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· 科普与经验交流 ·1522020年 第30期一、常见的胃肠慢病有哪些肠胃疾病是由于病人在日常生活中的不合理的饮食习惯、不规律的生活作息、抽烟酗酒等不健康的生活方式引起的。
慢性胃炎是胃炎中主要的一种，其基本病理是慢性炎症的变化以至于成为慢性疾病，慢性肠胃疾病的发病率较高，是医院中临床上常见的病症。
慢性肠胃疾病的临床表现为慢性胃炎、慢性消化性溃疡、息肉性病变或者胃部肿瘤病等。
根据胃肠慢病中胃炎的病情的严重程度，可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎以及特殊性胃炎这几种病症。
慢性肠胃疾病主要表现为胃部剧烈疼痛，有时慢性肠胃疾病的症状反复复发迁延，导致从普通的慢性肠胃疾病恶化转为胃部恶性肿瘤，严重时可直接危机病人生命，给人们的生活工作带来严重危害。
二、中医和西医各自对治疗胃肠慢病的手段西医在治疗慢性肠胃疾病时，由于西医其先进的内镜诊治技术，可以精细的判断出高危人群肠胃中的高级别的皮上瘤变，并在早癌内镜治疗中起到重要作用。
此外，西医已经取得了一些关于根除幽门螺杆菌（HP）、补充抗氧化维生素以防止胃癌和对抗胃肠癌症的机制上的成就，慢性胃肠疾病中的胃炎主要是因为胃肠道内幽门螺旋杆菌所引起的，因此，在已确诊的患者的胃肠道中，如果发现胃部有部分的萎缩糜烂或者在病人的家中有人曾患有胃癌的情况时，可使用抗幽门螺旋杆菌治疗的方法，一般使用四联疗法，同时结合患者病情辅以益生菌治疗。
对症治疗法是西医临床中最常见、最普遍的治疗方法，当病人的身体内出现胃部反酸或者是烧心等情况出现时，服用抑酸性的药物中和胃酸保护胃黏膜，当病人胃部出现的是胃胀气、胃动力不足时，此时需要加快胃部动力，临床上还常见的症状有消化不良，医生可以给病人开一些促进消化的药物，患者存在心里因素导致消化道症状，可给予抗焦虑药物，综上所述均体现的是对症下药这一治疗理念。
常见慢性肠胃疾病对于中医而言是其的优势领域，传统中医与西医的解剖遵循的理念不同，中医对于治疗胃肠道慢性疾病另有见解，中医主要运用独立个体为治疗目标，采用望、闻、问、切的方式并通过病人身体内各个脏器与阴、阳、寒、热、虚、实相结合，系统地、全面地对病人病情病症进行详细分析。
现代消化及介入诊疗 ２０２０年第２５卷第９期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２０牞Ｖｏｌ．２５牞Ｎｏ．９１２６５ ·综述·我国炎症性肠病流行病学研究进展李学锋，彭霞，周明欢 【提要】 炎症性肠病（ＩＢＤ）是一组慢性胃肠道非特异性炎性疾病，包括克罗恩病（ＣＤ）和溃疡性结肠炎（ＵＣ）。
其病因和发病机制仍不清楚，遗传易感性、肠黏膜免疫异常等因素被认为是内因，环境、饮食生活方式变化和肠道微生态改变等因素是重要的外因，内因与外因相互作用导致了疾病的发生。
近２０年来，ＩＢＤ患者在我国有明显增多趋势，并且在不同地区和城市有不同的发病率和临床特征。
本文就目前我国ＩＢＤ流行病学研究现状作一综述。
【关键词】 炎症性肠病；结肠炎，溃疡性；克罗恩病；流行病学中图分类号：Ｒ５７４ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２０．０９．０３２作者单位：４１６０００吉首大学第一附属医院消化内科通信作者：周明欢，Ｅ ｍａｉｌ：ＣＹＦ８５１７＠１６３．ｃｏｍ 炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）的发病与遗传倾向、免疫失衡、环境、感染、饮食、人种、地域等多个因素相关。
近２０年来，ＩＢＤ患者在我国有明显增多趋势，增多的原因被认为与经济快速发展、城市化进程及环境饮食变化有关，我国幅员辽阔、环境气候多样、生活饮食习惯及城市化水平差异较大，所以，炎症性肠病的发病率及临床特征也明显存在差异。
本文就我国近２０年来ＩＢＤ流行病学研究进展综述如下。
１ 炎症性肠病已成我国社会健康的难题和挑战ＩＢＤ是一类病因和发病机制尚不十分明确的肠道炎性疾病，包括克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）和溃疡性结肠炎（ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ）。
