变应性真菌性鼻窦炎的影像表现

讨论－暂行的诊断标准
多发于具有特异性体质的青少年 伴有单侧或双侧鼻息肉 血清总 ＩｇＥ 及特异性 ＩｇＥ 升高 皮肤变应原皮试验：提示 一种或多种真菌
阳性， 分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多 典型CT表现 组织病理学： 分泌物内可见大量变应性粘
蛋白和夏科－ 莱登晶体，其内含有大量嗜 酸性粒细胞和真菌菌丝可见。 真菌不侵入 黏膜及骨质
横断面：双侧翼管走行
外八字
平行
冠状面：翼管与蝶窦下壁关系
位于蝶骨骨质内 骑跨于蝶窦下壁 突入蝶窦腔内
蝶腭孔
内走行蝶腭动脉和神经
蝶腭孔
腭大小管
腭鞘管和犁鞘管
又称为腭鞘沟管和犁鞘沟管 PPF通向鼻咽顶壁的两条细小通道 腭鞘管位于犁鞘管的外下侧
犁骨颅底管 犁鞘管 腭鞘管
腭鞘管
解剖：由腭骨的蝶突和蝶骨鞘突围成， 下壁常常缺失
成分：上颌动脉咽支和翼腭神经节的分支 临床意义：鼻出血； 鼻咽癌的转移途径
鼻咽顶壁冠状面 腭鞘管 左侧管壁不完整；右侧管壁完整
横断面 腭鞘管 自前外向后内走行
腭鞘管观测结果
60例，120侧均显示
69侧管壁不完整，57% 51侧管壁完整，43％ 最大径：0.88 ± 0.04 mm
犁鞘管
冠状面 60例，120侧中，将管壁完整者记做显示
68侧未显示，57% 52侧显示，43％
管腔最大径：在管壁完整例数中测量
鼻咽癌转移
沿眶上裂、蝶腭孔、圆孔、翼管、腭鞘管、 梨鞘管转移
谢谢
PPF借9个通道与头颈部的腔隙相通，这些 部位的病变可沿PPF的通道向与之相联系的 腔隙蔓延
PPF内容物
大体分为前后两部 前部主要为血管成分，即上颌动脉的翼腭
窝段，共有7个分支 后部主要为神经成分，包括上颌神经的翼
腭窝段和翼腭神经节的节前和节后神经纤 维
翼腭窝及其通道的临床意义
是头颈部恶性肿瘤和炎症沿神经周围间隙蔓延的一 条隐匿又重要的转移途径，腺样囊腺癌，鼻咽癌
侵犯邻近结构：眼眶、前颅窝等
讨论－治 疗
手术：是首选的治疗措施
但是复发率较高
目的：
清除鼻窦的变应性粘蛋白及真菌组织，尽 可能保留鼻窦黏膜
切除息肉， 改善鼻窦的通气和引流
鉴别诊断
与其他三型真菌性鼻窦炎鉴别 发生于单个窦腔主要与真菌球鉴别
肿瘤或瘤样病变
真菌球
真菌球的MRI表现
由疏松的真菌团块伴渗出的脓液组成 疏松的真菌团块在T1WI和T2WI 多呈较低信
解剖：为内侧犁鞘沟自起始处或向后走行分出 蝶骨翼状突鞘突和犁骨翼的侧面围成
成分：几百微米的动脉和神经 观测结果：仅将管壁完整者定义为显示 临床意义：有待于进一步研究
鼻咽顶壁冠状面
鼻咽顶壁横断面
腭鞘管位于犁鞘管外下侧，关系恒定。
翼管位于二者外侧，但上下关系因蝶窦气化不同而变化
犁鞘管观测结果
号或混杂信号 脓液含蛋白丰富，在T1WI多呈高信号，T2WI
多呈低信号 增强：疏松的真菌团块和渗出的脓液不强化，
增厚的粘膜强化
左 上 颌 窦 真 菌 球
右 蝶 窦 真 菌 球
蝶窦真菌球＋增强
（五）
翼腭窝
pterygopalatine fossa (PPF)
HRCT表现
翼腭窝解剖基础
PPF为上颌骨、蝶骨翼突、硬腭之间的狭长 间隙，位置深在，解剖结构复杂
由于神经纤维具有抵抗性,可能早期并不出现临床症 状
影像学检查对于决定手术和放疗范围尤为重要 CT：骨管扩大和破坏 MRI：管道内脂肪间隙消失，软组织肿块形成，增
强后异常强化
眼眶
眶下裂
鼻腔
蝶腭孔 翼 腭
窝
颞下窝
翼上颌裂
圆孔 翼管
中颅窝 破裂孔
鼻咽顶壁
口腔
PPF通道
研究设备
GE LightSpeed 16排螺旋CT扫描仪 AW 4.2工作站
目前存在的疑问
究竟真菌在该病中所起的作用？ 有些患者，真菌皮试（＋），但是并没有
AFS 在非AFS的慢性鼻窦炎患者中，鼻腔和鼻窦
分泌物中，同样有真菌的存在
讨论－检查方法评价
CT：是变应性真菌性鼻窦炎首选的影像检查
软组织窗显示窦腔内条片状沿窦壁走行的高密度是变应 性真菌性鼻窦炎的特征性表现
旨在探讨其影像学特征和影像学检查在诊 断该疾病中的参考价值。
方法
男20例，女10例，15岁－61岁，38岁 CT横断位和冠状位检查，骨窗＋软组织窗 其中4例经副鼻窦MRI检查
结果－临床症状
20例有过敏史，8例有哮喘史 30例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流
清涕4例，褐色脓粘涕26例，22例嗅觉减低 12例鼻痒、打喷嚏－－过敏性鼻炎症状 8例出现不同程度眼球运动受限 25例伴有不同程度单发和多发的鼻息肉 12例曾行鼻息肉手术
骨质破坏和硬化并存
骨质破坏和硬化并存
眼眶受累1：右侧眼球内转受限
眼眶受累2： 双眼胀痛，眼球运动障碍
眼眶受累3：
侵 犯 眼 眶 和 中 颅 窝
双侧额窦下壁和筛骨纸板 骨质不完整，侵及眼眶
术后复发
术前
术后两年后复发
术后复发
左
半
组
变
应
性
真
低信号 的真菌 病变不 强化，
菌 性 鼻 窦
强化的 炎
结果－ 影像分析
累及额窦18例，筛窦20例，上颌窦26例，蝶窦10例。其中累及 半组副鼻窦占12例，全组副鼻窦9例。
窦腔呈膨胀性改变20例，额窦和筛窦多见 窦壁骨质增厚硬化、窦腔变小10例，以上颌窦后外壁和蝶窦外
侧壁多见 窦壁骨质吸收破坏占9例，以上颌窦内壁和蝶窦前壁开口处最
多见 窦壁骨质变薄吸收占11例，眼眶内壁9例，眶上壁2例，前颅窝
小于1 /2的管壁突入蝶窦内 未突入蝶窦内
翼管
走行翼管神经和血管－PPF－蝶腭孔－鼻腔
翼管神经由岩浅大神经＋来自颈内动脉周 围的的交感神经＋岩深神经（舌咽神经）
其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘 膜和泪腺的主要植物神经
斜行向下
走行弯曲
斜矢 状面
..
