刘渡舟：大柴胡汤应用病例解析

刘渡舟教授应用平胃散，柴胡桂枝干姜汤和五泻心汤平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。

用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。

方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。

” 可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。

因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。

刘渡舟教授治疗胃病使用本方着眼于湿、食二证。

胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。

平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。

湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。

故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。

临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证，则相得益彰。

刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。

如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。

它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方，湿祛胃开，饮食得进，则病体易于恢复。

现将刘渡舟教授临床应用平胃散的经验简介如下。

1 平胃散合泻心汤，《伤寒论》方：大黄、黄连。

（一方有黄芩）治疗“心下痞，按之濡，白腻而厚等证。

刘渡舟教授用两方接轨，治疗食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，效果明显。

病案举例：陈某，男，38岁。

反复性口腔溃疡，疮面红而疼痛，西医给予消炎药物和补充维生素B2治疗多日无效，伴有消化不良，大便稀溏，舌质红而苔白腻，脉濡数。

此乃湿热为患，但清热则湿不去，但祛湿则热愈炽，且有苦寒伤脾败胃，湿浊内生之虞。

59.《伤寒名医验案精选----柴胡桂枝汤》59.《伤寒名医验案精选----柴胡桂枝汤》一、肩背疼痛(肩周炎) 刘渡舟医案：于某某，男，43岁，1993年11月2 9日初诊。

左侧肩背疼痛疫胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定’’可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常·某医院诊为“肩周炎’’，病人异常痛苦。

诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。

视舌质谈，舌苔薄白，切其脉弦。

辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。

治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。

方选柴胡桂枝汤加片姜：柴胡16克，黄芩1O克，半夏1O克，生姜1O克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克·片姜黄12克。

服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。

续服3剂，诸症霍然而痊。

按语：刘渡舟教授认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。

肩部为少阳经，背部为太阳经、督脉。

久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。

若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。

二、发热李平医案：患者，女，44岁。

发热5天，体温高达40．1 。

曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。

查白血球1 2，000·血沉、尿常规，X 线胸透均正常，体温40．I'C。

诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。

综合病情：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。

证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。

药用：柴胡24克，半夏1O 克，党参1O克，黄芩15克，桂枝1O克，杭芍1O克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。

服1剂热退，再进2剂，余证悉除。

查血象：白血球降至正常。

按语：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。

张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。

【三部六病解读柴胡剂的临床应用】提到柴胡，经方大家没有一个对柴胡不熟悉的。

如刘渡舟老先生，常喜用柴胡桂枝汤；胡希恕老先生非常喜用柴胡桂枝干姜汤；刘绍武老先生，也非常喜欢使用柴胡剂。

刘绍武对柴胡剂的使用，可以说到了登峰造极的地步，如果刘老一上午看120个病人，那柴胡剂的临床应用要达到三分之二以上。

因此有必要通过《伤寒论》的条文。

对柴胡剂的临床应用指征做一个客观解读。

——摘自《三部六病高级教程》01什么是柴胡剂一提到柴胡剂，大家首先想到的是小柴胡汤。

实际上我们需要给“柴胡剂”下个定义。

凡是有柴胡这味药的方剂，都叫柴胡剂。

在《伤寒论》中。

柴胡剂共有7首，分别是小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、四逆散。

这7首柴胡剂，大致可分为四类：第一类，用柴胡八两，即大剂量使用，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；第二类，用柴胡四两，即中剂量使用柴胡，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；第三类，柴胡二两，即小量使用柴胡，如柴胡加芒硝汤；第四类，小剂量类，如四逆散。

