食管胃吻合结合胃空肠吻合术应用于近端胃切除术中的应用

改良胃食管吻合在食管癌切除术中的应用刘朝伦【摘要】目的探讨改良胃食管吻合术应用于食管癌切除术中预防吻合口狭窄的临床效果。

方法将接受食管癌切除术98例病人分为两组，实验组49例施行改良胃食管吻合，对照组采用传统的方法，胃食管单纯吻合法，比较两组病人术后吻合口狭窄发生率。

结果实验组49例病人术后随访3～30个月，通过食道吞钡或胃镜检查，提示无吻合口狭窄。

对照组49例术后随访3～30个月，通过胃镜或食道吞钡摄片证实12例有不同程度的吻合口狭窄，其中吻合口宽度在0.5~0.7 cm 之间8例，吻合口宽度在0.3~0.5 cm之间3例，吻合口宽度＜0.3 cm 有1例，吻合口狭窄发生率达24%。

两组比较差异均有显著性（P＜0.05）,实验组发生吻合口狭窄明显低于对照组。

结论改良胃食管吻合术有降低食管癌切除术后吻合口狭窄发生率的优点，有效减轻病员术后的痛苦，提高生存质量，值得临床上推广应用。

【关键词】改良胃食管吻合术；食管癌；食管癌切除术Application of modified gastroesophageal anastomosis in esophageal carcinectomyAbstract: Objective To study the clinical effects ofmodified gastroesophageal anastomosis in esophageal carcinectomy to prevent stoma stenosis. Methods Ninety eight cases of esophageal carcinectomy were divided into two groups. The research group with 49 cases, the modified gastroesophageal anastomosis was performed. The original method of gastroesophageal anastomosis was performed in the control group. The incidence of stoma stenosis was compared between the two groups. Results Forty nine cases in the research group developed no stoma stenosis in the 3～30 months follow up by gastroscope or barium meal; while 12 cases of the control group developed stoma stenosis with different degree, of which 8 cases were with stoma diameter between 0.5～0.7 cm, 3 cases between 0.3～0.5 cm, 1 case less than 0.3 cm. The incidence of stoma stenosis reached 24% in control group. The difference was significant between the two groups (P＜0.05). The incidence of stoma stenosis was significantly lower than that of control group.Conclusion Modified gastroesophageal anastomosis in esophageal carcinectomy could prevent stoma stenosis, relieve the pain and elevate the living quality. So its clinical application would be valuable.Keywords: modified; gastroesophageal anastomosis;esophageal carcinoma; esophageal carcinectomy食管癌术后吻合口狭窄在临床中较常出现，病人会有不同程度的吞咽困难，从而影响正常生活，影响建康的恢复，我院从2003年3月至2006年11月，采用改良胃食管吻合术，用以防止食管癌术后吻合口狭窄，获得明显疗效，现报道如下。

2022腹腔镜近端胃切除术后泊化道重建方式及食筐胃双肌瓣吻合应用前景（全文｝摘要胃上部阜期癌可选择行腹腔镜近端胃切除术（LPG），但术后发生胃食筐反流会严重影响患者生命质量。

食筐胃双肌瓣吻合是利用食筐与胃前壁吻合的一种消化道重建方式，与真他消化道重建方式比较，真能较好维持患者术后体质量，改善患者言养状况，提高远期生命质量，旦真高良好的抗反流效果，并保留患者术后行内镜检查和治疗的可能性。

笔者回溯国内外文献，结合临床实践，阐述LPG现状及真消化道重建方式，深入探讨食营胃双肌瓣吻合的应用前景。

关键词胃肿瘤；旱期；胃上部；近端胃切除术；双肌瓣吻合；治疗效果；腹腔镜检查胃癌是消化道常见恶性肿瘤，真发病率和病死率在全世界和我国恶性肿瘤中均排名靠前［1 -3 ］.日本和韩国的阜期胃癌在所高胃癌中占比＞60%I 我国旱期胃癌检出率也己提升至20%，旱期胃癌总体预后较好［4-7 ］.目前，在保证肿瘤根治性前提下，实现保留胃正常解剖结构和生理功能，从而改善患者术后生命质量成为阜期胃癌研究热点。

