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转移性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的诊断及治疗进展杨嘉鑫，郑杨煌，施鸿金，王海峰，左毅刚，王剑松，张劲松昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，昆明650101摘要：嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）是起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节的副神经节瘤，可导致难治性高血压和高血压危象。
在第5版世界卫生组织的神经内分泌肿瘤分类中PPGL被认为是恶性肿瘤。
有研究建立了联合临床、病理、分子标志物的预测模型评估PPGL的转移风险；间碘苄基胍（MIBG）显像和18F-脱氧葡萄糖PET/CT 对定位转移性PPGL的灵敏度和特异度明显优于CT；大约40%的PPGL与已知致病基因的胚系突变有关，因此基因检测可用于肿瘤复发或多发的诊断。
手术切除是治疗PPGL最有效的方法，然而对于转移性PPGL而言只能作为一种姑息性选择。
化疗对转移性PPGL整体效果不佳，131I-MIBG和肽放射性核素治疗转移性PPGL更有优势。
目前抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂以及程序性死亡受体1免疫检查点抑制剂的治疗价值有限，但随着新靶点的发现，靶向药物仍具有巨大潜力。
关键词：嗜铬细胞瘤；副神经节瘤；肿瘤转移；诊断；治疗doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.19.028中图分类号：R739.4 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）19-0111-05嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）是一种分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，组织来源于神经嵴，当位于肾上腺髓质时称为嗜铬细胞瘤，位于肾上腺外自主神经副神经节时称为副神经节瘤。
嗜铬细胞瘤也可称为肾上腺内交感神经节瘤。
80%~85%的PPGL 来自肾上腺髓质，肾上腺外副神经节的副神经节瘤占15%~20%［1］。
在第5版世界卫生组织的神经内分泌肿瘤分类中，PPGL被归类在非上皮性神经内分泌肿瘤，由于目前尚无可靠的组织学或分子标志物诊断PPGL的良恶性，PPGL均被认为是恶性［2］。
肾上腺外科疾病的诊断和治疗进展一、肾上腺疾病的分类和特点肾上腺外科疾病从解剖上分类分为肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质疾病,从功能上分类分为功能性疾病和非功能性疾病。
1981年提出了“亚临床柯兴综合征”的概念，用来描述偶发瘤中有自发分泌皮质醇的皮质腺瘤而没有典型高皮质醇血症的症状和体征的患者。
亚临床柯兴综合征的发病率约为5%~10%.因此,值得一提的是有些非功能性肾上腺疾病实际上在临床上表现为低功能或非典型临床表现。
不仅肾上腺皮质可发生肿瘤或增生，而且肾上腺髓质亦可发生肿瘤或增生。
肾上腺疾病的临床表现呈现多样化。
肾上腺肿瘤绝大多数为良性。
肾上腺皮质疾病：柯兴氏综合症、Conn氏综合症、肾上腺皮质非功能性肿瘤或癌以及肾上腺皮质间叶性肿瘤，如髓样脂肪瘤、血管瘤等。
肾上腺髓质疾病：肾上腺髓质来自神经嵴干细胞，后又分化为交感神经母细胞、节母细胞、嗜铬母细胞，最后发育成熟为嗜铬细胞。
因此，当发生肿瘤时，可相应形成神经母细胞瘤、神经节细胞瘤或嗜铬细胞瘤。
当然，肾上腺髓质细胞亦可发生增生。
肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤比原发肾上腺癌更为常见。
尸检发现肾上腺转移癌占27%。
最容易转移到肾上腺的肿瘤包括黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾细胞癌。
其他肿瘤还有对侧肾上腺癌，膀胱癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌、胰腺癌、前列腺癌、胃癌和子宫癌症。
据统计，肾上腺在肿瘤血行转移的好发部位占据第四位，仅次于肺、肝和骨骼。
转移灶一般较小，直径多在1~3cm，CT扫描见病灶密度均匀，边界清楚，圆形或椭圆形多见。
增强扫描可有中度强化或环形增强。
