浅谈真菌性鼻窦炎的诊疗

第27卷第2期2006年4月大连大学学报JO URNAL O F DA L I AN UN I VER S I TYVo.l27No.2Ap r.2006真菌性鼻及鼻窦炎的诊断与治疗付誉1,孙强1,孙秀珍2,陈文华2(1.大连大重医院耳鼻喉科,辽宁大连116023;2.大连医科大学附属二院耳鼻喉科,辽宁大连116023)*关键词:真菌病;鼻窦炎;诊断;鼻内镜检查中图分类号:R765.22文献标识码:B文章编号:1008-2395(2006)02-0107-03真菌性鼻及鼻窦炎的发病率有逐渐增加的趋势,该病某些特点易与鼻窦恶性肿瘤相混淆,已引起鼻科医生的兴趣.随着临床检查手段的丰富和医生对该病认识的不断加深,使该病的确诊率较以前大为提高.1资料与方法1.1临床资料自2000年12月~2005年12月收治的67例真菌性鼻及鼻窦炎患者.本组67例共73侧,61例为单侧发病,男31例,女36例,年龄22~70岁平均4812岁.病程1个月~8a,平均116a.患者有鼻塞症状的为58例,鼻腔和鼻窦内有黑色、褐色、灰黑色等干酪状团块和泥沙样物为42例,腥臭脓血涕为26例,头痛的(前额或/和头顶部、或/和后枕部)为35例,单侧面颊肿胀疼痛的为18例,上列牙痛的为9例,眼眶痛的为4例,伴变应性鼻炎的患者为6例.鼻内镜检查鼻中隔偏曲的为32例,钩突肥大的为30例,下鼻甲肥大的为46例,中鼻甲肥大及息肉样变的为56例,中鼻道息肉样新生物为33例,中鼻道窦口暗褐色或灰白色豆渣样物29例,中鼻道积脓34例.图1冠状位CT扫描图2蝶窦内真菌球大部分病例行鼻窦CT扫描示:窦壁骨质增厚,病变窦腔密度增高,并见结节状钙化影和致密影(图1),个别有上颌窦内堆土样改变及窦壁边缘存在特殊的水肿带表现,其中上颌窦内侧壁骨质破坏吸收*收稿日期:2005-11-03作者简介:付誉(1972-),女,主治医师,主要研究方向:鼻内镜及其相关技术的应用1108大连大学学报第27卷的为24例,纸样板及眶底骨质破坏的为5例,同时累积筛窦的9例,双上颌窦的6例,病变仅限于蝶窦的1例(图2),仅限于中鼻甲的1例(图3),变应性鼻窦真菌病3例(图4).图1中右上颌窦和鼻腔内有软组织影,内中可见不规则高密度钙化影,伴上颌窦内侧壁破坏.图3病变仅限于气化的中鼻甲内图4变应性鼻真菌病1.2治疗方法67例中行上颌窦根治术9例,58例于鼻内镜下行鼻窦开放术.术中尽量开放窦口鼻道复合体,摘除息肉,切除钩突,对中鼻甲息肉样变者行适当的中鼻甲成型术.术中去除病变黏膜,彻底的冲洗窦腔,使分泌物无残留.术后分别送病理检查、分泌物涂片和真菌培养.术后定期复诊,慢性侵袭性的患者全身应用制霉菌素6周.变应性真菌性鼻及鼻窦炎患者用伯克纳或辅舒良喷鼻半年,口服强的松4周递减.2结果67例中62例随访3个月到5a,以1997海口标准[1]评价全部治愈,治愈率为9215%,(62/67),真菌培养阳性率为76%(51/67),其中曲霉菌34例,鼻孢子菌9例,念珠菌7例,毛霉菌1例.组织病理学检查结果:慢性无痛性为10例,真菌球为50例,变应性真菌性鼻及鼻窦炎7例.3讨论霉菌大量存在于自然界,因其不具有角化酶,所以不会穿透完整健康的组织,只能以腐物寄生的状态存在,霉菌使人体致病主要取决于机体自身和霉菌的生物学特性,而机体自身的状态更为重要,同样的菌种可能因为机体的状态不同而发生霉菌球、变态反应性FRS或暴发性FRS.也有许多研究报道真菌性鼻窦炎发生于无明显全身性疾病患者[2-3].在各种FRS中,曲霉菌最为普遍,本组病例曲霉菌感染率为67%.目前根据组织病理学特征将霉菌性鼻窦炎分为侵袭性或非侵袭性,临床以非侵袭性多见[4].非侵袭性病变局限于鼻窦黏膜,产生类似炎症性改变,侵袭性真菌感染侵入黏膜的血管内膜,形成血栓,使鼻窦黏膜和骨壁发生坏死.诊断可根据患者症状,有不明原因的涕中混有污秽的痂、碎屑、干酪样分泌物及鼻涕伴腥臭味等表现,可用分泌物涂片或培养,辅助鼻窦X线以及CT等检查来进一步明确诊断.有人研究报告有26.6%的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者经真菌培养和组织病理学检查确诊为FRS[5],可见还有很大一部分不能明确诊断或误诊,这可能与取材方法,部位、送检时间及临床医师对CT的阅片程度有关[6].对那些反复发作的多发性鼻息肉、鼻窦炎,经多次手术及正规治疗仍无效病例,应考虑是否有真菌感染[2].因本病CT常有窦壁骨质破坏、临近组织器官受累的表现,所以容易误诊为鼻腔及鼻窦恶性肿瘤或出血坏死性鼻息肉,病史、临床表现、MR I、和病理有助于鉴别诊断.