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社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、定义社区获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎.二、CAP的临床诊断依据1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2．发热。
3．肺实变体征和(或)湿性罗音。
4．WBC〉10×109/L或〈4×109/L，伴或不伴核左移。
5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断.三、CAP的病原学诊断1．病原体检测标本和方法:见表。
2．痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。
因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范.（1)采集:须在抗生素治疗前采集标本.嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。
真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。
(2)送检：尽快送检，不得超过2h。
延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24h内处理。
（3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<12。
5）。
以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。
用标准4区划线法接种作半定量培养。
医院获得性肺炎IDSA指南-V1
1. 什么是医院获得性肺炎？
医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia，HAP）是指在住院期间患者出现的肺炎。
2. HAP的诊断标准：
根据“医院获得性肺炎IDSA指南”，HAP的诊断标准为：
（1）患者已经住院48小时或以上；
（2）有新的或者进展的呼吸系统症状或体征；
（3）在住院期间，发现肺部新的实变性阴影或者胸部X线明显改变。
3. HAP的发病原因：
HAP的发病原因主要包括：医院内感染、机械通气、人工气管插管、生命支持设备等。
4. HAP患者的常见症状和体征：
HAP患者常见症状和体征如下：
（1）发热、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状；
（2）心跳过快或过慢、呼吸急促等体征；
（3）胸痛、腹泻、肌肉酸痛、虚弱等其他症状。
5. HAP的治疗原则：
HAP的治疗原则为：
（1）及时病原体定性和药敏试验；
（2）选用有效的抗菌药物进行治疗；
（3）治疗时间应根据患者临床症状和实验室检查结果来确定。
6. HAP的抗生素治疗方案：
HAP的常用抗生素治疗方案如下：
（1）社区获得性肺炎风险较低的患者可使用青霉素类、第一代头孢菌素、马头杆菌属抗生素等单一药物治疗；
（2）社区获得性肺炎风险较高的患者可使用第二代头孢菌素或者氟喹诺酮类抗生素进行治疗；
（3）医院获得性肺炎患者可使用哌拉西林-他唑巴坦、头孢曲松、氟喹诺酮类抗生素等多种抗生素联合治疗。
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南导言：一、临床诊断1.病史询问：询问患者有无接触过肺炎患者、病情进展快慢、呼吸道症状（如咳嗽、咳痰等）、全身症状（如发热、乏力等）等。
2.体格检查：注意观察患者的一般状况、呼吸频率、心率、血压等，并进行肺部听诊、触诊等检查。
3.辅助检查：（1）胸部X线摄片：可观察肺部病变的范围和密度。
（2）血常规：白细胞计数、分类计数和C反应蛋白等指标可用于判断炎症程度和确定病情严重程度。
（3）痰液检查：可进行细菌培养和药敏实验，以确定病原体及其对抗生素的敏感性。
（4）其他辅助检查：根据具体情况选择如血气分析、胸部CT等检查方法。
二、治疗原则1.严密观察：密切观察患者的症状变化、体征及实验室检查结果，及时调整治疗方案。
2.给予合适抗生素：根据病原学和药敏结果选用有效抗生素，初始治疗应包括两种抗生素，以覆盖常见致病菌。
3.对症支持治疗：对发热、咳嗽、咳痰等症状进行对症治疗，维持水电解质平衡。
4.积极预防并发症：如合理使用抗生素、给予肺炎球菌疫苗等。
5.预防二次感染：对于存在呼吸道合并感染风险的患者，合理使用抗生素以预防二次感染。
三、治疗流程1.轻型CAP患者：（1）常见致病菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。
（2）抗生素治疗：可选用口服抗生素治疗，如青霉素类、大环内酯类等。
（3）观察病情：密切观察病情变化，观察48小时内症状是否好转，如未好转或病情加重，应考虑转为重型CAP的治疗方案。
2.重型CAP患者：（1）常见致病菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
（2）抗生素治疗：应选用静脉抗生素治疗，如第3代或第4代头孢菌素联合青霉素类药物。
（3）对症治疗：可给予高流量吸氧、支持性治疗，并密切观察病情变化。
四、病程观察和随访1.观察指标：（1）体温、呼吸频率、心率等指标的变化。
（2）血常规、炎症标志物等指标的变化。
（3）胸部X线的恢复情况。
2.随访内容：（1）了解患者症状的缓解情况。
1.对疑似VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。
（弱推荐，低质量证据）建议采集更靠下的呼吸道标本（远端定量或近端定量或定性培养）从而针对性的选择更窄谱的治疗药物。
（强推荐，低质量证据）2.对疑似医院获得性肺炎（HAP和VAP）,是否存在新发感染和没有典型MDR病原风险因素的患者相比迟发感染和/ 或存在MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗？建议对疑似低耐药风险和新发HAP/VAP 患者使用窄谱药物（厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星）。
（弱推荐、非常低质量证据）备注：艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。
指南小组（下文简称小组）发现以下情况——无脓毒症休克、或无MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院，考虑为低风险是合理的。
然而，我们仍需考虑不同医疗条件下，患者个体是否适宜该建议。
不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。
本地诊疗患者（而不是整个医院）的微生物学资料> 25%可认为是高耐药背景（ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素，而不是整个医院）。
建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产ESBL 病原，以及以下情况：不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他（非典型）的MDR 风险因素的患者（见问题 3 ）。
（强推荐、低质量证据）小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物是很好的做法。
3.经验性使用广谱抗菌药物治疗HAP/VAP 时，是否应经常性使用两种药物，是否可以使用一种药物？或者当起始治疗使用的为两种药物，培养可获得后是否需要继续两种药物？建议对HAP/VAP 高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌，对于存在MRSA感染风险的患者，还应包括覆盖MRSA的抗菌药物。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎( )是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性流行病学调查，在此基础上，结合国外诊治方面的最新研究进展，对年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、的临床诊断依据.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
.发热。
.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
>×或<×，伴或不伴细胞核左移。
.胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上～项中任何项加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、的病原学诊断.病原体检测标本和方法：见表。
表社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、、经采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、、经采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液革兰染色－分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、、经采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、、经采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液(嗜肺军团菌) 、尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)衣原体属鼻咽拭子、双份血清－(有条件时)肺炎衣原体、、鼻咽拭子的仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－(有条件时)颗粒凝集、、鼻咽拭子的仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、、肺活检标本、血清(流感病毒、呼吸道合胞病毒)(有条件时)、、、组织病理(检测病毒)真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、、经采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清浮载剂镜检、、染色、黏蛋白卡红染色(隐球菌)β－葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、、经采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、、－－组织病理注：：支气管肺泡灌洗液；：防污染毛刷；：结核茵素纯蛋白衍化物；：聚合酶链反应；：荧光抗体染色；：间接荧光抗体法；：酶免疫测定法；；氢氧化钾；：苏木精伊红染色；：乌洛托品银染色；：补体结合试验；：微量免疫荧光试验；：乳胶凝集试验。
