晕厥诊疗指南建议的级别I级证据和/或一致同意给予的诊断操作/处理有益,有用和有效II级抵触的证据和/或关于处理的有用/有效存在分歧的观点IIa级证据/观点偏重于有用/有效IIb级证据/观点偏重于无用/无效III级证据或一致同意处理无用/无效,且在某些情况下可能有害证据水平A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究C类证据专家的一致观点和/或小的研究,回顾性研究,注册中心资料第一部分初始评估基于初始评估的策略晕厥病人的最初评估包括:详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图.把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步,它影响随后的诊断策略.(图1)表1提供了主要的已知的短暂意识丧失(TLOC)原因的临床分类,根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面:神经调节性(神经反射性)晕厥是指一个反射反应当它触发时,产生血管舒张和心动过缓;然而,这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异,这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化.典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导,并且它能够通过病史获取而得到诊断.颈动脉窦晕厥是通过病史,看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的,并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现.情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式,例如,排尿,咳嗽,排便,等等.然而,经常的是,神经调节性晕厥以一个非典型形式发生,这些形式通过次要临床标准,排除晕厥的其它原因(无器质性心脏病)和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断.非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形.直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥,这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位.当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时,这种情形就会发生,另一个主要原因是容量的丧失,这种情况下自主神经系统本身并没有损害,但是由于循环血量的减少它不能维持血压.值的注意的是,血管迷走性晕厥也可能在站立时发生(例如士兵在阅兵时昏倒),但是这些事件被分组在神经调节性(神经反射性)晕厥.心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少.当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥."窃血综合症"在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时,可发生晕厥.非晕厥情况以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥.在一些情况下,意识真的丧失,但其机理不是大脑血流的低灌注,例如癫痫,严重的代谢紊乱(包括低氧血症和低血糖)和醉酒.另外一些功能紊乱,意识只是似乎丧失了,指精神性的假性晕厥,觉醒猝倒和击倒.表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况.鉴别这种情况很重要,因为临床医生常面对突然丧失意识的病人,但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低,如癫痫发作和/或转换反应.初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断(这里也称做不明的晕厥)(图2).肯定的诊断基于临床症状,体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断.在这种情况下,不必要作进一步的对疾病的评估,如果有某种特殊的治疗,可以拟实施.下面是建议的具体情况:真实的或表面上的短暂意识丧失晕厥:●神经调节性●直立性低血压●作为首位原因的心律失常●器质性心脏或心肺疾病●脑血管性非晕厥:●没有意识损害的类似晕厥的紊乱,如跌倒,癔病等●有部分或完全的意识丧失的疾病,如癫痫病等图1 短暂意识丧失的分类表1 晕厥的原因神经调节性(神经反射性)血管迷走神经性晕厥-典型的-不典型的●颈动脉窦性晕厥情境性晕厥-急性出血-咳嗽,喷嚏-胃肠道刺激(吞咽,排便,内脏痛)-排尿(排尿后)-运动后-膳食后-其它(例如,吹奏铜管乐器,超重状态)●舌咽神经痛直立位低血压自主神经功能不全-原发性自主神经功能不全综合征(例如,单纯自主神经功能不全,多系统萎缩症,伴有自主神经功能不全的帕金森病)-继发性自主神经功能不全综合征(例如,糖尿病性神经病变,淀粉样变神经病变)-运动后-膳食后●药物(和酒精)诱发的直立位晕厥容量丢失-出血,腹泻,阿狄森病占首位原因的心律失常●窦房结功能不全(包括心动过缓/心动过速综合征)●房室传导系统疾病●阵发性室上性和室性心动过速●遗传性综合征(例如,长QT综合征,Brugada综合征)●植入装置(起搏器,ICD)故障●药物引起的前心律失常(新的心律失常或原有心律失常加重)器质性心脏或心肺疾病●阻塞性心脏瓣膜病●急性心肌梗死/缺血●梗阻性心肌病●心房黏液瘤●急性动脉夹层●心包疾病/压塞●肺栓塞/肺高压●脑血管病变●动脉窃血综合征表2 非晕厥发作的原因(通常误诊为晕厥)没有任何意识损害的紊乱跌倒昏倒击倒精神性假性晕厥颈动脉源的短暂缺血发作伴有部分或完全的意识丧失的紊乱代谢紊乱,包括低血糖,缺氧,伴有低碳酸血症的过度换气癫痫症中毒椎基底动脉短暂缺血发作建议神经病学和精神病学调查2001指南2004更新神经病学和精神病学调查并不是一个常规.