第2期付誉等:真菌性鼻及鼻窦炎的诊断与治疗109近年来鼻内镜技术的发展日益成熟,大部分学者认为对于真菌性鼻及鼻窦炎的治疗应该趋于早期、微创、综合并具针对性[7].真菌性鼻窦炎明确诊断后应尽早手术,清除不可逆的病变组织和窦腔内的分泌物.根据病变程度决定手术的范围,矫正解剖异常,尽量开放窦口,保证术后通气、引流通畅,使鼻腔及窦腔恢复成不利于真菌生长的环境.对侵袭性鼻及鼻窦真菌病的患者应采用全身抗真菌治疗,口服制霉菌素,对于伴有变态反应者可用鼻喷激素局部治疗及口服类固醇激素和免疫治疗.取得患者的理解与配合,定期鼻内镜下清理术腔痂皮、清除肉芽及不可逆的病变组织和黏膜、解除粘连对疾病的痊愈起重要的作用.依据上述原则治疗,本组病例疗效满意,随访3个月到5a未见复发.参考文献:[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑部编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.[2]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.1105.[3]顾之燕,朝志刚,刘志连,编著.耳鼻咽喉科变应性和免疫性疾病[M].天津:天津科学技术出版社,1999.53-58.[4]U R I N,COH EN-KERE M R,ELM A LAH L,e t a.l C lassifica ti on o f funga l sinus itis i n i m m unocom pe tent patients[J].O to la ryngo lH ead N eak Surg,2003,129:372-378.[5]COL L I N S MM,NA I R SB,W ORM ALD P J.P reva lence o f noninv asive funga l si nusit i s in Sou th A ustra lia[J].Am JRh ino,l2003,17:127-132.[6]刘亭彦,彭华光,蒲章杰,吴正虎.真菌性鼻及鼻窦炎的诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12:777-778.[7]刘铭,刘华超,韩德民.鼻及鼻窦的霉菌性疾病[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7:252-256.(上接第106页)逆行岛状瓣修复等.但上述方法有不耐磨,无感觉,易损伤,或损伤大,手术难度高等缺点.足底部岛状皮瓣逆行转移修复足跟软组织缺损能很好的解决上述缺憾.但本组6例患者都有足跟部皮肤软组织缺损并伴有足底部损伤,2例患者跟骨外露.无法选择足底部岛状皮瓣进行修复.腓肠神经营养血管皮瓣是以腓肠神经营养血管为血供的岛状皮瓣,腓肠神经位置恒定,腓肠神经营养血管不仅位置恒定,管径较粗,有小隐静脉伴行,同时该营养血管发出数支筋膜皮支至两侧筋膜皮肤,并与邻近筋膜皮支通过交通支吻合,为小腿后部皮肤提供充足的血供,血供可靠,操作简便,皮瓣面积大,筋膜蒂可短可长,逆行转移可修复小腿中下段及足部创面,且不损伤主干血管,尤其在小腿主干血管有缺损时,特别适合使用.同时腓肠神经营养血管皮瓣含有来自胫神经的分支或腓肠外侧神经,使肌皮瓣具有良好感觉功能.用腓肠神经营养血管皮瓣修复伴有足底部损伤的足跟软组织缺损,能很好的解决上述缺憾.其优点是有神经支配,感觉得到恢复,具有自我保护意识,不易形成溃疡[4].我们认为,对于小腿及足部软组织的缺损,应根据缺损大小,深度,组织特点,功能要求以及血管条件,选择不同皮瓣进行修复,皮瓣的合理选择及设计,是手术成功的基础.选用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复伴有足底损伤的足跟部皮肤软组织缺损是一种理想的方法.参考文献:[1]庞水发,于国中,刘均樨,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科,1999,22:104.[2]范启申,周祥吉,腾秀灵,等.下肢严重损伤显微外科修复方法的选择[J].中华显微外科,1996,19(2):110.[3]候春林.带血管蒂组织瓣移位术图解[M].第2版,上海:上海科学技术出版社,1998.163-164.[4]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999.208-209.。