——摘自《三部六病高级教程》02什么是柴胡证我们经常听到经方大夫说柴胡证，究竟什么是柴胡证？这个概念也需要明确一下。

一提到“柴胡证”，大部分人就想到小柴胡汤证，实际上这是一个误解。

《伤寒论》里的“柴胡证”，是指柴胡这味药的“药证”，不是指“方证”，也不是指“小柴胡汤证”。

“小柴胡汤证”包括了“柴胡证”，所有含柴胡这味药的方剂，都包含有“柴胡证”。

关于“柴胡证”的药证、方证。

现在已经研究得非清楚了，黄煌老师也有这方面的专著，研究得非常细致。

“柴胡证”究竟是什么呢？我们从柴胡剂的方剂里找“柴胡证”。

《伤寒论》中，四逆散是含柴胡剂量最小的方剂。

由柴胡、积实、芍药、甘草四味药组成。

四逆散条文中，叙述的症状非常简单，所以从条文中找不到“柴胡证”，这就需要我们从《伤寒论》第96条来寻找。

第96条原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

《伤寒论》名方大柴胡汤临床用的病种很多，尤擅治胆道疾患大柴胡汤出自《伤寒论》，大柴胡不同，是个典型的常用方，可以临床用的病种很多。

主治：往来寒热，胸胁苦满，呕不止，微微郁烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或胁热下利，苔正黄，脉弦数有力。

它是一个阳明腑实证。

和邪聚少阳证。

就是具体讲，是承气证和小柴胡证的结合。

我们根据这个证，又要来看看它的归类，我们现再放在和解少阳里，阳明腑实和和解少阳，相对而言，少阳证偏表一些，半表半里。

单从主治来讲，大柴胡汤证是两个证的结合。

两小加起来等于一个大。

这样把握它。

小柴胡汤证加小承气证证，因为热实互结并不重。

从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证，到这里开始有变化了，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕，这里呕不止，是由于它又加上了阳明腑实，有一定程度的热实互结，所以它的胃气上逆，要比小柴胡汤证要重。

它就呕不止。

从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。

在小柴胡汤证里心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以它心烦喜呕，这个郁郁微烦，是一个持续的，这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重，持续。

古人用的文字特点，那你说用的微烦，郁郁微烦，微是一个语气停顿词，持续的那种烦，并不是不太烦。

并不是比小柴胡汤证的心烦轻。

他心下，胸胁，包括胃脘，不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了。

有热实互结，有阳明证。

有大便不解，那就是热实互结在内，胁热下利，那又是一种情况，那是热邪，有热实互结，热邪逼迫津液下泄。

有胁热利。

苔正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。

大柴胡汤证，简单的说是既有小柴胡证，这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠，当然还不是像大承气那样的重证。

但有这个，造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重，所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里。

柴胡龙骨牡蛎汤临床应用：癫痫《刘渡舟医案》药物组成柴胡4两，龙骨1两半，黄芩1两半，生姜（切）1两半，铅丹1两半，人参1两半，桂枝（去皮）1两半，茯苓1两半，半夏2合半（洗），大黄2两，牡蛎1两半（熬），大枣6枚（擘）。

处方来源《伤寒论》。

方剂主治伤寒8-9日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者癫痫。

方剂功效下肝胆之惊痰。

疏解泄热，重镇安神。

临床应用癫痫《刘渡舟医案》：尹某某，男，34岁。

胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦绘纭，时发惊怖，精神不安，自汗出，大便不爽。

既往有癫痫史，此病得之于惊吓之余。

视其人神情呆滞，面色发青，舌红而苔白黄相兼，脉来沉弦。

辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，而心神被扰，不得潜敛之证。

治宜疏肝泻胃，镇惊安神。

予本方1 剂，大便通畅，胸胁满与呓语皆除，精神安定，不复梦扰，唯欲吐不吐，胃中似嘈不适，上方加竹茹、陈皮，服之而愈。

各家论述① 《内台方义》：用柴胡为君，以通表里之邪而除胸满，以人参、半夏为臣辅之，加生姜、大枣而通其津液；加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊为佐，加茯苓以利小便而行津液；加大黄以逐胃热、止谵语；加桂枝以行阳气而解身重错杂之邪，共为使。

以此11味之剂，共救伤寒坏逆之法也。

②《伤寒来苏集》：取柴胡之半，以除胸满心烦之半里；加铅丹、龙、牡，以镇心惊，茯苓以利小便，大黄以止谵语；桂枝者，甘草之误也，身无热无表证，不得用桂枝，去甘草则不成和剂矣；心烦谵语而不去人参者，以惊故也。