仅从CT形态上常与原发肾上腺皮质癌鉴别困难，更多依赖病史和实验室检查。
一般认为转移癌极少钙化，且约50%为双侧性。
在已知原发癌并发现双侧肾上腺肿块时，多可排除原发皮质癌的诊断。
在无其他佐证的情况下，由于肾上腺转移癌的发生率高于原发癌，应首先考虑肾上腺转移癌的可能。
可行B超或CT导向穿刺活检，其阳性预测值达100%，诊断准确率为80~100%。
肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南-中国-2021精简版一、流行病学和病国学嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(PHEO/PGL) 占高血压病人的0.1%~0.6% ，年发病率3~4/100万人，尸检发现率约为0.09%~0.25% ，人群中约50%~75%的PHEO/PGL 未被诊断。
目前约25%的PHEO 系影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4%~5%。
男女发病率无明显差异，可以发生于任何年龄，多见于40~50 岁。
PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%~24%。
PHEO/PGL病因尚不明，可能与遗传有关。
二、病理和病理生理PHEO/PGL主要源于肾上腺髓质，约9%~24%源于肾上腺外。
PHEO多为单侧，约95%以上的PGL位于腹部和盆腔最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%，占PGL的10%; 再次为头颈和胸腔纵隔。
15%~24%可多发。
典型PHEO直径约3~5cm大小，但也可>10cm，平均重量40~100g(>5~<3500g)。
三、临床表现1. 病症和体征1)典型的病症:包括头痛、心悸、多汗"三联征其发生率为50%以上。
2) 高血压是最常见的临床病症，发生率约0%-90%。
50%-60%为持续性，40%-50%为阵发性。
3) 体位性低血压，10%-50%患者可出现，由血容最减少所致。
4) 心血管并发症，约12%患者首次以心血管并发症就诊，特别是肿瘤较大患者。
5) 其它病症：局部患者可伴有白细胞增多症，红细胞增多症；局部患者可能会以心肌病、高钙血症、血尿、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、甚至视力下降等原因就诊。
2. 临床特点嗜铬细胞瘤称之为"10%肿瘤"，10%可以恶变：多见于女性，多见于肾上腺外，5年生存率约36%-60%；10%为双侧多发；多见于家族性疾病；10%好发于肾上腺以外，称之为PGL ，最多见于主动脉旁嗜铬体。
肾上腺肿瘤的诊断和治疗(附14例报告)
朱德隆;苏怀庆;樊游掌;袁寄立;陈协;王国虞
【期刊名称】《临床泌尿外科杂志》
【年(卷),期】1995(10)3
【摘要】报告我院自1987～1993年3月对14例肾上腺肿瘤患者进行手术治疗。
其中嗜铬细胞瘤5例,原发性醛固酮增多症3例,髓性脂肪瘤3例,皮质癌2例,肾上
腺错构瘤1例。
并就5种外科疾病的诊断和治疗进行回顾和讨论。
【总页数】3页(P160-162)
【关键词】肾上腺肿瘤;诊断;治疗
【作者】朱德隆;苏怀庆;樊游掌;袁寄立;陈协;王国虞
【作者单位】江苏省苏州市第四人民医院泌尿外科
【正文语种】中文
【中图分类】R736.6
【相关文献】
1.肾上腺肿瘤的诊断与治疗（附35例报告） [J], 王章才
2.肾上腺肿瘤的CT诊断与鉴别诊断(附20例报告) [J], 毛金忠;时敏;王瑞芝
3.肾上腺肿瘤的鉴别诊断分析(附86例报告) [J], 张利朝;胡卫列;王元利;邓志雄
4.肾上腺肿瘤的影像学诊断与临床治疗(附117例报告) [J], 郑军华;齐隽;朱有华;闵志廉;章建全;刘沙勤
5.无功能性肾上腺肿瘤的诊断与治疗(附39例报告) [J], 易路;杨罗艳;刘任;赵晓昆;杨金瑞;张选志;刘紫庭
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腹膜后肾上腺外非嗜铬性副神经节瘤1例
曾文斌;丁石梅
【期刊名称】《现代肿瘤医学》
【年(卷),期】2005(13)6
【摘要】@@ 1 临床资料 rn患者女性,58岁,以"右腹包块3月余"之主诉入院.3月前突感右腹部阵发性疼痛,在脐左旁触及一包块,触之疼痛,伴恶心、腹痛、腹胀,无剧烈头痛、呕吐、视力模糊、复视,无心慌、气短、胸闷,无消瘦、便血、腹泻等.后上述不适渐加重并伴包块逐渐增大至拳头大小.于2002年1月5日在渭南市中心医院行剖腹探查,腹膜后肿瘤活检术,病理示:(腹膜后)化学感受器(非嗜铬性副神经节瘤).既往无高血压史,家族中无高血压史.