ＩＢＤ临床表现复杂、内镜表现和病理表现均没有特异性而使诊断非常困难，甚至漏诊或误诊。
·综述·炎症性肠病合并艰难梭菌感染的研究进展沈许燕 方家恒 张舒琪 李国熊 【摘要】 艰难梭菌（ＣＤＲ）是一种革兰阳性的厌氧杆菌，是人类肠道中的定植菌群之一，当患者肠道菌群失调，ＣＤＲ过度生长并且释放毒素时，可引起艰难梭菌感染（ＣＤＩ）。
近年来，流行病学研究显示ＣＤＲ在炎症性肠病（ＩＢＤ）中的感染率逐渐上升，严重影响其预后。
ＣＤＩ与ＩＢＤ的临床表现相似，由于目前临床上尚未开展ＣＤＩ常规检测，所以难以诊断。
此文就ＩＢＤ合并ＣＤＩ的流行病学、发病机制、临床表现、诊断及治疗作一综述，以期为诊治ＩＢＤ合并ＣＤＩ患者提供一定的临床参考。
【关键词】 炎症性肠病；艰难梭菌；溃疡性结肠炎；克罗恩病ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ５３４Ｘ．２０１７．０６．００１ 作者单位：３１００１１ 杭州师范大学附属医院消化内科 通信作者：李国熊，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｏｘｉｏｎｇｌｉ８４９＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 炎症性肠病（ＩＢＤ）是环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群作用下，引起肠道黏膜免疫系统异常反应和炎性反应过程的疾病，临床上较难治愈，包括溃疡性结肠炎（ＵＣ）和克罗恩病（ＣＤ）。
艰难梭菌（ＣＤＲ）是一种革兰阳性、有芽孢、产毒素的梭状菌，主要通过粪口途径传播，属条件致病菌，是医源性腹泻、抗生素相关性腹泻及伪膜性肠炎的主要病菌，其中２０％～３０％患者在首次治愈后易复发。
近年来，ＣＤＲ在ＩＢＤ患者中的感染率不断上升，并严重影响其预后［１］。
本文就ＩＢＤ合并艰难梭菌感染（ＣＤＩ）的流行病学、发病机制、临床表现、诊断及治疗作一综述。
１ 犐犅犇合并犆犇犐的流行病学研究随着ＣＤＲ高毒力菌株尤其是ＢＩ／ＮＡＰＩ／０２７型的爆发，ＩＢＤ合并ＣＤＩ发病率在全球范围内迅速升高［１］，ＩＢＤ患者比正常人群更易定植ＣＤＲ并发展为活动性感染，进而加重ＩＢＤ的临床症状。
１．１ ＩＢＤ合并ＣＤＩ的发病率研究发现，全球范围内，ＩＢＤ合并ＣＤＩ发病率逐渐升高，严重程度不断增加。
㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-06-08[作者简介]高立洁(2000-),女,河北唐山人,河北医科大学第二医院医学硕士研究生,从事消化内科疾病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m‘肠型贝赫切特综合征(肠白塞病)诊断和治疗共识意见“解读高立洁,战蓉蓉,刘 茜,张晓岚*(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050035) [摘要] 2022年10月,中华消化杂志发表了中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的‘肠型贝赫切特综合征(肠白塞病)诊断和治疗共识意见“,该共识意见结合国内外研究,对肠道受累的白塞病的症状㊁诊断及鉴别诊断㊁活动度评价和治疗进行了归纳总结,为医务人员诊治肠白塞病提供了更规范㊁更全面的依据㊂本文对该共识意见进行解读,并与2021年中华医学会风湿病学分会提出的‘白塞综合征诊疗规范“相对照,以期加深临床医师对中国肠白塞病共识的理解,提高肠白塞病的诊治水平㊂[关键词] 贝赫切特综合征,肠型;诊断;共识解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2024.02.001 [中图分类号] R 773.9 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)02-0125-05贝赫切特病(B e h çe t 'sd i s e a s e ,B D ),又称为白塞病,是一类可累及全身多脏器㊁慢性系统性血管炎症性疾病,其在肠道受累称为肠白塞病(i n t e s t i n a lB e h c e t 'sd i s e a s e ,I B D )㊂B D 