③《医方集解》：柴胡汤以除烦满，加茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；而茯苓、牡蛎又能行津液、利小便，加大黄以逐胃热、止谵语；加桂枝以行阳气，合柴胡以散表邪而解身重，因满故去甘草。

④《古方选注》：柴胡引阳药升阳，大黄就阴药就阴，人参、炙草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲木之魂，即所以镇心惊也；龙、牡顽钝之质，佐桂枝即灵；邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。

l、桂枝汤证（1）时发热自汗出案刘渡舟医案:李x×,女，53岁。

患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。

曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。

脉缓而软：舌质淡苔白。

《伤寒论》说:“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者.此卫气不和也.先其时发汗则愈,宜桂枝汤”.桂枝9克白芍9克生姜9克大枣 12枝炙甘草6克二剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈.【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。

既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。

本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱,使得阴阳二气不相谐和,所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳.因为营卫代表了阴阳的二个方面,营行脉内即为阴,卫行脉外即为阳。

所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的,是本方取得疗效的关键.(2）风疹案刘渡舟医案：某男，60岁.患风疹皮肤瘙痒,钻心难忍已数月。

伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。

此为风邪稽留肌腠,营卫失和所致。

当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克三剂服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。

【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现,因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证,所以《灵枢—-终始篇》说：“痒者，阳也”;、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。

识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发,属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。

(3）汗出偏沮案刘渡舟医案：孙×x,男，39岁。

患左半身经常自汗出,而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白.用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈.桂枝9克白芍9克，生姜9克．大枣l2枚炙甘草6克三剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。

刘渡舟经方医案2本文转载自luoyu5200《刘渡舟经方医案 2》29、芩桂杏甘汤证(1)咳喘案刘渡舟医案：某妇，65岁。

咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。

此为有水气。

水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。

治用通阳下气，利水消肿之法。

茯苓12克桂枝10克杏仁l0克炙甘草6克连服五剂，小便利而诸证悉平。

(2)喘而心悸案刘渡舟医案：燕×，男，59岁。

患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。

舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。

证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。

但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。

栝蒌30克(先煎) 半夏10克黄连6克服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。

转用通阳化饮苓桂剂以治其本。

茯苓I2克桂枝10克杏仁10克炙甘草6克半夏10克五味子6克服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。

【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。

治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。

以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。

总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。

为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。

水气迫肺----苓桂杏甘汤水停胃中----苓桂姜甘汤脾气虚弱----苓桂枣甘汤肝气上逆----苓桂芥甘汤肾不纳气----苓桂味甘汤兼挟痰湿----苓桂杏苡汤兼挟淤血----苓桂茜红汤心神浮越----苓桂龙牡汤31 桂枝去桂加茯苓白术汤证（1）低热案刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。

⼤柴胡汤的⽅证及其现代应⽤（⼀）⼤柴胡汤的⽅证及其现代应⽤——为美国中医TCMAAA群的微信讲稿⼤家好！⾸先祝⼤家春节快乐！原本希望调课的，这⼏天我⽣病了，急性咽喉炎，来势很猛。

⼤年三⼗早上，突发咽喉疼痛，继⽽吞咽困难，服⽤⿇黄附⼦细⾟汤，疼痛不减，除⼣⼏乎⼀夜未眠，还发热；年初⼀更是疼痛严重，下午体温⼜升，⽤⿇黄汤合泻⼼汤颗粒，微汗出，得稀便⼏次，⼩便清长，初⼆凌晨虽然⽆热，但声⾳嘶哑，伴有⼤量痰涎分泌，⾆苔⽩腻，我⼀⾯通知魏辉院长，希望做好调课准备，⼀⾯开始服⽤附⼦理中丸，这是河南宛西制药的产品，从初三开始好转，初四就停药了。

