2019妊娠期甲亢指南解读

【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。

后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。

（二）分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。

原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。

而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。

在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。

按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。

临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，总甲状腺素（total throxine，TT4）、游离甲状腺素（free throxine，FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。

（三）流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。

甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段[2,3]。

美国第三次健康及营养状况调查（1988—1994年）在全美人群中抽样调查了17 353名居民（年龄≥12岁），TSH诊断切点值为<0.39 mIU/L，结果显示，甲亢患病率为0.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%[4]。

前言妊娠对甲状腺腺体本身及甲状腺功能都有很深的影响。

在碘充足的地区，妊娠期甲状腺体积可增大10%，而缺碘地区要增大20-40%。

这一期间，T4，T3的生成增加50%，相应的每日碘需求量增加50%。

这些生理改变可致碘缺乏女性（妊娠前三个月时甲功正常）妊娠晚期甲减。

在hCG的影响下，整个妊娠期TSH 的水平降低，在妊娠前三个月TSH水平低于非妊娠时的TSH水平，上限仅为2.5m IU/L。

10-20%的妊娠女性在怀孕前三个月甲功正常，而甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体是阳性的，这些女性中16%在妊娠后三个月时TSH会高于4.0m IU/L，33-50%会发展为产后甲状腺炎。

实质上，妊娠是对甲状腺负荷能力的一种考验，会导致碘缺乏或体内甲状腺储备不足的女性甲减，产后甲状腺炎主要发生在那些孕前甲功正常但有桥本病的女性身上。

对甲状腺与妊娠以及产后相互影响的认识进展很快。

最近几年，已经接受了妊娠前三个月TSH正常范围上限为2.5 m IU/L。

这在理解相关文献方面有着重要的意义，同样影响到甲减的临床诊断。

学者们已经充分认识到临床甲减及甲亢对妊娠的危害，目前的研究开始关注亚临床甲减或甲亢对孕妇和胎儿产生的可能的不良影响，女性甲功正常、抗体阳性与流产/早产的相关性，以及产后甲炎的患病率及其对身体的长远影响。

最近，关于甲状腺疾病对母亲、胎儿的危害及对后代智力影响方面的随机对照前瞻性研究已经开始。

在这样的背景下，美国甲状腺协会成立了专门小组，负责制订孕产妇甲状腺疾病的诊断及治疗指南。

委员会由一些甲状腺疾病及妊娠领域国际知名的专家组成，并且包括内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会的代表。

委员会要保证指南能被广泛的接受并采用，为了获得更广泛的认可并确保指南的可应用性，甲状腺专科医师、产科医师及助产士的参与是很有必要的。

临床指南委员会的活动开始于2009年末。

妊娠合并甲亢的指南首先，妊娠合并甲亢的诊断需要在早期进行。

妊娠早期甲状腺功能的异常可能导致胎儿智力发育不全，因此必须尽早进行确诊和治疗。

医生应该询问孕妇是否有甲亢的症状，如失眠、多食、心悸、焦虑等，并进行相应的检查，如血清TSH、FT4和TPO抗体水平测定等。

其次，甲亢的治疗在妊娠期间需要特别注意。

碘摄入对甲状腺功能的影响至关重要。

医生应建议孕妇遵循低碘饮食。

对于孕妇来说，抗甲亢药物的选择也很重要。

碘-131治疗在妊娠期间是禁忌的，因为它可能对胎儿的甲状腺发育产生负面影响。

甲状腺抑制剂是最常用的治疗药物，例如硫脲类。

孕妇需要在孕期间接受医生的密切监测，以确保甲亢得到控制，但又不会对胎儿产生不良影响。

此外，孕妇的甲状腺功能应该在妊娠期间进行定期检查。

由于妊娠会导致甲状腺功能的改变，孕妇需要在孕周20-24进行检查，以评估甲状腺功能的变化。

医生还应密切关注TSH水平，因为高水平的TSH可能导致孕妇产生甲状腺危象，对胎儿产生不利影响。

最后，妊娠期间的监护也是至关重要的。

由于甲亢可能影响母婴健康，孕妇需要定期进行产前检查和超声检查。

这可以帮助医生评估胎儿的生长发育情况，并根据需要进行干预。

孕妇还需要注意自身的健康状况，定期进行甲亢的诊断和治疗，并遵循医生的建议。

总之，对于妊娠合并甲亢的管理，及早确诊和治疗是非常重要的。

医生应评估孕妇的甲亢症状，并采取相应的检查来确定诊断。

治疗方案包括低碘饮食和甲状腺抑制剂的使用。

孕妇需要在妊娠期间进行定期检查和监护，以确保甲亢得到控制，对胎儿的产生不利影响最小化。

这些指南可以为临床医生提供帮助，以便更好地处理妊娠合并甲亢的情况。

解读中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)——妊娠期甲状腺毒症诊治部分要点郑芬萍; 李红【期刊名称】《《浙江医学》》【年(卷),期】2019(041)022【总页数】4页(P2353-2355,2360)【关键词】妊娠; 甲状腺毒症; 抗甲状腺药物【作者】郑芬萍; 李红【作者单位】310016 杭州浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科【正文语种】中文在妊娠期中，正常的甲状腺功能对于母体及胎儿的健康至关重要。

