妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南

最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。

中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。

该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。

文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。

关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。

由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。

指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。

本文对该指南的主要亮点内容进行解读。

1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。

受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。

妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治高水平的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可通过胎盘造成胎儿甲亢。

摘要：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的原因。

血清促甲状腺激素（TSH）关键词：甲状腺功能亢进症；毒性弥漫性甲状腺肿；抗甲状腺药物；妊娠甲状腺功能亢进症（甲亢）是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。

妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。

主要为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为妊娠期甲亢综合征（syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等，比例仅为5%。

由于甲亢患者不易妊娠且流产率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，或已接受过抗甲状腺药物（ATD）、131I放射治疗或手术（甲状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术）。

Graves病是促甲状腺激素受体抗体引起的自身免疫病。

促甲状腺激素受体抗体（TRAb）有3种：（1）促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSAb），可激活促甲状腺激素受体（TSH-receptor,TSHR）而产生类似TSH的生物效应，引起甲状腺功能亢进。

（2）促甲状腺激素刺激阻断性抗体（TBAb），与TSHR 结合后阻断TSH 与受体的结合而引起甲状腺功能减退。

（3）中性促甲状腺激素受体抗体，与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR 的作用。

Graves 病常于早孕期及产后1年加重。

1、妊娠合并甲亢的诊断诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、TRAb等）、超声检查确定病因，并了解胎儿在宫内的状况。

血清促甲状腺激素（TSH）1.1 确定高危患者1.1.1 病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。

2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。

推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。

选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。

二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。

推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。

3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。

4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。

如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。

一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。

推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。

不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。

5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。

根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。

一、概述妊娠期甲状腺毒症患病率1％，其中临床甲亢占0。

4%,亚临床甲亢占0。

6％。

分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病;妊娠甲亢综合征也称为一过性甲亢，占10％，甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%。

二、妊娠甲亢综合征(SGH)妊娠妇女的发生率是2%～3%。

本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hcG）的浓度增高有关,hCG 与TSH有相同的G亚单位、相似的beta亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH 受体有轻度的刺激作用.临床特点是8—10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清TSH水平减低、FT4或FT3增高，甲状腺自身抗体阴性。

本病与妊娠剧吐相关,30%—60％妊娠剧吐者发生SGH.SGH以对症支持治疗为主。

妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水,维持水电解质平衡。

不主张给予ATD治疗，因为一把在妊娠14—18周,血清甲状腺激素可以恢复正常.二、妊娠Graves病妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Graves 病十分相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT3、TT4亦相应升高,这些均给甲亢的诊断带来困难.如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢，如血清TSH 降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。

如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TsAb阳性，可诊断为Graves病.三、Graves病合并妊娠未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痈、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。

母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。

所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受ATD治疗,血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD 或者应用ATD的最小剂量,可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后,如患者选择继续妊娠，则首选A TD治疗，或者在妊娠4～6个月期间手术治疗。