翼管 单侧 走行
斜行向上
走行平行 上壁局限性隆起
II型真菌性鼻窦炎
变应性真菌性鼻窦炎 （allergic fungal sinusitis）
Leabharlann Baidu
概述
最晚认识一种类型
较常见，占慢性鼻窦炎7%（国外文献）
（国内）实际诊断率低！原因，认识不 足，仅送粘膜组织，窦腔分泌物送检的少
男女发病率近似
目的
收集手术和病理证实的30例变应性真菌性 鼻窦炎的影像表现
骨窗显示窦壁骨质的硬化、变薄吸收很有意义 增强 ＣＴ 易将病灶本身的高密度影误认为增强扫描所
致
MRI：侵犯鼻外结构时，可作为补充检查方法 对于明确病变周围侵犯有一定意义
讨论－影像学特征
半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉 CT：窦腔膨胀，沿窦腔走行的高密度影，
骨质变形、吸收为主
MRI：T1WI低或等信号，T2WI低或无信号， 不强化
变应性真菌性鼻窦炎 的影像表现
北京同仁医院医学影像中心 陶建华
真菌性鼻窦炎的分型
早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种 近期多分为四种类型：
✓ 真菌球 ✓ 变应性真菌性鼻窦炎 ✓ 急性暴发性真菌性鼻窦炎 ✓ 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎
病原菌
真菌球－－－－曲霉菌 变应性真菌性鼻窦炎－－曲霉菌和暗色孢菌属 急性暴发性真菌性鼻窦炎－－－曲霉菌 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎－－－毛霉菌
扫描方法
扫描基线：与硬腭平行
扫描范围：自额窦上缘至上颌骨牙槽突下缘
扫描参数:
扫描层厚 0.625 cm FOV 18cmX18cm
骨算法成像 W/C ２000/２00Hu
螺距 0.562 矩阵 512X512
重建方法—MPR
重建参数: 层厚 0.3mm;间隔 0.3mm ;FOV 12cmX12cm
讨论－发病机制
有过敏性体质的个体接触真菌抗原－－ 导 致 ＩｇＥ 介导的炎症反应， 嗜酸性粒细胞 释放炎性介质－－组织黏膜水肿－－ 窦口 阻塞－－ 窦腔黏液积聚， 真菌进一步大量 繁殖， 抗原刺激增加， 形成恶性循环－－ －－窦腔内出现特征性变应性粘蛋白，其 内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝，－ －鼻腔或鼻窦息肉形成
是炎症
左侧上颌窦AFS
左侧半组AFS
讨论－对ＡＦＳ的认识
ＡＦＳ 为免疫性而非感染性疾病 是真菌作为抗原刺激机体产生 ＩｇＥ 和 ＩｇＧ
介导的Ⅰ型或Ⅲ型变态反应
ＡＦＳ 多发生于有过敏体质的个体， 真菌特异 性血清ＩｇＥ、ＩｇＧ 明显升高， 治疗后又显著 下降
真菌抗原皮肤试验呈阳性反应
病理学检查分泌物中可见大量的变应性粘蛋白， 内含大量嗜酸性粒细胞及真菌菌丝
重建步骤：
原始图像左右对称
根据通道走行，确定
通道位置
调整坐标线，重建出平行于通
道长轴的断面
在最大程度全程显示的断
面（最佳断面）上观察和测量
圆孔
走行上颌神经和动脉
斜矢状面:圆孔单侧走行
斜行向上
接近平行
斜行向下
横断面：双侧圆孔走行
呈外八字
呈内八字
冠状面：与蝶窦外下壁关系
2/3的管壁突入蝶窦内
底（筛凹处）2例 22例CT软组织窗可见特征性条片状沿窦壁走行的高密度伴外
周低密度软组织影。 4例MRI可见较有特征性的条片状长T1短T2无强化的低信号
右侧筛窦AFS
左 半 组 变 应 性 真 菌
性 鼻 窦 炎
右 侧 上 颌 窦 病 变
全组AFS
骨质硬化
骨质硬化
骨质破坏和硬化并存