【总页数】1页(P857-857)
【作者】曾文斌;丁石梅
【作者单位】陕西省肿瘤医院麻醉科,陕西,西安,710061;西安交通大学第二医院,陕西,西安,710001
【正文语种】中文
【中图分类】R739.43
【相关文献】
1.有关腹膜后非嗜铬性副神经节瘤的现代诊断和治疗方法 [J], 刘鹰;张兆林
2.腹膜后非嗜铬性副神经节瘤19例 [J], 杜晓辉;李荣;蒋彦永;宋少柏;梁发启
3.腹膜后非嗜铬性副神经节瘤手术的麻醉处理 [J], 吴玉莲
4.腹膜后非嗜铬性副神经节瘤：3例报告及111例国内文献复习 [J], 刘奇壁;陈通
5.腹膜后非嗜铬性副神经节瘤 [J], 刘鹰;张兆林;李红;刘长生
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最新：肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤:诊断、治疗和随访的临床实践指南要点解读（附图表）随着人们生活水平的提高及影像技术的快速发展，肾上腺意外瘤的检出率越来越高。
大多数的肾上腺意外瘤属于良性肿瘤，但仍有<2%的肾上腺意外瘤为恶性病变，且自2017年开始，世界卫生组织（WHO）提出了所有嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（phaeochromocytomas and paragangliomas，PPGL）均具有恶性潜力的可能［1］。
故了解肾上腺恶性肿瘤的诊断、治疗及随访对临床工作十分重要。
为提高对此类患者的诊治水平，欧洲16个不同机构、国家的多学科专家小组于2020年首次制定了《肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤：诊断、治疗和随访的临床实践指南》［2］（以下简称《指南》），该《指南》是由欧洲肿瘤内科学会和欧洲罕见成人实体癌症参考网络合作编制，文中提供了证据水平和推荐级别，按照循证医学证据水平，为肾上腺皮质癌（adrenal cortical carcinoma ACC）和恶性嗜铬细胞瘤的诊断、分类、治疗和随访提供了详细的指导意见。
01 流行病学肾上腺癌分为两种，一种是起源于肾上腺皮质的ACC，另一种为来自肾上腺髓质的恶性嗜铬细胞瘤［3］。
嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节的嗜铬细胞，后者常称为副神经节瘤，与嗜铬细胞瘤合称PPGL。
据估计，ACC的发病率为每年（0.5~2.0）/百万，其发病高峰出现在儿童和40~50岁人群。
PPGL 的发病率每年在（2~8）/百万，且与年龄呈正相关［4］。
02 诊断与风险评估鉴于此类疾病的发病率较低，且治疗及随访涉及多个学科，故强调对疑似ACC或PPGL患者均应进行多专家小组会诊讨论，诊断主要基于以下几点。
2.1 激素检查激素检查有助于评估肾上腺肿块的良恶性、判断有无危重症风险。
对于所有怀疑为ACC或嗜铬细胞瘤的肾上腺肿瘤患者均应检查肾上腺皮质和髓质激素（表1）。
肾上腺肿瘤的诊断与外科治疗引言肾上腺肿瘤是一种罕见的肿瘤，起源于位于肾上方的肾上腺。
由于其多样化的临床表现和病理类型，对于诊断和治疗来说充满了挑战性。
在本文中，我们将探讨肾上腺肿瘤的诊断方法以及外科治疗的新技术。