妊娠期甲状腺功能会发生生理性变化，妊娠妇女的甲状腺功能亢进（甲亢）诊断与非妊娠妇女和男性相似，但有一些特殊的问题，而妊娠期甲亢的治疗也与非妊娠妇女关注点不同。

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2 版）[1]是2012 年版的更新版，它以中国2012 年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[2]和美国甲状腺协会（ATA）2017 年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》[3]为蓝本，结合中国学者的研究结果，修订了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等。

本文就妊娠期甲状腺毒症的诊治建议作一解读，以期为临床医生对妊娠期间甲状腺毒症相关问题作出临床决策提供参考。

1 妊娠期甲状腺功能的生理适应性改变1.1 妊娠期甲状腺激素的变化（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）和甲状腺功能：妊娠早期胎盘分泌hCG 增加，hCG 因其与促甲状腺激素（TSH）有相似的α 亚单位，故具有微弱的刺激甲状腺激素合成作用。

hCG 通常在妊娠8～10 周达峰，存在妊娠剧吐或多胎妊娠的妇女hCG浓度甚至更高。

增多的甲状腺激素抑制TSH 分泌，使血清TSH 水平降低20%～30%，TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mU/L，20%妇女妊娠早期TSH 可降至0.1mU/L 以下。

血清hCG 水平升高及TSH 降低发生在妊娠8～14 周，妊娠10～12 周是TSH 下降的最低点。

妊娠合并甲亢诊疗指南我们知道，甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，它在生长发育、各系统器官代谢调节等地方有着重要的作用。

但是，当妊娠合并遇上甲亢，即妊娠合并甲亢，这样又该怎么办呢？甲亢常见于育龄女性，由于甲状腺激素分泌过旺盛，从而引起甲亢的出现。

因为常见于育龄女性，甲亢被越来越多的人受到重视。

妊娠合并甲亢，会出现什么症状表现呢1、妊娠女性出现生理性甲状腺肿大。

不过，这种生理性甲状腺肿大的面积不会超过20%，较少的患者会出现心悸、怕热、出汗、体重下降等症状。

2、四肢无力。

妊娠女性出现甲亢时，伴有四肢无力、心慌气短等症状。

另外，消化系统和新城代谢会改变，食欲增加、大便次数多且稀。

3、情绪激动。

妊娠女性情绪上会比较容易激动，喜怒无常，注意力不集中、疲乏无力等症状。

妊娠合并甲亢会有什么危害也许有的女性不知道，妊娠合并甲亢时，会带来一定的危害，比如造成流产、早产、畸形儿童等危害。

所以，女性怀孕时，要注意自己是否有这方面的问题，避免发生甲亢，危害到胎儿的成长发育。

妊娠合并甲亢诊疗指南诊断：甲亢的诊断应该包括甲状腺功能的评定和病因的确定，妊娠女性食欲佳体重却不增加的情况，有助于甲亢的诊断。

此外，若已确诊为患有甲亢，则可以在病史资料上明确诊断。

如何治疗：被确诊为患有甲亢时，应该及时治疗，目前治疗甲亢的方式，一般有药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗等。

当孕妇患有甲亢时，需要在医生的建议下，再决定进行何种治疗方式比较好。

虽然妊娠合并甲亢听得比较少，但不可否认的是，甲亢的确会对育龄女性造成影响，导致患有甲亢。

因此，平时要注意或警惕，避免甲亢的出现。

妊娠期甲亢诊断标准
妊娠期甲亢是指孕妇在怀孕期间出现甲状腺功能亢进的情况。

甲状腺功能亢进会对母婴健康造成一定的影响，因此对妊娠期甲亢
的诊断十分重要。

下面将介绍妊娠期甲亢的诊断标准，希望能对临
床医生和孕妇有所帮助。

首先，妊娠期甲亢的诊断需要依据临床表现和实验室检查结果。

孕妇出现的甲状腺功能亢进症状包括心动过速、体重减轻、焦虑不安、手颤等，这些症状需要引起医生的高度重视。

此外，实验室检
查结果也是诊断的重要依据，包括血清甲状腺激素水平、甲状腺刺
激素水平等指标。

其次，妊娠期甲亢的诊断标准还需要考虑孕妇的个体差异和妊
娠对甲状腺功能的影响。

孕妇在怀孕期间由于激素水平的变化，甲
状腺功能可能会出现一定的改变，因此在诊断妊娠期甲亢时需要考
虑这些因素的影响，以免误诊或漏诊。

最后，妊娠期甲亢的诊断还需要排除其他可能引起甲状腺功能
亢进的疾病。

有些疾病的临床表现和甲亢相似，因此在诊断时需要
进行全面的鉴别诊断，以确保诊断的准确性。

总之，妊娠期甲亢的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查
和个体差异等因素，以及排除其他可能引起甲状腺功能亢进的疾病。