在中东㊁远东㊁地中海地区发病率较高,疾病表达存在地域性差异[1-3]㊂其出现肠道受累时与克罗恩病(C r o h n 'sd i s e a s e,C D )鉴别困难,且I B D 兼具预后较差,易出现并发症的特点,随着人们对I B D 的诊断和治疗研究的逐渐深入,2022年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组基于国际共识和我国最新研究现状,讨论制定出‘肠型贝赫切特综合征(肠白塞病)诊断和治疗共识意见“[4](以下简称中国I B D 共识)㊂中国I B D 共识从I B D 症状㊁诊断及鉴别诊断㊁活动度评价㊁治疗四个方面进行了归纳总结,是我国首个针对肠道受累的白塞病的诊疗意见㊂本文与2021年中华医学会风湿病学分会‘白塞综合征诊疗规范“(以下简称2021年共识)[1]相对照,对其中B D 肠道受累部分进一步补充和完善,以期加深临床对中国I B D 共识的理解,提高临床对I B D 诊治水平,对中国I B D 共识进行如下解读㊂1 I B D 的症状2021年共识突出强调了消化道症状㊁全身表现㊁并发症,中国I B D 共识结合国内外共识及最新研究进行了补充完善㊂区别于日本2020年肠型贝赫切特综合征循证诊断和临床实践指南(以下简称2020年日本共识)[5]提出的右下腹痛和血便,中国I B D 共识提出腹痛是I B D 最常见的消化道症状,其次为腹泻㊂因I B D 消化道症状缺乏特异性,且93.1%的患者消化道症状出现晚于系统症状[4],故全身表现对诊断具有重要价值㊂研究发现并非所有I B D 患者在存在肠道表现时均伴有系统性表现,因此中国I B D 共识根据是否伴有系统性白塞症状将其分为两种亚型[4]:Ⅰ型为有系统性白塞病,且存在典型肠道溃疡等肠道表现;Ⅱ型为无系统性白塞病,但存在典型肠道溃疡和其他肠道表现㊂中国I B D 共识强调I B D 全身表现有发热㊁复发性口腔溃疡㊁生殖器溃疡㊁眼部病变㊁皮肤病变㊁关节炎㊁血管损害㊁神经系统疾病㊁血液系统疾病等,特别提出了 发热 这一非特异性表现,部分患者发热与疾病活动度相关㊂与2021年共识一致,中国I B D 共识认可并强调肠穿孔㊁消化道出血㊁肠瘘㊁脓肿㊁血栓栓塞等并发症,新增合并骨髓异常增生综合症(m y e l o d y s pl a s t i c s yn d r o m e ,M D S )时出现肠道受累的风险增加,且在2020年日本共识特别指出伴8号染色体三体等位基因的M D S 更为常见[5]㊂2 I B D 的诊断及鉴别诊断关于I B D 的诊断,2021年共识突出强调了临床症状㊁针刺试验㊁内镜㊁肠道C T ㊁手术病理在诊断中的重要价值,中国I B D 共识对辅助检查进行进一步㊃521㊃第45卷第2期2024年2月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .2F e b . 2024补充,且通过德尔菲法专家评分首次明确了I B D临床㊁内镜㊁影像㊁病理典型特征,为临床诊断I B D提供参考㊂首先,中国I B D共识通过德尔菲法明确了I B D临床典型特征,其消化道症状评分从高到低依次为腹痛㊁便血㊁腹泻,并发症评分依次为肠出血㊁肠穿孔㊁肠狭窄㊁肠梗阻㊁腹腔脓肿㊂其次,中国I B D 共识认可针刺试验和H L A-B51等位基因检测对诊断I B D具有一定价值,但未发现H L A-B51以外其他明确有助于诊断及鉴别的实验室检查或生物标记物,2020年日本共识强调存在高水平炎症反应㊁低蛋白血症和贫血时应考虑I B D,但仍非I B D特征性实验室检查㊂第三,中国I B D共识认可并强调了结肠镜检查对I B D诊断和鉴别诊断的重要意义,并对2021年共识提出的结肠镜下溃疡表现进行完善,明确其典型特征为圆形或类圆形的深溃疡㊁火山口样溃疡,溃疡边缘清晰,呈单发或多发,多发数量<5个且互相不融合,以回盲部边界清晰的单个巨大溃疡最为典型[4]㊂第四,鉴于I B D全消化道均可受累,且2020年日本共识强调食管中段溃疡受累也应考虑I B D,故单凭结肠镜检查有时无法解释消化道不适,中国I B D共识除了2021年共识提出的肠道C T外对检查方式进一步补充,更加强调了对小肠受累的发现与评估,肯定了胶囊内镜㊁小肠镜及磁共振小肠造影(m a g n e t i cr e s o n a n c e e n t e r o g