膜前叶剪开后向左侧翻开至左侧腹膜外暴露左结肠动脉和胰体尾部及脾脏等器官；左侧可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；器械副手或体位助手常规切除三钳旁两侧叶片吻合袋供两侧隔离依据乳腺实质帮助移切开放肤各置于腹腔组织种植生发器袋内两侧供植皮用。
胃癌根治手术临床路径一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。
2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。
3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、NCCN《胃癌临床实践指南（2015.v3）》、《日本胃癌治疗指南（第4版）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、《NCCN胃癌临床实践指南》（2015.v3）、《日本胃癌治疗指南（第4版）》、《腹腔镜胃癌手术操作指南》(中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组2007版)等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血。
国际疾病分类编码技术水平继续教育考试2012022012-02-22胃切除术的ICD-9-CM-3编码体会524001 湛江市广东医学院附属医院张强王湛涛摘要目的按照胃切除的范围和部位不同，对胃切除术的各类术式进行分析，并给予正确的ICD-9-CM-3分类编码。
方式将胃切除术的各类术式与ICD-9-CM-3编码进行对照，并列举实例编码。
结果总结了胃切除术各术式编码的查找方式，按照切除范围、部位和吻合方式的不同分类在不同的细目。
结论对胃切除术各类不同术式进行ICD-9-CM-3编码时要注意仔细翻阅病历和手术记录，编码人员要了解查找胃切除术编码的方式及注释，准确分类胃切除术的各类不同术式，以利于临床及各方面检索的需要。
关键词胃切除术；手术编码Stomach excision method ICD-9-CM-3 code experience Zhang Qiang , Wang Zhangtao , the Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhanjiang ,524001 ChinaAbstract objective The scope and the spot excises which according to the stomach are different, carries on the analysis to the stomach excision method each technique type, and gives the correct ICD-9-CM-3 classification code. Methods Carries on the comparison the stomachexcision method each technique type and the ICD-9-CM-3 code, and enumerates the example code. Result Summarized the stomach excision method various techniques type code search method, according to the excision scope, the spot and tallies the way different classification in the different detailed Carries on when the ICD-9-CM-3 code to the stomach excision method each different technique type must pay attention glances through the medical record and the surgery record carefully, codes the personnel to have to understand the search stomach excision method code the method and the annotation, classify the stomach excision method accurately each different technique type, favors the need which clinical and various aspects retrieve.Key word Gastrectomy; coding of operation在进行胃切除术的操作编码时，编码员常常会碰到因手术名称书写不准确，以致严重影响胃切除术的正确编码，这样，在临床查找手术资料时很难直接找出所需的资料，而且找出的资料不准确、不完整。
胃癌临床路径（2021年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
释义⑴本路径适用于外科手术途径治疗胃癌患者。
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
NCCN对外科手术指证具有严格的原则。
⑵早期局限于固有层的T1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术，即局部切除术。
⑶对于进展期胃癌，应实行标准胃癌根治术或扩大的胃癌根治术，推荐适用于ⅠB(T1N1,T2N0)期、所有类型的Ⅱ期，部分ⅢA 期、ⅢB 期的术式。
手术方式为胃切除术+区域淋巴结清扫术（D），即D2手术，切除至少15个或以上淋巴结。
⑷对于无法切除的肿瘤，短路手术有助于缓解梗阻症状，胃造口术和放置空肠营养管可改善患者生活质量。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
释义：⑴早期可无症状和体征，常见的症状为无规律性上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退，消瘦，晚期可出现呕血，黑便。
贲门部癌可引起咽下困难。
幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。
实验室检查大便潜血(+)。
肿瘤标志物异常增高。
⑵影像学主要明确胃癌的临床分期及判断手术切除性，双重对比造影、CT，内镜超声均可为分期的有效手段。
影像学分期主要依靠对肿瘤局部情况，淋巴结及脏器转移情况综合判定。
近年来NCCN推荐腹腔镜亦可作为治疗前分期的手段。
⑶确诊主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。
对疑难病例应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型。
胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径一、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.7 001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。
胃癌（经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术）临床路径一、胃癌经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.6 007 V6.0版）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期。
2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
胃癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程（2012年版）（一）适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：z85.0），已行根治性手术，需行术后辅助化疗。
（二）诊断依据：1、胃癌手术史；2、符合胃癌完全性切除标准；3、病理报告证实为胃癌。
（三）治疗方案的选择依据：根据《临床诊疗指南：肿瘤学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版），《美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册》（2010年，第7版），《卫生部胃癌诊疗规范》（2011年版）（四）临床路径标准住院日：①路径-1：3-5天；②路径-2：5-7天；③路径-3：4-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为胃癌根治术（R0切除）后，术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者及术后病理分期为II期及以上者。