一、肾上腺肿瘤的诊断方法1. 体格检查和临床表现体格检查可以提供一些早期发现肾上腺肿瘤的线索。
例如，患者可能会出现胃部或躯干后侧包块。
此外，高血压可能是患有功能性内分泌活跃性肾上腺垫圈缓解危象（pheochromocytoma crisis）或增加交感神经系统刺激物质（如醛固酮）引起高血压等。
2. 影像学检查影像学检查是确定是否存在肾上腺肿瘤以及评估其大小、位置和特点最常用的方法之一。
常用的影像学技术包括超声、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。
超声是一种无创性、可重复性高的检查方法，可显示肿瘤在肾上腺区域的位置和形态。
CT和MRI是更为详细的影像学方法，它们可以提供更准确的图像，并帮助区分良性和恶性肿瘤。
3. 实验室检查实验室检查主要用于评估肾上腺功能异常，如皮质醇增多或单纯减少、儿茶酚胺代谢异常等。
常见的实验室检查包括血清皮质醇、24小时尿藏铜量(urine metanephrines)和血液电解质测定等。
二、肾上腺肿瘤的外科治疗1. 肾上腺部分切除术对于直径小于4厘米且未发现有恶变迹象的患者，选择行肾上腺部分切除术可能是一个合适的治疗选择。
这种手术方式可以最大限度地保留健康组织，并减少手术相关并发症的风险。
2. 肾上腺全切除术在肾上腺恶性肿瘤或直径大于4厘米的良性肿瘤患者中，肾上腺全切除术被视为一种较为标准的治疗方式。
通过完全切除患者患有的肾上腺组织，可以有效控制或根治患者的病情。
3. 射频消融和介入治疗射频消融是一种新兴的非手术方法，通过介入技术将射频电流传输到肿瘤内部，进行局部组织破坏。
这个方法对于无法耐受大手术风险的患者是一个较好选择。
此外，介入放射学技术也可用于减少肿瘤血供并达到缓解剧烈疼痛等目的。
副神经节瘤的影像学表现及鉴别诊断副神经节瘤的影像学表现及鉴别诊断⒈引言副神经节瘤是一种罕见的神经组织肿瘤，通常发生在副神经节及其附近。
影像学在副神经节瘤的诊断和鉴别诊断中起到了关键的作用。
本文旨在探讨副神经节瘤的影像学表现，并提供相应的鉴别诊断依据。
⒉影像学表现⑴ CT表现副神经节瘤在CT影像上呈现为可见的肿块影像，通常具有以下特征：- 软组织密度影像，在增强扫描中可呈现明显的强化效应。
- 形态不规则，边界模糊。
- 可能伴有钙化灶，呈点状或弥漫性分布。
- 可观察到神经功能受压迫的征象，如扩大的神经鞘。
⑵ MRI表现副神经节瘤在MRI影像上呈现多样化的表现形式，常见的表现包括：- T1加权像上呈等信号或略低信号。
- T2加权像上常呈高信号。
- 弥漫性均匀的强化效应在增强扫描中呈现。
- 可观察到与周围神经结构的融合征象。
⒊鉴别诊断副神经节瘤在影像学上需与以下疾病进行鉴别诊断：⑴神经纤维瘤：通常表现为较小的肿块影像，边界清晰，增强后可呈现轻度强化效应。
⑵神经鞘瘤：多表现为肿块影像，边界清晰，可伴有“砂粒样”钙化灶。
⑶神经鞘腺瘤：常见的表现为界限清晰的肿块影像，增强扫描中可呈现显著强化效应。
⒋附件本文档附带以下材料供参考：- CT影像示例：包含副神经节瘤的CT影像序列。
- MRI影像示例：包含副神经节瘤的MRI影像序列。
⒌法律名词及注释- 副神经节瘤：一种罕见的神经组织肿瘤，通常发生在副神经节及其附近。
- CT（Computed Tomography）：计算机断层扫描，一种常用的医学成像技术。