r a p h y, M R E)的价值,并指出以空肠受累最常见[6]㊂小肠计算机断层扫描造影(c o m p u t e r t o m o g r a p h y e n t e r o g r a p h y,C T E)㊁磁共振小肠造影和腹部肠道超声检查这三项检查均可显示肠管周围组织的病变情况,其中C T E/M R E的I B D典型表现为肠道受累节段<3处,受累节段长度一般<5c m,对辅助I B D 诊断㊁鉴别诊断及发现并发症有一定作用㊂由于腹部肠道超声方便㊁无创的特点,可用于并发症的发现㊁监测㊁随访[7]㊂第五,2021年共识中仅提及手术病理发现血管炎,中国I B D共识额外新增通过内镜黏膜活体组织检查(以下简称活检)发现血管炎也是确诊的部分依据,但由于其多位于溃疡基底深部,单纯依靠内镜黏膜活检诊断困难,因此中国I B D共识特别强调不建议其作为诊断的必要条件㊂最后,中国I B D共识提出中国I B D诊断标准,应符合2021年共识诊断标准即2014年白塞病国际研究小组制定的国际白塞病诊断新标准,同时要求具有B D相关典型肠道溃疡㊂对于不符合系统性I B D的诊断标准的患者,可参考2009年韩国协作组提出的I B D 的诊断标准[8]进行协助诊断㊂关于I B D的鉴别诊断,由于I B D与克罗恩病临床特点相似,鉴别困难,与2021年共识相比,中国I B D共识更为详细具体地提出了I B D与C D的鉴别依据及鉴别思路,基于症状㊁内镜㊁影像㊁病理等多方面综合考虑,首次全面总结了二者鉴别要点,以期为临床鉴别提供依据㊂首先,从临床表现上,I B D发生口腔㊁生殖器及眼部及皮肤病变,皮肤针刺试验阳性更为多见,较少累及直肠肛管,较少发生肛瘘,而C D更易出现肛周病变[9]㊂其次,从内镜表现上, I B D典型内镜表现为圆形或类圆形溃疡,溃疡边界清楚,炎性息肉较少见,C D典型内镜表现是纵行溃疡㊁铺路石征及炎性息肉㊂第三,从影像学上分析, I B D的肠壁多为轻中度强化,增厚及强化程度不如C D明显[10],而C D肠系膜侧肠壁病变往往较对侧更为严重,部分可出现肠系膜脂肪增生或爬行脂肪,这些特征均少见于I B D㊂由于影像学研究较少,可与内镜联合应用协助鉴别㊂最后,从病理角度来说, I B D典型病理表现为血管炎,C D表现为上皮样肉芽肿,但由于两者典型病理表现检查率均较低,故依靠病理鉴别诊断价值有限㊂中国I B D共识提出当鉴别与I B D具有相似的症状的其他肠病包括淋巴瘤㊁缺血性肠病㊁药物性肠病,以及其他感染性肠病如肠结核㊁耶尔森菌结肠炎㊁巨细胞病毒性肠炎㊁E B病毒肠炎㊁阿米巴肠病㊁血吸虫病和组织胞浆菌病等时,需结合流行病学史㊁相关病原学检查及内镜㊁病理进行综合鉴别㊂3I B D活动度评价与2021年共识仅采用2006年制定的B D近期活动量表(B Dc u r r e n t a c t i v i t y f o r m,B D C A F)用于B D疾病活动度评估不同,中国I B D共识新增针对I B D的活动度评价体系,将对B D单一量表评估更改为对I B D进行评分体系㊁实验室指标和内镜下溃疡表现这三项的综合评价,以求对I B D进行更为精准评估,在2020年日本共识中这三项还可用于I B D 的严重程度评估㊂首先,中国I B D共识将B D评分量表替换为2011年C h e o n提出的I B D疾病活动指数(d i s e a s ea c t i v i t y i n d e xf o ri n t e s t i n a lB e c h c e t's d i s e a s e,D A I B D)[11]㊂D A I B D评分项目根据分值对I B D的疾病活动情况进行了分期,见表1㊂㊃621㊃河北医科大学学报第45卷第2期表1基于D A I B D分值对应I B D疾病活动分期D A I B D分值(分)I B D疾病活动分期ɤ19临床缓解期20~39轻度活动期40~74中度活动期ȡ75重度活动期中国I B D共识强调了D A I B D对疾病活动度㊁预后和治疗具有一定的预测价值,但由于此评分未纳入实验室㊁内镜㊁影像学指标等,可能会低估病情严重程度,因此中国I B D共识指出目前尚需大样本的研究来验证并完善评分体系㊂其次,2021年共识指出中性粒细胞/淋巴细胞比值升高提示B D病情活动,中国I B D共识亦认可C反应蛋白(C-r e a c t i v e p