今天总算能上课了，很⾼兴！但可能声⾳不⼤，最后可能还会嘶哑，请谅解！今天给⼤家讲讲⼤柴胡汤，主要是讲⼤柴胡汤的⽅证以及现代应⽤。

⼤柴胡汤是张古⽅，⾸见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。

虽然此书距今已经1800多年，但⼤柴胡汤的历史可能远远超过这个数字，因为张仲景当时所记录的⽅，⼤多就是他当时认为的古⽅，古代相传的经验⽅，也就是经⽅。

和许多经⽅⼀样，⼤柴胡汤经过了⽆数次的⼈体试验，这个配伍，这个⽅证，被逐渐地固化下来，被后⼈所认可，并成为中医临床的规范。

先说说⼤柴胡汤的配⽅，⽐起当下⼀些中医开的⽅，⼤柴胡汤算是个⼩⽅了，共⼋味药。

柴胡半⽄、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、⼤黄⼆两，⽣姜五两、⼤枣⼗⼆枚，以⽔⼀⽃⼆升，煮取六升，去滓，再煎。

温服⼀升，⽇三服。

这⾥有⼏点说明⼀下：柴胡半⽄，就是⼋两，如果按⼀两等于3克折算，应该24克，如果⼀两等于5克折算，也应该40克，显然，⽤柴胡5克10克的，可能算不上⼤柴胡汤；半夏半升：经推测，半夏⼀升为五两，半升为⼆两半，可折算为12.5克，我多⽤10-15克。

枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将⼩嫩的果实为枳实，⼤的为枳壳。

这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。

根据实测，⼀枚枳实重约3克，⼀枚枳壳重量约为枳实的3-5倍，甚⾄更多，所以，原⽅⽤4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚⾄到80克。

经方名家荟萃之大柴胡汤方（2）（接上期）（谢巨荪医案）内兄梁瑞阶，有一姨甥女，患伤寒，往来寒热，心下急，呕不止，大便不通。

得病五六日，转而潮热，惟发热之前微有恶寒状，谵语，延予诊视，大柴胡汤二剂痊愈。

李藻香宿学，予少年同砚友也。

戊子四月，其庶母患伤寒，午后微恶寒，旋发热，热甚则谵语，口苦渴，心下急，作呕，大便不通。

某医拟承气汤，未敢服。

延予相商，予曰：'此病在少阳之枢，与阳明潮热谵语不恶寒反恶热胃家实不同，承气汤非所宜。

'以大柴胡下之，一服即愈。

夫同一下法，柴胡承气有毫厘千里之分。

老友李绮珊茂才，积学中人，亦医学中人也。

辛卯六月，妾吕氏月事后，少腹痛，午后寒热往来，约有两时之久。

惟寒热甚微，病者不觉其苦，医者亦不觉其病情之在是也。

或清或温，俱未获效。

痛发则苦楚呻吟。

几于昏不知人。

延予相商。

予曰：'月事后腹痛且有寒热，其为热入血室无疑。

'投以大柴胡汤，二剂全愈。

因有便闭，故用大柴胡。

其太夫人，亦腹痛，手足冷汗出。

予与黎庇楼(留)茂才同诊。

投四逆汤数剂汗止，手足温，然后腹痛渐愈。

可知心腹诸痛，有寒热虚实不同。

时医每以甘芍汤为治痛通剂，其不杀人者，几希矣。

庇楼(留)以孝生员兼大国手，精伤寒金匮，为吾粤诸医之冠，厥后善悟，之二君者，与予为心性之交，每于灯残人静、酒酣耳熟之际畅谈灵素论略之理，意思层出，足以补前贤所未逮。

吾粤医风最陋，挽狂澜于既倒，作砥柱中流，于二子有厚望焉。

（许叔徽医案）治一人。

病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。

许曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除。

柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。

寥笙注：本案为大柴胡证。

患者心烦喜呕，往来寒热，诚为小柴胡汤症。

但小柴胡症脉浮弦，今脉洪大而实，为热结在里，此邪实而正未伤，半表半里之偏于里热症者，前医辨证而未辨脉，贸然与小柴胡汤，故病不除。

柴胡桂枝汤－－－刘渡舟医案柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳和少阳并病的方剂，是由小柴胡汤合桂枝汤各半量而组成，主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症。