在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的.当症状暗示一个躯体化紊乱或如果已知病人有精神紊乱,应推荐行精神病学评估.在晕厥明确的情况下,当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时,应保证神经病学评估.I级:神经病学和精神病学调查并不需要常规执行●在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的●在晕厥明确的情况下,当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时,应保证神经病学评估●当症状暗示精神性假性晕厥或如果真正的晕厥归因于精神病的药物治疗而可能需要改变这种药物治疗时精神病学评估应被推荐III级在所有其他晕厥病人,神经病学和精神病学调查不应推荐短暂的意识丧失初始评估晕厥非晕厥发作肯定的诊断可疑的诊断不明的诊断心脏源可能神经调节性的或频繁或偶尔的特殊的检查体位性的严重的发作发作或专家的谈论确认心脏神经调节功能神经调节功能不需要进检查的检查的检查一步检查+ - + - + -重新评估重新评估治疗治疗治疗治疗图2 ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图流式图使用的介绍鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况,区别真的还是似乎的短暂意识丧失,是诊断的首先一步,这也会影响后续的诊断策略.参照表1的晕厥分类和表2的非晕厥发作的分类.初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价,这些情况都在"初步评估"的建议部分中列出.可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表3和表4中列出.在心脏性原因的检查中,心电图,长程心电图监测,负荷试验,电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的.在神经调节性病因检查中,倾斜试验,颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值.当心脏性晕厥的诊断不能确定,神经调节性功能的检查需要进行.一旦所概括的评估手段已经完成,但没有得出晕厥的病因,重新评估病情的检查是需要的.建议基于初步评价的诊断标准2001指南2004修订的指南诊断I类:初步评估的晕厥病因有下列情况:●血管迷走性晕厥如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件,诸如在恐惧,剧痛,悲伤,器械操作或久站时,即可诊断●情境性晕厥如果晕厥发作于排尿,排便,咳嗽和吞咽期间或之后的即刻,就可诊断●直立性晕厥当有与晕厥或晕厥先兆相关的直立性低血压证据时,即可诊断.直立位低血压的测量方法是,都在平卧5分钟后,再站立3分钟中一次记录或更多次的记录.如果在3分钟时血压还在下降,测量的时间应持续长些.如果病人不能耐受站立这长的时间,则记录在直立位时最低的收缩压.直立性低血压可以为不管有否症状,收缩压下降≥20mmHg或收缩压下降至90mmHg以下●心脏缺血相关性晕厥当有心电图的证据显示急性心肌缺血有或没有心肌梗死时,不管其机理,可诊断●心律失常相关性晕厥通过心电图,当有下列情况时,即可诊断:-在没有用负性变时作用的药物时,窦性心率3秒-莫氏II型2度或3度房室传导阻滞交替的左或右束支传导阻滞-快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速-致心脏停搏的起搏器故障诊断I类:初步评估的晕厥病因有下列情况:●典型的血管迷走性晕厥如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件,诸如在恐惧,剧痛,悲伤,器械操作或久站时,即可诊断●没有改变●没有变化●没有变化●没有变化表3 特殊病因晕厥的临床特征神经调节性晕厥:●没有心脏疾病●长晕厥病史●不快的视觉,声音,气味刺激或疼痛之后发作●长久的站立或呆在拥挤,闷热的地方●恶心,呕吐相关的晕厥●餐后的吸收状态中●有头部的转动,颈动脉窦的压迫(如肿瘤压迫,刮须,紧的衣领)●用力之后直立性低血压原因晕厥:●在直立之后●暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关●长久的站立状态,尤其是在拥挤,闷热的地方●存在自主神经性疾病或帕金森病●用力之后心脏性晕厥●存在严重的结构性心脏病●在用力或平卧位●之前有心悸或伴有胸痛●猝死的家族史脑血管性晕厥●有手臂运动锻炼史●两手臂间血压或脉搏不一致怀疑性诊断更普通的情况下,当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时,初始评估导致一个怀疑性诊断,一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实.