晕厥诊疗指南

晕厥诊疗指南建议的级别I级证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效II级抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点IIa级证据／观点偏重于有用／有效IIb级证据／观点偏重于无用／无效III级证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害证据水平A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究C类证据专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料第一部分初始评估基于初始评估的策略晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。

（图1）表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：•神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。

典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。

颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。

情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。

然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。

非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。

•直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。

当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。

值的注意的是，血管迷走性晕厥也可能在站立时发生（例如士兵在阅兵时昏倒），但是这些事件被分组在神经调节性（神经反射性）晕厥。

•心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。

•当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。

•“窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时，可发生晕厥。

非晕厥情况以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥。

在一些情况下，意识真的丧失，但其机理不是大脑血流的低灌注，例如癫痫、严重的代谢紊乱（包括低氧血症和低血糖）和醉酒。

另外一些功能紊乱，意识只是似乎丧失了，指精神性的假性晕厥、觉醒猝倒和击倒。

表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况。

鉴别这种情况很重要，因为临床医生常面对突然丧失意识的病人，但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低，如癫痫发作和/或转换反应。

初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断（这里也称做不明的晕厥）（图2）。

肯定的诊断基于临床症状、体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断。

在这种情况下，不必要作进一步的对疾病的评估，如果有某种特殊的治疗，可以拟实施。

下面是建议的具体情况：图1短暂意识丧失的分类表1晕厥的原因表2非晕厥发作的原因（通常误诊为晕厥）建议神经病学和精神病学调查图2ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图流式图使用的介绍鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况，区别真的还是似乎的短暂意识丧失，是诊断的首先一步，这也会影响后续的诊断策略。

参照表1的晕厥分类和表2的非晕厥发作的分类。

初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价，这些情况都在“初步评估”的建议部分中列出。

可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表3和表4中列出。

在心脏性原因的检查中，心电图、长程心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的。

在神经调节性病因检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值。

当心脏性晕厥的诊断不能确定，神经调节性功能的检查需要进行。

一旦所概括的评估手段已经完成，但没有得出晕厥的病因，重新评估病情的检查是需要的。

建议基于初步评价的诊断标准2001指南2004修订的指南诊断I类：初步评估的晕厥病因有下列情况：●血管迷走性晕厥如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断I类：初步评估的晕厥病因有下列情况：●典型的血管迷走性晕厥如表3特殊病因晕厥的临床特征怀疑性诊断更普通的情况下，当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时，初始评估导致一个怀疑性诊断，一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实。

如果通过特异试验诊断能够确立，就可以开始治疗。

另一方面，如果诊断不能确立，那么病人被认为有不明原因的晕厥，并进行以下评估。

不明原因的晕厥初始评估可能不能确立诊断（这里称为不明原因的晕厥）。

根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略。

在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是神经调节性晕厥，其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。

在这一类病人中，有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。

如果晕厥诊断不能确立，称为短暂性意识丧失是合适的，并且应确保重新评估。

重新评估一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定，即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断，检查的重新评估也是必需的。

重新评估除了回顾整个检查外，还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检。

如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索，应该进一步对心脏和神经系统进行评估。

在这些情况下，向适当的专业机构咨询是必要的。

另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张，焦虑及其它精神紊乱的病人，进行精神病的评估是应该被推荐的。

表4提示心律失常性晕厥的心电图异常建议基于初始评估的诊断性检查建议基于初始评估的诊断性检查第二部分诊断试验心电图监测（非侵入性的和侵入性的）试验前心律失常有极大可能性是造成晕厥的原因时，心电图监测作为一个常规检查是可取的，这些情况罗列在表3和表4中。

仅当病人处于威胁生命的心律失常的高度危险之中时，要住院行心电图监测（床上或遥测的），几天的心电图监测或许是有价值的，尤其是如果监测在晕厥发作之后立即进行。

最近的一个研究认为，对最近六个月内晕厥事件超过2次，没有明确的心脏疾病和倾斜试验阴性的病人，外置式圈式记录仪对晕厥的诊断没有用处。

在最初的临床实验中，植入式圈式记录仪用来对全面的传统的检查后有不能解释的晕厥病人进行诊断。

来自4个研究，共有247名病人的荟萃数据显示在84名病人（34％）中发现晕厥与心电图相关；84名病人的52％在记录到事件时有心动过缓或心搏停止，11％有心动过速，37％没有节律的改变。