日本第5版胃癌治疗指南对于cT1NO期胃癌，推荐手术方式包括保留幽门的远端胃切除术、近端胃切除术、胃部分切除术或胃节段性切除术等［81对于胃上部1/3癌及Siewert E型及E型食筐胃结合部腺癌，｜｜面床通常选择行全胃切除术，虽然可避免术后发生严重胃食筐皮流，但同时会引起远期营养不良问题，且会降低患者术后行内镜检查可行性［91中国和日本的胃癌治疗指南中，对于胃上部1/3旱期癌，经i平｛古可保留＞1/2远端胃条件下，可行近端胃切除术，高丰富胃外科手术经验的医师可选择腹腔镜近端胃切除术（laparoscopic proximal gastr e ctomy , LPG ) [ 8 , 10 1近端胃切除术后易发生胃食筐反；流和吻合口狭窄［11-121《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版》介绍近端胃切除术后不同消化道重建方式利弊，真中食筐胃双肌瓣吻合是利用食筐与胃前壁吻合的一种消化道重建方式［13 1与真他消化道重建方式比较，食筐胃双肌瓣吻合真高良好抗反流效果，能改善患者营养状况，提高真远期生命质量，并保留术后行内镜检查和治疗的可行性［13-141笔者回溯国内外文献，结合临床实践，阐述LPG现状及真消化道重建方式，深入探讨食筐胃双肌瓣吻合的应用前景。

近端胃切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术的应用黄源;李绍森;张海添;陆云飞;陆利生;蓝雨燕【期刊名称】《中国普外基础与临床杂志》【年(卷),期】2003(10)5【摘要】目的研究近端胃大部分切除术后行食管胃吻合、胃空肠Roux en Y吻合术对控制返流性食管炎的作用。

方法选择胃底贲门癌患者 2 6例 ,随机分为实验组 ( 14例 )和对照组 ( 12例 ) ,实验组行近端胃切除术后 ,行食管残胃吻合和保留幽门的胃空肠Roux en Y吻合术 ,对照组行近端胃切除术后 ,行食管残胃吻合术和幽门成形术。

术后半年通过胃镜观察两组病例的食管胃吻合口的炎症反应 ,并行放射性核素标记胃排空检查 ,比较两组手术的效果及术后生存情况。

结果实验组术后胃肠道症状较对照组轻。

放射性核素标记胃排空检查显示 ,实验组半量排空时间、10min后胃放射性核素残留率及 60min后胃内残留率与健康人相似 ,而对照组则延长或增高。

胃镜病理检查结果显示 ,实验组食管胃吻合口的炎症反应比对照组轻 ,两组术后 5年生存率无差异。

结论胃底贲门癌行近端胃大部分切除术后行食管残胃吻合术 +保留幽门的胃空肠Roux en Y吻合术与行食管残胃吻合术 +幽门成形术相比 ,前者有降低返流性食管炎。

【总页数】3页(P477-479)【关键词】近端胃切除术;胃空肠Roux-en-Y吻合术;胃底贲门癌;返流性食管炎;术后并发症【作者】黄源;李绍森;张海添;陆云飞;陆利生;蓝雨燕【作者单位】广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科;广西医科大学第一附属医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R735.2;R730.56【相关文献】1.近端胃大部分切除术后行胃空肠Roux-en-Y吻合术对猪反流性食管炎的预防作用 [J], 张海添;黄源;陆云飞;李绍森;陆利生;蓝雨燕2.贲门癌患者行近端胃大部切除后食管残胃吻合术与全胃切除后食管空肠Roux-Y 吻合术疗效比较 [J], 张晓威;徐刚潮;郑周红3.近端胃切除联合间置空肠重建与全胃切除联合Roux-en-Y重建治疗近端胃癌的效果比较 [J], 王利东;田忠;刘源4.近端胃切除间置空肠和全胃切除Roux-en-Y吻合术后短期疗效对比研究 [J], 盖晋维;孙海滨;王腾祺5.全胃切除食管-空肠Roux-en-Y吻合术与近端胃切除胃-食管吻合术治疗进展期近端胃癌的临床效果 [J], 郑晨;黄新;李万林;廖重五;马苏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