随着其临床运用和研究的深入，发现其有很多新的用途。

本方既能调和营卫气血，又能和解表里，疏肝利胆，故临证治疗范围颇广，应用机会亦甚多。

桂枝（去皮）黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（炙，一两）半夏（洗，二合半）芍药（一两半）大枣（擘，六枚）生姜（切，一两半）柴胡四两）刘渡舟运用柴胡桂枝汤经验：1。

治疗肩背疼痛肩背疼痛是临床常见的一种症状，多因落枕、长时间伏案写作、打字、劳作等原因引起。

另外颈椎病、肩周炎等疾病都会引起这种症状。

刘老认为，太阳经脉走循人体之颈项后背部位，所以，太阳经脉不舒时，多出现颈项以及背部的不舒感，甚至出现疼痛。

张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法，依据有汗无汗而出两方，有汗者用桂枝加葛根汤；无汗者用葛根汤。

如颈项背部和两肩部同时出现疼痛，则上述两方的疗效就不太理想。

因为两侧不属于太阳经脉循行的部位，而是少阳经脉所过之处，这时宜用小柴胡汤疏利少阳经脉，故用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经脉之气运行正常，则肩背疼痛自止。

临床应用时，又常加入葛根、姜黄、红花、羌活、独活、川芎加强活血、止痛之功，不论新久疼痛，多能应手而愈。

2。

治疗肝气窜证肝气窜是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下，或左或右，凡气窜之处，则有疼痛或发胀之感，此时患者用手拍打痛处，则伴有嗳气、打饱嗝，随之其症状得以缓解。

此病多属西医所谓的神经功能之类，以老年妇女为多见，中年妇女以及男性偶见。

此病单纯采用疏肝理气的方法治疗往往效果不好，刘老经过多年实践，总结出用柴胡桂枝汤调气活血，而能效如桴鼓。

本方用小柴胡汤和解少阳而能疏肝理气，用桂枝汤调和营卫而能通阳活血，气血调和，则诸证自愈。

临床中常加入佛手、香橼，则疗效尤佳。

3。

治疗肝硬化病刘老治疗肝病，擅长调理气机升降出入着手，临床喜用柴胡类方，并加减出了一系列效方，如治疗肝病气分的柴胡解毒汤，治疗肝病血分的柴胡活络汤等，临床均有神奇疗效。

刘渡舟医案胃脘痛胃脘痛1年，诊断慢性浅表性胃炎。

其痛使抵心胸，脘腹自觉有一股凉气窜动，有时则变为灼热之气由胃上冲咽喉纳少，腹胀满，少寐，尿黄，大便不燥，舌红绛，脉弦。

为厥阴郁勃之气上冲于胃，胃气被阻，不得通降。

拟寒热并用之法以调肝和胃。

黄连5川楝子10乌梅12白芍15生姜10川椒9当归15陈皮10枳壳10香附15郁金12。

5剂胃痛即止，气窜消失，纳增，腹满微胀，加焦三仙30厚朴10，3剂而安。

本例胃痛伴上冲之气时寒时热，为寒热错杂，脉弦为厥阴之气犯胃。

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心下痛热，饥而不欲食”，指出了肝热胃寒，阴阳错杂，与本例相符故以寒热并用之法，调厥阴肝气以和胃。