只有通过全面的评估和诊断，才能及时有效地对妊娠期甲亢进行干
预和治疗，保障孕妇和胎儿的健康。

希望临床医生和孕妇能够重视
妊娠期甲亢的诊断工作，及时采取必要的措施，确保母婴的健康。

2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。

推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。

选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。

二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。

推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。

3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。

4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。

如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。

一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。

推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。

不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。

5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。

根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。

最新甲状腺功能亢进症基层诊疗指南-《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)》-要点分享甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。

最近发布的《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)》将甲亢的诊疗做了详细介绍，小编整理分享如下。

甲亢的分类1. 按照发病部位和病因分：原发性甲亢和中枢性甲亢。

其中，原发性甲亢包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。

中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。

甲亢中，Graves病最多见，约占甲亢80%。

2. 按甲亢程度分：临床甲亢和亚临床甲亢。

哪些症状可能与甲亢相关甲状腺激素可以促进生长发育及正常新陈代谢，此外它还对心血管系统有一定影响，因此甲亢的症状与之相关。

1.高代谢症状和体征：这是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。

2.神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。

伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。

3.循环系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。

心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。

严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。

4.消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。

少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。

5.内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。

男性可出现乳房发育、阳痿等症状。

由于骨代谢转换加速，可引起低骨量或骨质疏松症。

6.非典型症状：少数老年甲亢患者缺乏典型症状，发病隐匿，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显，被称为“淡漠型甲亢”。

主要表现为神志淡漠、抑郁、头晕、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等。

妊娠甲亢控制标准妊娠期甲亢是一种常见的妊娠期并发症，对母婴健康有一定的影响。

为了有效控制妊娠期甲亢，需要关注甲状腺激素水平、游离甲状腺激素、甲状腺抗体、临床症状、并发症预防、定期监测、合理用药及生活方式调整等方面。

以下将对这些方面进行详细介绍。

一、甲状腺激素水平妊娠期甲亢时，甲状腺激素水平通常会升高。

控制标准中，促甲状腺激素（TSH）应维持在正常范围的下限，以降低甲亢的发生风险。

二、游离甲状腺激素游离甲状腺激素是评估甲状腺功能的重要指标。

在控制标准中，游离甲状腺素（FT4）应在正常范围内波动，以保证母婴健康。

三、甲状腺抗体妊娠期甲亢可能与甲状腺自身抗体有关。

控制标准中，应关注甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的水平，以评估甲亢的病因及病程。

四、临床症状妊娠期甲亢的临床症状主要包括心悸、出汗、进食多、体重下降等。

控制标准中，应关注这些症状的变化，若出现异常应及时处理。

五、并发症预防妊娠期甲亢可能引起一些并发症，如甲状腺危象、妊娠期高血压等。

控制标准中，应采取有效措施预防这些并发症的发生，如保持稳定的情绪、避免感染等。

六、定期监测为了及时了解妊娠期甲亢的控制情况，应定期监测甲状腺激素水平、游离甲状腺激素、甲状腺抗体等指标的变化。

一般而言，每隔1-2个月应进行一次全面检查。

七、合理用药妊娠期甲亢患者需要使用抗甲状腺药物进行治疗。

控制标准中，应遵循医生的指导，合理使用丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等药物，避免药物副作用的发生。

同时，应定期进行肝功能、血常规等检查，以确保用药安全。

八、生活方式调整妊娠期甲亢患者在日常生活中应注意调整生活方式，包括保持良好的作息习惯、合理安排膳食结构、适当进行运动等。

同时，应保持乐观的心态，避免过度劳累和精神紧张等因素的影响。

总结：妊娠甲亢控制标准是一个综合性的评估体系，需要关注甲状腺激素水平、游离甲状腺激素、甲状腺抗体、临床症状、并发症预防、定期监测、合理用药及生活方式调整等方面。

一、概述妊娠期甲状腺毒症患病率1％，其中临床甲亢占0。

4%,亚临床甲亢占0。

6％。

分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病;妊娠甲亢综合征也称为一过性甲亢，占10％，甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%。

二、妊娠甲亢综合征(SGH)妊娠妇女的发生率是2%～3%。

本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hcG）的浓度增高有关,hCG 与TSH有相同的G亚单位、相似的beta亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH 受体有轻度的刺激作用.临床特点是8—10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清TSH水平减低、FT4或FT3增高，甲状腺自身抗体阴性。

本病与妊娠剧吐相关,30%—60％妊娠剧吐者发生SGH.SGH以对症支持治疗为主。

妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水,维持水电解质平衡。

不主张给予ATD治疗，因为一把在妊娠14—18周,血清甲状腺激素可以恢复正常.二、妊娠Graves病妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Graves 病十分相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT3、TT4亦相应升高,这些均给甲亢的诊断带来困难.如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢，如血清TSH 降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。

如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TsAb阳性，可诊断为Graves病.三、Graves病合并妊娠未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痈、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。

母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。

所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受ATD治疗,血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD 或者应用ATD的最小剂量,可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后,如患者选择继续妊娠，则首选A TD治疗，或者在妊娠4～6个月期间手术治疗。