2.辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，无化疗禁忌，ECOG PS评分0-2分，一般在术后3-4周开始。
3.路径-1适用于D2根治术后的患者，对于II期或IIIA期患者可以推荐，对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者；路径-2及路径-3适用于术后病理分期为IIB期及以上，可以耐受联合化疗的患者，根据患者具体情况由医生进行相应选择。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备所必须的检查项目。
1、血细胞分析+凝血四项2、尿液分析+尿沉渣分析3、大便常规＋OB4、血型鉴定（初次时）5、住院生化常规6、免疫常规、乙肝两对半（必要时）8、肿瘤标志物（CEA、CA199等）9、流式细胞学细胞免疫检测（必要时）10动脉血气分析（必要时）11、心电图12、胸部正侧位片或胸部CT（初次及疗效评价时）13、心脏彩超（必要时）14、腹盆腔彩超或腹盆腔CT/MRI（初次及疗效评价时）15、骨ECT（必要时）、16、脑MRI（必要时）17、PET-CT (必要时)18、电子胃镜（必要时）19、Her-2基因检测（必要时）（七）化疗方案。
食管癌临床路径（2009年版）一、食管癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）释义（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：进行性吞咽困难。
2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。
释义（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。
2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。
释义（四）标准住院日为13-21天。
释义（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。
释义（六）术前准备（术前评估）3-5天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血气分析、心电图；（4）内镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。
2.根据患者情况可选择：（1）超声心动图；（2）食管内镜超声等。
释义（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.术前30分预防性应用抗菌药物。
释义（八）手术日为入院第3-7天。
1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。
2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。
3.术中用药：预防性应用抗菌药物。
4.输血：视术中情况而定。
胃癌（经腹腔镜根治性近端胃大部切除+食管
胃吻合术）临床路径
一、标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行经腹腔镜根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术（ICD-9-CM-3：4
3.5 004+5
4.21001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA2
4.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶
性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；
2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：
（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；
（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行经腹腔镜根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染
性疾病筛查；
（3）胸片、B超、心电图、腹部CT；
（4）门诊或入院后完成电子胃镜；
（5）肿瘤标记物检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度，必要时行纳米标记；
（2）消化道造影检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；
（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；
（4）胸部CT、MRI：了解肺部、胃病变及肝脏、盆腔、淋巴结等处转移情况；
（5）PET-CT：了解胃肿瘤转移的部位等情况；
（6）ECT。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院第≤7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或加连续硬膜外麻醉。
2.手术方式：经腹腔镜根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物：胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。
4.手术耗材：术中使用超声刀、电刀、吻合器、闭合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。
5.术中用药：抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。
抗菌药物：酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类抗生素），手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。
麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药；酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。
术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等。
6.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
7.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查，术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）分子靶向检测：HerB-2等。
（九）术后住院恢复≤14天。
1.复查的检查项目：
根据患者情况复查实验室等检查，包括血常规、血生化、肿瘤标志物，必要时行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物、抗血小板、抗血栓治疗药物等。
3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
5.观察伤口情况，定期换药，愈合不良者可酌情应用外用药促切口愈合。
（十）出院标准。
1.手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。
2.进食半流食，肛门排气排便，无需依赖静脉营养支持。
3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）退出标准。
1.术前分期难以确定者，需行腹腔镜探查等进行胃癌分期。
2.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。
3.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断和治疗。
4.行新辅助放化疗可提高手术切除率者。
5.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺。