真菌性鼻窦炎有什么治疗方法？真菌感染会导致人体出现很多病症，比如感染鼻窦炎之后，就会发生危害比较大的真菌性鼻窦炎，一旦患上鼻窦炎之后，患者的睡眠会受到很大的影响，晚上经常睡不好觉，然后还会影响人的消化系统功能，如果不能及时治疗，鼻窦炎还会引起哮喘发作，导致更大的危害，需要提醒的是，真菌性的鼻窦炎患者经常会出现精神萎糜，食欲明显下降，伴随着头晕头痛等症状，有的患者还会出现高热惊厥，由此可见危害巨大，所以务必要及时治疗，常见治疗方法如下。

★1．手术治疗手术方式和范围应根据病变范围和患者的具体情况而定。

病变不严重的（如真菌球、变应性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎）一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常粘膜，创造鼻窦宽敞的通气和引流。

病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术（Caldwell-Lucoperation）、鼻侧切开术（lateralrhinotomy）或与鼻内镜手术联合等术式。

病变累及颅内时可采用颅面联合术式，并于术前应用抗真菌药物，术后可应用抗真菌药物冲洗鼻腔和鼻窦。

中药疗法：中药治疗常用真菌性鼻窦炎，中草药配方：苍耳子30克、辛夷20克、黄芩35克、细辛4克、白芷25克、龙胆草10克等中草药材，手工工序，精心选药、晾晒、研磨，外用，一日两次，对真菌性鼻窦炎有确切效果。

★2．药物治疗（1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，伊曲康唑（itraconazole）和两性霉素B （amphotericinB）为常用的抗真菌药物，剂量可根据病情和患者耐受性而定。

经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情较轻者，可用酮康唑或伊曲康唑口服治疗。

（2）变应性真菌性鼻-鼻窦炎手术后应用糖皮质激素是非常重要的辅助治疗。

激素应用的剂量为强的松30mg/d～40mg/d，口服一周后剂量减半，继续服用一个月，然后按0.2mg/（kg·d）服用4个月，再按0.1mg/（kg·d）服用2个月，同时应用人工合成长效类固醇鼻内喷雾。

真菌感染性鼻窦炎的危害以及治疗 真菌感染性鼻窦炎这是我们鼻腔受到真菌感染从而引起的一种疾病，面对这种疾病我们是需要及时采取正确的措施治疗的，因为如果长期不治疗或者是治疗方法不恰当有可能会引起一些并发症，例如:头痛、发烧等等。

而要想治疗这种疾病我们就要了解这种疾病。

下面就来介绍一下真菌感染性鼻窦炎危害以及治疗。

 ★治疗★真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则：①早期的手术治疗，侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。

②药物治疗。

★1．手术治疗手术方式和范围应根据病变范围和患者的具体情况而定。

病变不严重的（如真菌球、变应性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎）一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常粘膜，创造鼻窦宽敞的通气和引流。

病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术（Caldwell-Luc operation）、鼻侧切开术（lateral rhinotomy）或与鼻内镜手术联合等术式。

★中药疗法：中药治疗常用真菌性鼻窦炎，中草药配方：苍耳子30克、辛夷20克、黄芩35克、细辛4克、白芷25克、龙胆草10克等中草药材，手工工序，精心选药、晾晒、研磨，外用，一日两次，对真菌性鼻窦炎有确切效果。

★2．药物治疗（1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，伊曲康唑（itraconazole）和两性霉素B（amphotericin B）为常用的抗真菌药物，剂量可根据病情和患者耐受性而定。

经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情较轻者，可用酮康唑。

★危害1、真菌性鼻窦炎影响人们的睡眠质量，降低消化系统功能。

2、鼻窦炎还可以引起哮喘发作。

3、真菌性容易出现精神萎靡、记忆力差、易疲劳、食欲不振、头痛及头晕。

4、容易引起高热惊厥。

★饮食保健1、要多摄取维生素E，可以多吃葵花子、种子油。

2、多吃具减充血作用的草药和调味品，例如接骨木花、麝香草和姜。

耳鼻咽喉科变应性真菌性鼻窦炎治疗常规变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）是指发生以IgE介导的对真菌的变态反应（皮肤试验阳性），并存在含有真菌菌丝的嗜酸性粒细胞黏蛋白的鼻窦炎。