- MRI（Magnetic Resonance Imaging）：磁共振成像，一种常用的医学成像技术。
：请注意，由于本文档只是一个范本，请根据实际情况进行相应的修改，以符合您的需求。
肾上腺外副神经节瘤诊断治疗现状(一)
【关键词】肾上腺外副神经节瘤
1908年Alezai’s和Peyron首先报道了一组副神经节瘤病，1912年，Pick建议将肾上腺内嗜铬细胞瘤命名嗜铬细胞瘤，而肾上腺外嗜铬性肿瘤称副神经节瘤。
传统认为副神经节瘤仅占全部嗜铬细胞瘤的10％～15％，近年来国内报道有上升的趋势，多数报道在20％左右〔1〕。
1临床病理
肾上腺外副神经节瘤起源于胚胎期的神经嵴组织，来自Zuckerkandle器的残迹〔2〕，直径多>5cm。
包膜可有可无，镜下瘤细胞排列呈小梁状、巢状、或者弥漫分布，巢间血窦丰富，细胞多角形、圆形，偶可呈梭形，大小一致或悬殊，胞质丰富淡染或嗜双色。
嗜银染色显示瘤细胞之内有针尖样棕色颗粒，网状纤维染色呈巢状。
免疫组化染色瘤细胞Vimentin阳性、CgA、NSE、Syn、NF等神经元性标记物以及5-羟色胺、胃泌素等激素样物阳性，支持细胞S-100染色阳性。
2肿瘤良恶性判断
副神经节瘤多为良性，恶性发生率2.4％～14％。
John〔3〕研究，腹膜后的、术后持续高血压、重量>80g的副节瘤恶性多。
另外瘤体及其相关血管内有栓子的、位于膀胱和心脏的副神经节瘤恶性的相对多。
瘤细胞核的多形性和深染不能作为诊断恶性的标准，过去认为广泛侵犯血管壁是恶性标志〔2〕，但目前研究发现，广泛浸润管壁者手术后再无复发，而体积小看似“良性”者却发生转移。
远处转移才是确诊恶性的可靠依据。
恶性副神经节瘤随着时间延长可以有复发、转移。
多发性肿瘤本属良性易被误认为恶性转移。
良恶性的鉴别缺乏可靠生化指标，DNA的倍体分析预测嗜铬细胞瘤的临床病程，不能作为一种特别的恶性指标〔4〕。
在恶性嗜铬细胞瘤中端粒酶的活性明显增高，可资鉴别〔5〕。
3临床表现
3.1高血压为本病最主要的症状，发生率80％～100％，高血压形式多样，阵发性高血压为本病的特征，头痛、心悸、多汗称为所有嗜铬肿瘤的三联征，对诊断有重要意义。
患者平时血压不高，可由情绪激动、体位改变、吸烟、创伤、大小便、灌肠、造影、麻醉诱导剂等诱发，发作时血压骤升，收缩压往往达200～300mmHg，舒张压升高明显，可达130～180mmHg，剧烈头痛、面色苍白、大汗、心动过速、胸闷、心绞痛、心律失常，焦躁等。
高血压的表现形式还有，持续性高血压、持续性高血压阵发性加剧、高血压低血压交替、高血压危象、恶性高血压等。
持续性高血压可由阵发性高血压演变而来，也有发病初即表现为持续性高血压，血压波动可能轻，不易被察觉，与原发性高血压鉴别困难。
血压升高的同时有迷走神经样张力增高表现：如皮肤潮红、流涎、瞳孔缩小等。
3.2高血压与低血压交替、低血压甚至休克机制：（1）瘤“卒中”致儿茶酚胺（CA）骤降；（2）肿瘤交替分泌CA缩血管物质和舒血管物质（舒血管肠肽、肾上腺髓质素等），导致高血压、低血压交替；（3）心脏和血管床的因素：大量的CA导致心律失常或心衰，心排血量锐减，及血管强烈收缩后，组织缺氧、微血管通透性增加，血容量减少，血管α受体耗竭，也致血压下降，严重者发生休克。
3.3心脏表现与CA直接心肌损害和高血压心脏负荷增高有关，出现儿茶酚胺性心肌病，表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。