r o t e i n,C R P)和红细胞沉降率(e r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e,E S R)是反映炎症活动重要指标,但上述指标均存在特异性低的缺点㊂中国I B D 共识的一大亮点在首次特别提出了实验室指标粪钙防卫蛋白在疾病活动评估中的积极作用㊂1980年F a g e r h o l等首次从粒细胞中分离出钙防卫蛋白, K i m等[12]研究发现其与内镜下溃疡活动密切相关,并且选择钙防卫蛋白值68.89μg/g作为预测B D肠道是否存在典型溃疡的界点,兼具敏感度与特异度,亦与D A I B D明显相关,因此粪钙防卫蛋白可用于辅助I B D的疾病活动评估,但其他相关实验室指标的临床研究仍有限㊂最后,中国I B D共识首次提出并强调内镜下溃疡对疾病活动评估的价值,但目前尚无相关内镜评分体系,推荐参考C D内镜评分系统[13]㊂4I B D的治疗中国I B D共识从治疗目标㊁分期分度治疗㊁药物治疗㊁营养支持㊁手术治疗这5个方面阐述I B D 治疗的方法及注意事项㊂中国I B D共识指出短期治疗目标为改善患者的肠内和肠外症状,使炎症指标如C R P等恢复至正常参考值范围内㊁达到临床缓解;对无临床症状且血清C R P在正常参考值范围内的患者,建议将黏膜愈合作为进一步的治疗目标㊂长期治疗目标为避免复发,预防I B D进展,以及防止并发症的发生㊂中国I B D共识中I B D分期分度治疗方案均与2021年共识保持一致,但是中国I B D共识更为系统地按照药物的治疗反应制定具体的治疗方案,对用药剂量及方式给出了更为详尽的指导㊂第一,推荐氨基水杨酸制剂作为轻㊁中度I B D 诱导期和缓解期的治疗用药,剂量参照我国炎症性肠病诊治共识[14],建议活动期5-氨基水杨酸使用剂量为3~4g/d,缓解期为2~3g/d㊂因柳氮磺吡啶具有抗风湿性关节炎的疗效,对于合并关节炎尤其是外周性关节炎患者推荐使用剂量为3~4g/d㊂第二,推荐糖皮质激素用于中重度活动期I B D,特别是对于伴有严重的全身症状,以及氨基水杨酸制剂无效的患者㊂中度或中重度I B D患者可口服用药,重度者建议静脉用药㊂因为激素减量存在复发的风险,建议参照我国炎症性肠病诊治共识[9]中C D治疗方案进行缓慢减量,先应用0.75~1.00m g㊃k g-1㊃d-1,待症状缓解后每周减5m g,减至20m g/d后每周减2.5m g直至停用㊂第三,免疫调节剂药物中的巯嘌呤类药物推荐用于中重度患者㊁激素依赖患者㊁或肿瘤坏死因子α(t u m o r n e c r o s i s f a c t o r-α,T N F-α)拮抗剂无效患者的维持治疗,其可与T N F-α拮抗剂联合用药,也可用于肠切除术后维持治疗及预防疾病复发,用药剂量可参考2020年日本共识和我国炎症性肠病诊治共识[14]给药㊂因巯嘌呤类药物具有骨髓抑制㊁白细胞减少和脱发的风险,中国I B D共识及2020年日本共识均强调在用药前行N u d i x水解酶15(n u d i x h y d r o l a s e15,N U D T15)基因多态性检测进行风险预测[1],而对于N U D T15R139C纯合子(T/T)多态性患者不推荐用药[15]㊂第四,中国I B D共识特别强调推荐沙利度胺用于中重度和/或激素依赖和激素无效的I B D患者的治疗,删掉了2021年共识提及的 此可用于食管溃疡 的说法㊂此外,推荐环磷酰胺用于激素依赖和激素无效难治性I B D患者的维持治疗,并指出有小样本研究表明甲氨蝶呤㊁他克莫司㊁环孢素等免疫调节剂联合生物制剂有一定的效果,但单药疗效尚不清楚,故在2020年日本共识中也特别指出不建议甲氨蝶呤单独应用,目前仅考虑用于治疗难治性I B D㊂此外,中国I B D共识药物治疗更新亮点还在于对生物制剂使用的指导㊂生物制剂区别于氨基水杨酸制剂㊁糖皮质激素和巯嘌呤类药物等传统药物,主要为T N F-α拮抗剂包括英夫利西单抗和阿达木单抗药物㊂对中重度活动期以及传统治疗无效的难治性I B D患者有诱导缓解和维持缓解作用㊂中国I B D 共识推荐英夫利昔单抗使用剂量为活动期第0㊁2㊁6周时静脉给药5m g/k g,有应答的患者可进行缓解期治疗(5m g/k g,8周1次)㊂推荐阿达木单抗使用剂量为活动期第0㊁2㊁4周分别皮下注射160㊁80㊁40m g,有应答的患者考虑每隔1周进行1次40m