临床上多表现伴发哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多，以及鼻息肉和变应性鼻炎。

对AFRS的认识仅30余年，最初（1976年）的认识是源自一例变应性支气管肺曲菌病（ABPA）,诊治医师Safirstein在该例患者的鼻腔内发现一种稠厚黏胶样的、可培养出曲霉菌的嗜酸性粒细胞黏蛋白，但那时他认为只是普通的鼻腔鼻窦炎症而已。

五年后的1981年，Miner首次描述了鼻窦中这种黏蛋白的组织病理学，并明确指出其与已经公认的ABPA从肺中取出的黏液的组织病理学是相似的。

然那时对鼻窦这种疾病的本质仍然很模糊。

AFRS的正式记载是KatZenStein 等在1983年报道的6例，提出该疾病是曲霉菌引起的一种发生在鼻腔鼻窦的变态反应性疾病，遂命名为变应性曲霉菌性鼻窦炎（AAS）。

然而，上述早期研究均缺乏真菌培养资料，取名“AAS”是因为2条依据：①真菌染色的形态特征和曲霉菌相似；②嗜酸性粒细胞黏蛋白的组织病理学与ABPA相似。

事实上，仅从真菌染色鉴别真菌种属是不可能的。

后来发现，这种与真菌相关的鼻窦疾病除了与曲霉菌属有关外，还与很多其他真菌相关。

因此从1989年起，开始启用“变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）”这一命名。

AFRS是一个特殊的疾病群，在慢性鼻窦炎（CRS）中占5%~10%o在世界范围内，对AFRS免疫学发病机制和治疗效果的研究主要在最近的10年，目前在治疗效果方面已经取得基本一致的意见，但对发病的免疫学机制仍存在一些尚未明了的疑问。

主要是，以嗜酸性粒细胞黏蛋白为特征的鼻窦炎中，有些有真菌，有些并没有真菌；而在有真菌的病例中，有些是对真菌的变态反应,有些则不是。

这些不同临床表象背后的免疫学机制以及它们之间的本质关系仍然不得而知，需要继续研究。

一、流行病学和病理生理学（一）流行病学AFRS的发病率随不同地理位置而不同。

浅谈真菌性鼻窦炎的诊疗摘要】目的真菌性鼻窦炎的治疗。

方法通过真菌性鼻窦炎的病例及临床表现，了解真菌性鼻窦炎。

结论侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。

【关键词】真菌性鼻窦炎诊疗随着对鼻腔和鼻窦真菌病的认识逐渐加深和诊断技术的不断改进，鼻腔及鼻窦真菌病病例报告逐渐增多，其中曲菌病最为常见。

其他的致病菌包括毛病菌、鼻孢子菌等。

下面将真菌性鼻窦炎的诊疗阐述如下。

1.鼻腔及鼻窦曲菌病曲菌是一种条件致病菌，可长期存在于人呼吸道而不产生症状。

当长期应用抗生素和激素药物、机体抵抗力下降、患有严重消耗性疾病或恶性肿瘤放化疗其期间及出现局部诱因时可诱发曲菌的生长并导致病变。

常见的局部诱因包括慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲和钩突肥大等病变使得鼻腔和鼻窦通气引流受阻、分泌物潴留、慢性炎症刺激、外伤、上列牙齿病变等。

倪道凤和杨华统计了1984～1988和1949～1998各5年间在北京协和医院耳鼻喉科住院行上颌窦根治术的患者真菌性鼻窦炎发病情况。

统计结果提示鼻窦真菌病占上颌窦根治术的比率有较明显的增高趋势，女性患者发病比例明显高于男性(男女比例分别为1:2和1:2.33)，患者发病年龄也有下降趋势，提示年龄和性别可能是重要的影响因素。

2.临床表现临床表现类型多样，根据侵袭性可分为侵袭型和非侵袭型两类。

非侵袭型可分为真菌球型和变态反应型。

真菌球型好发于老年人群，女性较男性更易发生，变态反应型主要由Ⅰ型变态反应型引起。

侵袭型可分为慢性/无痛型和急性/暴发型，有的作者将肉芽肿型命名为第3型侵袭型鼻－鼻窦真菌病。

各型之间可相互转变，非侵袭型如未得到有效治疗以及在特定的免疫功能受到损害的情况下可转变侵袭型。

2.1非侵袭型为鼻腔和鼻窦真菌病中最常见者，好发于成年女性。

此型病变一般局限于鼻腔或鼻窦粘膜表面。

病灶位于鼻窦者以上颌窦最常见，其次为筛窦，多局限于一个窦腔。

主要症状包括鼻塞、脓涕、涕血、头痛、牙痛、鼻臭、面部麻木或胀痛、眼眶胀痛或畏光流泪等。