小结胸证胃脘痛，按之痛甚，痛处向外鼓起包，大如鸡卵。

滑软不硬，纳便正常，脉弦滑有力，苔白中带滑。

为痰热内凝，脉络瘀滞。

糖瓜蒌30黄连9半夏10，3剂。

大便下多量黄色粘液，痛止包消。

刘老认为：1、瓜蒌实在本方起主要作用，用量宜大，且先煎。

2、服药后大便泻下黄色粘液，乃痰涎下出之象。

3、本方可治急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。

兼少阳胸胁苦满，可合小柴胡汤。

火热痞（自主神经功能紊乱）心下痞满，按之不痛，纳少，尿短赤，大便偏干，心烦口干，头晕耳鸣，舌红，苔白滑，脉沉弦小数。

乃无形邪热痞于心下，当泄热消痞。

大黄3黄连10，沸水泡片刻去滓饮。

3剂而愈。

水气痞心下痞塞，噫气频作，呕吐酸苦，尿少，便稀，日3-4次，肠鸣，少食，体胖，面部水肿，色青黄不泽，心下隆起一包，按之不痛，抬手即起，苔带水，脉滑无力。

为脾胃之气不和，升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。

气聚不散则心下隆起，然按之柔软无物，但气痞耳。

生姜12干姜3黄连6黄芩6党参9半夏10甘草6大枣12个茯苓20，8剂而愈。

本案病机为脾胃气虚不运，水气内生波及胁下，或走于肠间。

重用生姜辛散之力，健胃消化散饮。

临床凡见心下痞塞，噫气，肠鸣便溏，胁下痛或见面、肢水肿，小便不利，可用本方。

刘渡舟：用柴胡桂枝汤治疗顽疾选萃（下）用柴胡桂枝汤治疗顽疾选萃接上文：四、治疗四肢疾病所谓四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的症状而言，临床可见于西医学的风湿、类风湿引起的肢体关节疼痛和末梢神经炎、中风后遗症等病引起的手足麻木。

这些症状临床治疗都是非常棘手的，尤其是类风湿引起的手足小关节的疼痛，目前尚无理想的治疗方法。

刘老经过数十年的临证探索，根据《伤寒论》原文柴胡桂枝汤主治症状有“支节烦疼”的论述，运用该方取得了一定疗效，可谓独树一帜。

临床应用时，当加入藤类活血通络之品，如鸡血藤、络石藤则效果更好。

五、治疗脾胃疾病目前，用柴胡桂枝汤治疗胃、十二指肠溃疡引起的疼痛临床报道较多，但对其机理阐述较少。

刘老认为，柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成，小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼，必将影响脾胃的升降功能而导致一系列消化不良的症状。

张仲景在小柴胡汤的主治证中，较多的叙述了脾胃症状，如“心烦喜呕，默默不欲饮食”，在其或然证中也提到了“或腹中痛”。

关于小柴胡汤治疗脾胃病的机理，《伤寒论》第230条有明确的论述，即“上焦得通，津液得下，胃气因和。

”桂枝汤在《伤寒论》中虽然是治疗太阳中风证的方剂，但由于其具有调和营卫、调和阴阳、调和脾胃的作用，也适用于太阴病的治疗。

治疗太阴腹满时痛的桂枝加芍药汤就是由本方倍芍药而成。

在柴胡桂枝汤的主治证中也有“微呕、心下支结”的描述。

所以，本方也是一首很好的治疗脾胃疾病的方剂。

临证之时，需加入白及、三七等活血止痛药。

六、治疗体虚感冒体虚感冒，《中医内科学》中有阴虚、气虚、血虚、阳虚之分。

证之临床，多数体虚感冒的病人临床表现不太明显，仅仅自觉体倦困乏，稍受风寒，就会出现感冒症状，但多数病人只是打喷嚏、流鼻涕，稍觉恶寒，少见发热症状。

往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，长年累月，反复发作。

对于这种感冒，单纯发汗，则正气愈伤，病必不愈。

刘老根据伤寒六经辨证理论，认为体虚感冒为营卫不和、卫外功能失健，其病邪涉及少阳半表半里，正气已现不足，为太阳与少阳两经之病，治疗当两经兼顾，方能取得良好效果，柴胡桂枝汤为正治之方。