g㊃721㊃河北医科大学学报第45卷第2期的缓解期治疗㊂其他生物制剂主要包括白细胞介素(i n t e r l e u k i n,I L)-1抑制剂(阿那白滞素;康纳单抗)㊁I L-12/I L-23抗体拮抗剂(乌司奴单抗)对治疗B D有一定疗效,但其治疗B D证据有限且缺乏用于I B D治疗的相关证据㊂此外,2020年日本共识提出秋水仙碱偶尔可与其他药物联合用于B D经验性治疗,因其治疗I B D的疗效尚不明确,故在中国I B D 共识未被提及㊂2020年日本共识提及他克莫司可用于对常规药物治疗无效的I B D患者,因治疗案例个数较少,仅为C1推荐,故亦未纳入中国I B D 共识㊂在营养支持方面,中国I B D共识与2021年共识保持一致,对存在营养不良的I B D患者推荐肠内营养(e n t e r a l n u t r i t i o n,E N)和肠外营养治疗㊂全身症状严重㊁合并肠道并发症或不能口服药物患者可适当考虑短期肠外营养治疗,但考虑全胃肠外营养(t o t a l p a r e n t e r a ln u t r i t i o n,T P N)有导管感染和血栓形成的风险,故患者改善后应尽量应用E N进行营养支持㊂E N除营养支持外还具有辅助治疗作用,日本第二版共识[16]提出E N对诱导治疗有效,在2020年日本共识也建议考虑E D作为药物治疗无效的附加治疗,但关于E N治疗作用的证据尚不足,因此中国I B D共识对是否推荐全E N治疗I B D 尚未达成共识㊂与2021年共识相比,中国I B D共识对手术指征进行更为明确的规范,提出了合并严重并发症如肠穿孔㊁严重肠腔狭窄㊁消化道大出血㊁腹腔脓肿等为I B D进行手术治疗的绝对适应证,出现反复药物治疗效果差和严重影响生活质量的肠道并发症为相对适应证㊂中国I B D共识认可2021年共识术后复发风险高且易在吻合口附近的观点,因此中国I B D 共识强调建议在围手术期控制疾病活动,并在术后应用硫嘌呤药物维持治疗,来降低术后复发风险㊂中国I B D共识额外指出疾病活动度高㊁营养不良㊁合并感染㊁长期使用激素等因素易造成手术并发症的发生,对于上述情况患者,中国I B D共识首次强调采用病变肠管切除并造口取代Ⅰ期肠吻合治疗方案㊂此外,2020年日本共识强调深部溃疡,尤其是火山状溃疡[17]亦可导致高风险术后并发症的发生,且诊断时发病年龄小和高水平C R P是病情进展严重的重要因素[18]㊂中国I B D共识与2021年共识一致,强调I B D 患者同时合并其他器官受累时,应该遵循指南,综合考虑进行个体化精准治疗㊂目前对I B D患者尚无标准的停药方案,对有重要脏器受累者,应结合患者的年龄㊁性别㊁疾病严重程度,待疾病缓解2~5年后逐步降低免疫抑制剂剂量,中国I B D共识特别强调任何停药方案都需在专家指导下进行㊂此外,2020年日本共识还对儿童I B D治疗提出了建议,B D中儿童肠道受累发病率高于成年人,且手术重复率更高,治疗方法与成年人一致,强调尽量减少皮质类固醇的使用[5]㊂5总结中国I B D共识结合国内外指南和最新研究进展,明确了I B D典型特征和诊断方法,系统归纳I B D 和C D的鉴别诊断要点,新增对I B D疾病活动度评估,对I B D的治疗目标进行了阐述,规范了5-A S A㊁激素㊁免疫抑制剂和生物制剂用药剂量及适应证,明确营养支持治疗与手术治疗的注意要点,为临床诊治I B D提供了依据㊂[参考文献][1]郑文洁,张娜,朱小春,等.白塞综合征诊疗规范[J].中华内科杂志,2021,60(10):860-867.[2] Y a z i c iY,H a t e m iG,B o d a g h iB,e ta l.B e hçe ts y n d r o m e[J].N a tR e vD i sP r i m e r s,2021,7(1):67.[3] Y a z i c iH,S e y a h iE,H a t e m i G,e ta l.B e hçe ts y n d r o m e:ac o n t e m p o r a r y v i e w[J].N a tR e v R h e u m a t o l,2018,14(2):107-119.[4]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,杨红,何瑶,等.肠型贝赫切特综合征(肠白塞病)诊断和治疗共识意见[J].