近端胃切除消化道重建双通道吻合的临床分析发表时间：2017-03-22T14:00:48.653Z 来源：《医师在线》2017年1月第2期作者：张雨华李尽贺刘鹏吴冰冰[导读] 消化道重建双通道吻合术有效的降低了术后发生反流性食管炎以及胃瘫的概率。

（齐齐哈尔市第一医院；黑龙江齐齐哈尔161005）[摘要]目的探究对进行近端胃切除的患者进行消化道双通道吻合重建的临床效果。

方法选择于2015年6月～2016年6月期间来我院治疗的胃底癌患者60例作为本次的研究对象，随机分成两组，每组30例。

对照组进行进行近端胃切除术，观察组近端胃切除双通道吻合术。

观察并记录两组患者的治疗效果。

结果观察组患者在治疗后出现反流性食管炎，胃瘫，吻合口漏以及营养不良的概率显著低于对照组，比较有意义(P<0.05)。

结论消化道重建双通道吻合术有效的降低了术后发生反流性食管炎以及胃瘫的概率，保证患者能够摄入充足的营养，避免出现营养不良，提高了患者的生活质量，是一种较为理想的在进行近端胃切除术后重建消化道的方式。

[关键词]近端胃切除；消化道重建；双通道吻合胃癌是临床上一种十分常见的消化道恶性肿瘤，在50岁以上的中老年人群中的发病率较高。

患者患病初期往往出现上腹部不舒服，食欲不佳、乏力、体重减少等消化道的症状，使得未能及时发现患病令病情持续发展，而出现胸骨后或者腹部持续疼痛等严重症状。

针对胃癌的治疗以手术切除为主，但部分人主张胃全切以彻底根除病灶，也有人主张对于胃底癌等近端胃癌进行近端胃切除即可，以尽可能的保留部分胃极其功能，但这可能会导致出现吻合口漏，返流性食管炎，胃瘫[1]等问题的出现。

本文对选取的胃底癌患者进行近端胃切除术后进行消化道重建双通道吻合术，效果显著，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料选取我院2015年6月～2016年6月期间收治的60例胃底癌患者作为研究对象，其中男性患者有34例，女性患者26例，患者年龄最大77岁，最小25岁，平均年龄（60.5±4.6）岁。

2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文）过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。

美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。

日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。

我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。

对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。

但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。

近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。

所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。

近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。

随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。

针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。

目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。

本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。

图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择来源丨脾胃小大夫1近端胃切除术胃底贲门癌术后改变，近端胃部分切除，术后胃体与食管吻合，胃窦保留，胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变，保留原来的形态与功能，此类手术术后的患者往往都有胃食管反流，反流性食管炎很常见。

胃食管吻合口，可见胃体皱襞展开剩余90%胃体胃窦及幽门口降部2全胃切除术全胃切除术主要用于治疗胃癌，术后食管与空肠端侧吻合。

食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端，另一侧是输出袢的空肠，沿着输出袢空肠进镜，前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合，如果可以到达空肠吻合口，在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液，胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。

食管-空肠吻合口鞍部鞍部输出袢-空肠示意图3远端胃切除术贲门-胃底尚存，部分胃体和胃窦结构消失。

可分为毕罗I、毕罗II 式、毕罗II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合，应注意鉴别，下面分别介绍。

毕罗I式胃大切又称胃十二指肠吻合术，是端端吻合，胃-吻合口(相当于正常患者的幽门)-十二指肠，原有解剖结构改变小，胃镜检查相对容易，但要注意寻找是否为一个开口，以此和毕罗II式相鉴别。