如果通过特异试验诊断能够确立,就可以开始治疗.另一方面,如果诊断不能确立,那么病人被认为有不明原因的晕厥,并进行以下评估.不明原因的晕厥初始评估可能不能确立诊断(这里称为不明原因的晕厥).根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略.在不明原因的晕厥病人中,可能的诊断是神经调节性晕厥,其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩.在这一类病人中,有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥,并且确诊试验通常是不必要的.如果晕厥诊断不能确立,称为短暂性意识丧失是合适的,并且应确保重新评估.重新评估一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定,即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断,检查的重新评估也是必需的.重新评估除了回顾整个检查外,还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检.如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索,应该进一步对心脏和神经系统进行评估.在这些情况下,向适当的专业机构咨询是必要的.另外的一个考虑是精神病,对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张,焦虑及其它精神紊乱的病人,进行精神病的评估是应该被推荐的.表4 提示心律失常性晕厥的心电图异常双分支阻滞(定义为左束支阻滞或右束支阻滞+左前分支阻滞或左后分支阻滞)其它的室内传导异常(QRS时程≥0.12s)莫氏II度I型房室阻滞无症状的窦性心动过缓(70ms但70ms但<100ms在有Brugada综合征,致心律失常性右室发育不良和心脏停搏复苏的病人,可诱发多形性室性心动过速或室颤III级:在有缺血性或扩张型心肌病的病人,诱发多形性室性心动过速或室颤预测价值不高ATP试验内源性腺苷释放可能参与了倾斜试验期间诱导的晕厥的触发机制.在一个使用植入式圈式记录仪探测心律失常的前瞻性随访研究,晕厥的机制是不同的,并且ATP诱导的房室阻滞仅仅在少数病人预示房室阻滞是自发性晕厥的机制;总的结果是好的且没有并发症.建议ATP实验2001指南2004指南该实验需要在心电图的监测下,快速注入20mgA TP.心脏停搏持续6秒以上,或A V阻滞持续10秒以上,可考虑异常.ATP实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异常的反应,而在正常人则没有这种异常反应.该实验的诊断和预测价值有待进一步的检查来证实.在没有充足确实的资料支持下,在用于诊断病情的检查最后,本实验是需要的.(II类)没有改变ATP实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异常的反应,而在正常人则没有这种异常反应.ATP实验确定那些明显不可解释的有明确临床特征和良好预后但可能是不同病因的晕厥患者.所以在晕厥病因确定之前,特殊的治疗措施应推迟.(III类)第三部分治疗神经调节(反射)性晕厥非药物的物理的治疗方法作为新的治疗血管迷走性晕厥的一线治疗措施正在出现.在反复发作血管迷走性症状的患者,进行强迫延长直立位训练(所谓的"倾斜训练")的治疗,可减少晕厥的复发.然而,这种治疗因病人不能依从连续的长期训练而受到限制(level B).两个最近的临床试验显示等长交叉压迫腿(腿交叉)或手臂(手紧握和臂拉紧)操作,在即将发生血管迷走性晕厥的时候,可导致病人显著的血压升高,这在大多数的患者可避免或延迟意识丧失的发生(level B).将血管迷走性晕厥患者作为受治疗者的5个多中心随机对照起搏治疗试验:3个试验得到阳性结果,2个得出阴性结果.把有318个病例的5个试验的结果放在一起评价,接受起搏治疗的患者复发率为21%(33/156),未接受起搏治疗的复发率为44%(72/162)(P0.4, 活动心电图除外了室速和能够满足运动需求的条件下,一旦心律失常得到控制(重新控制),允许颁发驾照持续存在的任何症状至少6周以后,假如没有无驾驶资格的情况,可颁发(重颁)驾驶执照持久的专家评估包括神经科的复查除非症状控制.三个月后和可能阴性的倾斜试验,可颁发(重颁)驾照;强制性仔细的随访没有限制除非症状控制没有限制——如果合适,需要专家的评估包括神经学上的复查.随访不明原因的晕厥,必须对心律失常实施激发试验和研究,尤其是那些有心脏病的患者.如果检查的结果是满意的,三个月后,可以颁发(重颁)驾照.并进行强制性仔细随访直到获得成功的治疗直到获得合适的功能状态除非证实是长期成功的,通常3个月没有改变除非在高危活动中发作,否则没有限制(a)除非已获得有效的治疗,否则限制是持久的除非在高危活动中发作,否则没有限制(a)除非已获得有效的治疗,否则限制是持久的除非在高危活动中发作,否则没有限制(a)除非已获得有效的治疗,否则限制是持久的直到诊断明确和获得适当的治疗直到诊断明确和获得适当的治疗(a) 如果神经调节性晕厥非常频繁,或在从事高危活动期间发生,或在高危病人中周期性发作或具有不可预知性,那么它就被认为是严重的(见第三部分,治疗)病史,体格检查,平卧位&直立位血压,标准心电图。