中华消化杂志,2022,42(10):649-658.[5] W a t a n a b e K,T a n i d a S,I n o u e N,e t a l.E v i d e n c e-b a s e dd i a g n o s i s a n d c l i n i c a l p r a c t i ce g u i d e l i n e sf o r i n t e s t i n a lB e hçe t's d i s e a s e2020e d i t e d b y i n t r a c t a b l e d i s e a s e s,t h eh e a l t h a n d l a b o u r s c i e n c e s r e s e a r c h g r a n t s[J].JG a s t r o e n t e r o l,2020,55(7):679-700.[6] L i J,L i P,B a i J,e t a l.D i s c r i m i n a t i n g p o t e n t i a l o fe x t r a i n t e s t i n a l s y s t e m i c m a n if e s t a t i o n s a n d c o l o n o s c o p i cf e a t u r e s i nC h i n e s e p a t i e n t sw i t hi n t e s t i n a lB e hçe t'sd i s e a s ea n dC r o h n'sd i s e a s e[J].C h i n M e dJ(E n g l),2015,128(2):233-238.[7] M aL,W a n g M,L i W,e ta l.P i l o tc a s e-c o n t r o ls t u d y t oe x p l o r e t h e v a l u e of i n t e s t i n a l u l t r a s o u n d i n t h e d i f f e r e n t i a t i o no ft w o c o mm o n d i s e a s e s i n v o l v i n g t h e i l e o c e c a l r e g i o n:i n t e s t i n a lB e hçe t'sd i s e a s ea n d C r o h n'sd i s e a s e[J].Q u a n tI m a g i n g M e dS u r g,2021,11(7):3200-3208.[8] C h e o n J H,K i mE S,S h i nS J,e t a l.D e v e l o p m e n t a n d v a l i d a t i o no f n o v e ld i a g n o s t i cc r i t e r i af o r i n t e s t i n a lB e hçe t'sd i s e a s e i nK o r e a n p a t i e n t s w i t h i l e o c o l o n i c u l c e r s[J].A m JG a s t r o e n t e r o l,2009,104(10):2492-2499.㊃821㊃河北医科大学学报第45卷第2期[9] Z h a n g T,H o n g L,W a n g Z,e t a l.C o m p a r i s o n b e t w e e nI n t e s t i n a l B e hçe t's d i s e a s e a n d C r o h n's d i s e a s e i nc h a r a c t e r i s t i c so fs y m p t o m,e nd o s c o p y,a n d r a d i o l o g y[J].G a s t r o e n t e r o lR e sP r a c t,2017,2017:3918746.