解决方法稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口，镜身尖端部压住吻合口边缘后，轻轻右旋勾拉及左旋勾拉，这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了，如果有其他开口就可以很好的显示了，以此可鉴别。

胃体吻合口十二指肠十二指肠毕 I 式示意图毕罗II式胃大切又称胃空肠吻合术，是胃窦及幽门切除后，十二指肠断端闭合，胃的残端和空肠侧侧吻合，对胃的原有解剖结构改变比较大。

与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段（胃小弯有胆汁存留侧，皱襞浅，管腔窄），与远端空肠相连的空肠段称为输出袢（胃大弯无胆汁存留侧，皱襞高，管腔粗），与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部。

胆汁及胰液由输入端流入残胃之后，和食物混合后再从输出端流向远端的空肠，因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。

胸外科经胸全胃切除食管•空肠吻合术技术操作规范【适应证】1.贲门癌已经累及胃底和胃小弯侧1/2以上，近端胃切除术不能彻底切除瘤者。

2.病变范围比较广泛尚未侵入肝、腹膜或Doug1.as陷窝的胃癌患者。

3.用于控制胰腺非B细胞癌合并溃疡病。

【禁忌证】同近端胃切除、食管-胃弓下吻合术。

【操作方法及程序】1.术前准备同近端胃切除、食管-胃弓下吻合术。

4.麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。

（2）右侧卧位。

5.手术步骤（1）左胸后外侧切口，经第7肋间或肋床进胸（也可采用腹部正中切口或胸腹联合切口）。

（2）进胸后，常规方法切开膈肌，进入腹腔探查肿瘤范围及其与邻近脏器的关系，特别注意肿瘤是否活动，肝、胆、胰、脾等腹腔脏器是否有转移结节，胃左动脉旁是否有肿大淋巴结。

必要时切断胃结肠韧带，进一步探查，以确定肿瘤是否可以切除。

全胃切除的范围应包括食管下端、全胃、大网膜、小网膜和腹腔淋巴结，必要时切除脾脏。

如果癌肿侵犯横结肠或胰尾，可以一并切除受累的结肠或胰尾。

（3）确定肿瘤可以切除后，游离全胃和食管下段。

切断胃脾、胃肝和胃结肠韧带，妥善结扎、切断胃右动脉、胃左动脉和胃网膜右血管。

注意十二指肠后壁应与胰腺充分游离。

（4）在胃和十二指肠交界处切断胃，十二指肠残端缝合2层，第1层为Conne1.1.式缝合，第2层为褥式缝合。

用心耳钳钳夹食管下段，距肿瘤5cm切断食管，切除肿瘤标本。

（5）在距食管切缘约ICm处做贯穿食管壁全层的荷包缝线，将吻合器抵钉座插至食管下段管腔内，收紧荷包缝线并打结,将食管下切缘固定在中心杆上。

（6）提起空肠，确认空肠起始部，剪断TreitZ韧带，距该韧带30~35cm处切断空肠，并在空肠远侧断端系膜内钳夹、切断及结扎I级血管弓，保留一定的血管分支。

（7）在横结肠系膜的无血管区做一长约5cm的纵行切口，再将空肠远侧断端经此切口上提到左胸腔内，准备与食管下段行端侧吻合。

此方法为结肠后食管空肠吻合术。

近端胃切除的消化道重建方法，手绘图谱一看就懂！胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位，该部分发生肿瘤后，需要根治性切除近端胃。

术中需要根据肿瘤的形态学改变，保证肿瘤切缘的前提下，裁剪保留的近端胃，进行消化道重建。

近端胃切除术的吻合方式主要分为食管胃吻合（esophagogastrostomy）和食管空肠吻合（esophagojejunostomy）一般应用于全胃切除的R-Y吻合单纯食管胃吻合较全胃切除术有提高营养吸收、维持体重的优势，但由于近端胃切除术去除了贲门结构，其较高的反流性食管炎及胃排空障碍。