一个研究随机将60名有不能解释的晕厥病人分入传统试验组应用外置式圈式记录仪，倾斜试验和电生理试验或分入长程监测组应用植入式圈式记录仪，结果显示在检查的最初阶段行圈式记录仪的植入策略比传统试验更可能诊断晕厥（52％ VS 20％）。

有几个令人注意的方面值的进一步澄清：● 怀疑癫痫但治疗证明是无效的病人● 有不可解释的周期性发作的晕厥而无器质性心脏病，同时对特发性晕厥的确切机制的理解可能改变治疗方法的病人● 诊断为神经调节性晕厥而对特发晕厥的确切机制的理解可能改变治疗方法的病人● 有束支阻滞并怀疑有阵发性房室阻滞病人，尽管电生理评估完全阴性● 有明确的器质性心脏病和／或非持续性室性快速型心律失常而怀疑室性心动过速的病人，尽管电生理研究完全阴性不可解释的跌倒病人建议心电图监测建议心电图监测电生理试验可疑的室性心动过速结果很大程度上依赖于病人的临床特征。

看来只有可诱发的持续性室性心动过速和／或严重的收缩功能不良能够预示一个威胁生命的心律失常性晕厥，反之，没有以上两种情况暗示一个更喜人的结果。

多形性室性心动过速和室颤诱发的特异性或许依赖于临床背景。

一方面，在冠状动脉病和晕厥，对有和没有可诱发的室颤的病人的随访不能充分证明两组间在生存方面有任何不同；另一方面，可诱发的多形性室性心律失常对Brugada综合征病人，有冠状动脉旁路手术史的严重冠状动脉疾病病人中心脏停搏的幸存者和特发性室颤病人好像有预测价值。

程序心室刺激对非缺血性扩张型心肌病病人有一个低的预测价值。

一个经过选择的患有特发性扩张型心肌病接受ICD的病人的研究显示，在可诱发和不可诱发的持续性单形性室性心动过速组有一个高的轻至中度休克发生率。

在另一个研究电生理研究期间可诱发的多形性室性心动过速或室颤对预测晕厥事件或室性快速心律失常没有价值。

建议电生理试验建议电生理试验ATP试验内源性腺苷释放可能参与了倾斜试验期间诱导的晕厥的触发机制。

在一个使用植入式圈式记录仪探测心律失常的前瞻性随访研究，晕厥的机制是不同的，并且ATP诱导的房室阻滞仅仅在少数病人预示房室阻滞是自发性晕厥的机制；总的结果是好的且没有并发症。

建议 ATP实验第三部分治疗神经调节（反射）性晕厥非药物的物理的治疗方法作为新的治疗血管迷走性晕厥的一线治疗措施正在出现。

在反复发作血管迷走性症状的患者，进行强迫延长直立位训练（所谓的“倾斜训练”）的治疗，可减少晕厥的复发。

然而，这种治疗因病人不能依从连续的长期训练而受到限制（level B）。

两个最近的临床试验显示等长交叉压迫腿（腿交叉）或手臂（手紧握和臂拉紧）操作，在即将发生血管迷走性晕厥的时候，可导致病人显著的血压升高，这在大多数的患者可避免或延迟意识丧失的发生（level B）。

将血管迷走性晕厥患者作为受治疗者的5个多中心随机对照起搏治疗试验：3个试验得到阳性结果，2个得出阴性结果。

把有318个病例的5个试验的结果放在一起评价，接受起搏治疗的患者复发率为21%（33/156），未接受起搏治疗的复发率为44%（72/162）（P<0.001）。

然而，所有的研究都存在缺陷，并且在起搏治疗被当作确定的治疗方法以前，进一步的随访那些选择有这些局限因素（特别是在起搏器植入的可从起搏治疗获益的病人选择标准）的研究，必需完成。

建议神经调节（反射）性晕厥的治疗建议神经调节（反射）性晕厥的治疗第四部分特殊问题儿科病人的晕厥在鉴别良性的神经调节性晕厥（在婴幼儿也称为反射性缺氧性发作或屏住呼吸的小发作）中，仔细地询问个人史和家族史以及标准体表心电图是很重要的。

从病史中可发现许多的可以预示潜在的生命威胁的征兆。

它们是：● 对喧吵的声音、惊吓或极度的情绪紧张有反应的晕厥● 在体育锻炼中，包括游泳（接近溺死）发生的晕厥● 在平仰卧时发生的晕厥● 有小于30岁的猝死的家族史可能最为重要的检查是心电图，主要是为了排除遗传性疾病。