刘渡舟医案（80-89刘渡舟医案（二） (转载)【80】少阳病气上冲张⨯⨯，女，59岁。

患风湿性心脏病。

初冬感冒，发热恶寒、头痛无汗、胸胁发满、兼见心悸，时觉有气上冲于喉、更觉烦悸不安，倍感痛苦。

脉来时止而有结象。

此为少阳气机郁勃不舒，复感风寒，由于心阳坐镇无权，故见脉结而挟冲气上逆。

此证原有风心病而又多郁，外感内伤相杂。

治法，解少阳之邪，兼下上冲之气。

处方：柴胡12g、黄芩6g、桂枝10g、半夏9g、生姜9g、大枣5枚、炙甘草6g三剂后诸症皆安。

[按语]本案治疗用小柴胡汤加桂枝法。

加桂枝一药，起到治疗三种证候的作用：一是桂枝解表；二是桂枝通阳下气；三是桂枝又治风心病。

柴胡汤方后注云：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。

不渴，为邪未入里；外有微热，是兼有表邪。

故以小柴胡汤去人参之壅补，加桂枝以解外。

可见本方是用于少阳病煎表邪不解之证。

本案患者素有心脏病，又兼感冒，出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。

此外，患者还突出表现为“气上冲”而致烦悸不安。

桂枝于解表之中，又善于温通心阳，平冲降逆下气。

刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸、气上冲等症，疗效确切。

【81】少阳病腹痛郝⨯⨯，女，22岁，学生。

肝气素郁，经常胸胁发满、胃脘作痛、每至月经来潮之时、小腹拘挛作痛、月经色黑有块，舌苔薄白、脉弦细且直。

此乃肝气郁结，血脉受阻所致，宜疏肝和血止痛。

处方：柴胡12g、赤芍10g、白芍10g、炙甘草6g、党参6g、生姜10g、半夏10g、当归尾12g、泽兰10g。

连服六剂，诸恙皆瘳。

[按语]本案脉证所现，为少阳病兼腹痛之证。

因病见少阳气机不利，而胸胁发满，故用小柴胡汤加减治疗。

小柴胡汤方后注云：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。

少阳病见腹痛，是木郁于土，脾络不和，故去黄芩，以防脾阳之寒澌。

加芍药者，取其土中伐木，能和脾络而止腹痛。

本方多用治疗少阳病兼肝脾不和之证，血脉不利的腹中疼痛(其痛常有腹肌拘挛感，按其腹有条索状)。

刘渡舟，胆病，胆热脾寒，柴胡桂枝干姜汤刘渡舟：治疗胆热脾寒诸多消化系统的疾病柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》的一张名方，尤其是对于消化系统的慢性疾病，往往收效甚捷。

今举病例数则，对运用本方的一些体会做些小结。

原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。

柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤证是伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的汤证。

此方与大柴胡汤是个对比方，大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。

这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，夹有一定的虚寒，也可以说是有有阴证的机转，故用柴胡桂枝干姜汤。

这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不足的问题。

问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。

这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口渴。

胸胁满微结误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利小便不利津液亏虚，气化的作用失常渴而不呕津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以不呕。

小便不利和渴而不呕连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要欲呕，现在它是津液虚，不是停水，所以渴而不呕头汗出由于津液亏虚，气虚，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。

往来寒热少阳有邪心烦少阳有邪论病机主张胆热脾寒刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。

所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤，柴胡加芒硝汤证。

而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。

如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。

大柴胡汤合桂枝茯苓丸医案解析：肺癌（定体+定证）肺癌案患者老年男性，82岁，半年前诊断肺癌，曾因反复咳嗽咳血痰气喘而住院治疗，症状改善后出院。

20多天前因症状加重而来住院，来时症见：咳嗽、时有血痰，气喘，面浮肿，颈静脉怒张，遂拟诊为：1、肺癌2、上腔静脉压迫综合征。

入院后予抗菌消炎，止咳止血，抗肿瘤，改善微循环等西医治疗，经用药后患者咳嗽咳血稍有改善，其余症状依旧，而且患者逐渐出现狂言乱语，烦躁难眠，继而出现神昏嗜睡，呼之不应，主管医生（西医）及科主任认为应该是肺癌有脑转移，出现了颅脑压迫症状，遂加用甘露醇以脱水，初用是症状稍有改善，之后症状逐渐加重，患者家属及医生都认为病重，准备回家安排后事了。