于是外科医生们在这一问题上做了很多尝试和探索。

第一种消化道重建的方式：双通道吻合法（double-tract reconstruction），在 Treiz 韧带下方 15~20 cm 处切断空肠闭合远端空肠残端，并上提远端空肠至食管断端下方食管与远端空肠，行端侧吻合或者侧侧吻合在食管空肠吻合口下方 10～15 cm ，空肠与残胃行侧侧吻合近端空肠在食管空肠吻合口下方 40~45 cm 与空肠端侧吻合，或行侧侧吻合（需要闭合近端空肠残端）理论上该吻合法可以实现食物双向流动，一定程度上改善传统胃食管吻合的远期不良症状。

双通道吻合法对残胃容量的要求较低，更容易经食管裂孔完成高位下纵隔内的吻合，其适应证范围大于双肌瓣吻合（后面将介绍），然而其缺点为部分病人无法从保留的远端胃中充分获益。

第二种消化道重建的方式：双肌瓣成形术 [Double-flap technique （DFT)]经典的食道空肠吻合或者食道远端胃吻合，最大缺点就是缺失贲门之后，消化液向食道的反流，让患者术后生存质量明显下降，因此医生们在抗反流方面做了很多探索，功能性食管胃吻合方法应用而生，双肌瓣吻合就是其中一种，其安全性及抗反流效果均已被研究证实。

切除肿瘤部位的食管胃后，需要游离食道4-5 CM游离食道、残胃充分后，在残胃上做「H」形标记，准备游离浆膜，约为3.5×2.5CM大小。

专家述评 胃肠吻合器和缝合器技术的发展李世拥吻(缝)合器的应用是外科手术学的一大飞跃。

时至今日,吻(缝)合器在消化道外科中的应用愈发广泛,几乎所有的胃肠吻合都可以使用吻(缝)合器进行吻合和缝合。

在胃肠的外科治疗中吻(缝)合器更是为手术提供了方便,简化了手术操作,缩短了手术时间,减少了组织损伤出血和手术感染机会,加快了组织器官功能的恢复,从而缩短了住院时间。

吻(缝)合器技术的应用还可以帮助外科医生在通常条件下单凭手法操作难以实施的手术得以顺利进行,在一定程度上提高了胃肠外科手术的疗效,也为高难度手术及开展新手术和微创手术提供了必要的条件,是当代外科医生应当熟悉和掌握的技术方法。

一、吻(缝)合器的发展历史早在19世纪后期,就出现过关闭腹壁切口和重建消化道连续性的各种器械。

1908年,匈牙利外科医师H u m er H ultl发明了第一部具有现代意义的缝合器,用缝合器进行了胃切除手术。

1924年,另一位匈牙利外科医生V on Petz发明了胃肠缝合器械。

1934年德国Fri edrich医生设计并使用了可拆装的吻合器。

1951年,苏联研制出第一把血管外科吻合器。

其后,各种特殊的吻合器包括胃肠吻合器相继问世,这些缝合器应用于临床取得了良好效果。

1958年美国学者R avitch 在前苏联实验外科器械研究所参观后,将缝合器技术引进美国。

美国在1967年开始生产缝合器,其最初的可重复使用的吻合器是从苏联的专利中获得许可生产的。

1967年,美国外科公司Auto Sut ure的创始人Locn H irsch和他的工程师们解决了装配缝钉费时的问题,生产出一种可以方便应用于临床手术的吻合器 TA。

它是具有双排缝钉的缝合器,通常用于肺实质、胃或肠的外翻缝合,可以说是机械缝合技术发展史上里程碑式的产品。

1968年,美国外科公司又推出了另一个新产品 G I A。

G I A具有双组双排缝钉及刀片。

在缝合的同时可以进行组织切割,通常用于胃肠组织的离断,或胃肠、肠肠的内翻吻合。