心电图：ST─T非特异性改变，Q波，表现形式变化较大。
3.4代谢异常基础代谢增高，多数患者消瘦。
血糖升高，与肝糖原分解加速、胰岛素分泌受抑制有关。
脂肪分解加速，游离脂肪酸增高，少数患者有低钾血症、高钙血症。
3.5于解剖位置相关的表现纵隔、心脏副神经节瘤，胸部症状较明显，有不同程度胸闷、胸痛，心率较快，不易控制，与心脏搏动刺激肿瘤持续分泌CA有关，心脏副神经节瘤报道增多。
发生于动脉旁的副神经节瘤可引起相应组织器官的缺血性改变，如肾蒂附近，压迫肾动
脉，出现肾性高血压。
发生静脉旁，出现静脉回流受阻、血管内血栓或栓塞。
发生于膀胱，病人可有血尿，排尿后心慌、头痛、头晕、冷汗及血压升高。
发生脊椎，可有相对应部位的疼痛。
3.6肠的表现CA使肠蠕动及张力减弱，引起便秘，甚至肠扩张。
作用于胃肠壁内血管，发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎，造成肠坏死、穿孔及出血。
4诊断
对不稳定性、难治性高血压，高血压合并体位性低血压，同时伴躯干多汗、四肢凉、高代谢综合征，双肾上腺超声、肾上腺CT未见异常者，应排除副神经节瘤。
4.1定性诊断血和尿CA诊断副神经节瘤的阳性率为100％和90％〔6〕。
血中CA含量甚微，精确定量难度较大，不作为常规检查。
4.1.1尿CA及其代谢产物（1）24h尿CA（24hUCA）、发作时4hUCA阵发性高血压者，平常尿儿茶酚胺可不升高，故测定发作时4hUCA与次日同时段尿CA对照，可见明显升高。
（2）尿儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、去甲氧基肾上腺素（NMN）皆可升高，可为正常高限的2倍以上。
药物α、β类受体激动剂或抑制剂、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂、水杨酸、安妥明、氯丙嗪、造影剂、大环内酯类抗生素等，影响尿CA及代谢产物的测定，茶、咖啡、酒、香蕉等也有影响。
4.1.2血CgA升高CgA是一种酸性可溶性蛋白，伴随NE一起在交感神经末梢颗粒中合成、储存、释放。
北京协和医院研究，血浆CgA水平高低与肿瘤大小、瘤体中NE和CgA的含量以及尿VMA排量相关，与血压、血浆或尿CA水平无相关〔7〕。
4.1.3药物抑制试验适用持续高血压或阵发性高血压升高时，即BP≥170／110mmHg，无低血压或休克。
（1）可乐宁抑制试验：敏感性87%～97％，特异性67%～93％。
适合于CA>服药前0h，服药后1h、2h、3h测血CA。
正常人或原发高血压病人CA可下降到正常或至少下降50％，而嗜铬细胞瘤则不被抑制。
（2）酚妥拉明抑制试验，阳性80％，有假阳性假阴性。
试验时停用其他降压药。
选择大血管建立静脉通道，试验前30min开始监测血压。
酚妥拉明5mg快速静脉注射。
3min内0.5min测血压1次。
3～10min，1min测血压1次。
2min内血压下降35／25mmHg以上，持续3～5min，考虑阳性。
若出现低血压休克，快速补充血容量，必要时应用血管活性药物。
4.2定位诊断肾上腺外副神经节瘤定位困难，多发于重要脏器和大血管旁，手术风险大。
4.2.1B超价廉、无创伤，重复性好，作为副神经节瘤首选方法，文献报道B超对肾上腺外嗜铬细胞瘤的检出率为93.8％〔8〕。