那天，刚好是我值班，查房时患者家属说到，患者已经10来天没有大便了，要求我开点中药通通大便，我欣然同意，因为患者的症状很符合大柴胡和桂枝茯苓丸证。

1定体：体型偏胖，体质较实，平素体健，舌苔黄厚，10余天未解大便----大柴胡体；2定证：面色暗红，舌质瘀暗----瘀血证：桂枝茯苓丸。

处方：柴胡24 黄芩10半夏12生姜15大枣12炒枳实12白芍12大黄5；桂枝15茯苓15丹皮15赤芍15炒桃仁15。

取2付，煎药室代煎。

下午开始服药，当晚开始有便意，整夜常呼家属欲解大便，但是解不出。

第二天早上，我查房时，发现患者神志较前清醒了，嘱咐家属喂服第二次药后如果还解不出就用开塞露纳肛，帮助排便。

第三天早上查房时，发现患者已能清楚表达要解大便，并且能认出我们了。

据患者女儿反映，昨天按照我的吩咐，下午给用了开塞露后，患者逐渐排便，但是排便不畅，开始排一点水汁，然后解一点淤泥样大便，但是奇臭无比，整夜排了十多次这样的大便，直到现在还时常说要大便。

患者女儿要求我不要再给患者吃中药了，她已经受不了了，晚上被熏了一晚，又不能睡觉，都快要垮了。

我说，最好再吃两付，把那大便排干净，否则留在体内就变成毒了。

但家属坚持不给吃了。

患者当天依然断断续续的解大便，直到晚上才停止，并且意识逐渐恢复，饮食也逐渐恢复。

大柴胡汤方歌方解，功效与作用，大柴胡汤加减运用医案【原文】1. 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

（103)2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

(136)3.伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

（165)4.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

(《金匮要略》第十篇）【组成】柴胡24g 黄芩10g 半夏10g 白芍10g 枳实10g 川军10g 生姜15g 红枣12枚【方歌】大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜，少阳阳明合为病，和解攻里效无双。

【方解】本方由小柴胡汤与小承气汤加减而成，具有外解少阳、内通阳明，疏肝和胃，调理气血之作用。

临床使用以往来寒热，胸胁苦满，心下拒压，便秘或下利，脉弦有力为目标。

邪在少阳，汗、吐、下三法皆属禁忌。

然热邪内结，胃家已实，虽有呕吐、发热等少阳证状，亦必须攻下以治。

第204条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

”余以为指少阳阳明同病呕吐剧烈者，不可单纯攻下。

本方外解少阳、内泻阳明，表里同治，则不悖仲圣之意。

少阳郁热，枢机不利，阳明热结，腑气不通，系消化道常见病证之病机，故广泛运用于胃、肠、肝、胆、胰之病证。

刘绍武先生善用之调胃汤，调肠汤，调肝汤，排石汤皆本方之基加味而成。

临床所见，本证舌苔黄腻,脉弦滑有力，其痛多在心下，旁及左右两侧，亦有延及脐部者,有饭后疼痛加剧，或饮食自倍，或食油腻诱发疼痛者。

询其大便，便秘者居多，下利者为少。

无论其便秘、下利，凡属热结在里，木土相乘，腹诊拒压者，皆可投用本方。

本方与小柴胡汤之使用，应视患者体质强弱、病势缓急而别。

如胸胁苦满，大柴胡汤证较甚，且波及心下，故心下疼痛，呕吐酸苦明显，甚者，吐出物纯为胆汁。

小柴胡汤证之胸胁苦满，程度较轻，轻者腹诊始见，虽心下痞满，并无拒压。

若胸胁苦满，大便秘结，心下无压痛者，则属介于二方间之柴胡加芒硝汤证。

刘渡舟经方医案l、桂枝汤证(1)时发热自汗出案刘渡舟医案：李x×，女，53岁。

患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。

曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。

脉缓而软：舌质淡苔白。

《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。

此卫气不和也。

先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。

桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枝炙甘草6克二剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。

【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。

既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。

本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳。

因为营卫代表了阴阳的二个方面，营行脉内即为阴，卫行脉外即为阳。

所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的，是本方取得疗效的关键。

(2)风疹案刘渡舟医案：某男，60岁。

患风疹皮肤瘙痒，钻心难忍已数月。

伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。

此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。

当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克三剂服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。

【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证，所以《灵枢--终始篇》说：“痒者，阳也”；、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。

识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发，属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。

(3)汗出偏沮案刘渡舟医案：孙×x，男，39岁。

患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。

用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈。

桂枝9克白芍9克，生姜9克．大枣l2枚炙甘草6克三剂。