[10] Y a n g H,Z h a n g H,L i u W,e t a l.C o m p u t e d t o m o g r a p h ye n t e r o g r a p h y i n c r e a s e s t h e a b i l i t y of e n d o s c o p y t od i f fe r e n t i a t eC r o h n'sd i s e a s ef r o mi n t e s t i n a lB e hçe t'sd i s e a s e[J].F r o n tM e d(L a u s a n n e),2022,9:900458.[11] C h e o n J H,H a nD S,P a r kJ Y,e t a l.D e v e l o p m e n t,v a l i d a t i o n,a n d r e s p o n s i v e n e s s o f a n o v e l d i s e a s e a c t i v i t y i n d e x f o ri n t e s t i n a l B e hçe t'sd i s e a s e[J].I n f l a mm B o w e lD i s,2011,17(2):605-613.[12] K i m D H,P a r k Y,K i m B,e ta l.F e c a l c a l p r o t e c t i na san o n-i n v a s i v e b i o m a r k e rf o ri n t e s t i n a li n v o l v e m e n to f B e hçe t'sd i se a s e[J].JG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2017,32(3):595-601.[13]周青杨,杨红,钱家鸣.克罗恩病的疾病活动度评分及相关评估指标研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2020,29(9):961-964.[14]吴开春,梁洁,冉志华,等.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年㊃北京)[J].中国实用内科杂志,2018,38(9):796-813.[15] W a t a n a b e K,T a n i d a S,I n o u e N,e t a l.E v i d e n c e-b a s e dd i a g n o s i s a n d c l i n i c a l p r a c t i ce g u i d e l i n e sf o r i n t e s t i n a l B e hçe t's d i s e a s e2020e d i t e db y i n t r a c t a b l ed i s e a s e s,t h eh e a l t ha n dl a b o u r s c i e n c e s r e s e a r c h g r a n t s[J].JG a s t r o e n t e r o l,2020,55(7):679-700.[16] H i s a m a t s uT,U e n oF,M a t s u m o t oT,e t a l.T h e2n d e d i t i o n o fc o n s e n s u s s t a t e m e n t sf o rt h ed i a g n o s i sa n d m a n a ge m e n to fi n t e s t i n a l B e hçe t's d i s e a s e:i n d i c a t i o n o f a n t i-T N F-am o n o c l o n a la n t i b o d i e s[J].J G a s t r o e n t e r o l,2014,49(1): 156-162.[17] B a e kS J,K i m C W,C h o M S,e ta l.S u r g i c a lt r e a t m e n ta n do u t c o m e s i n p a t i e n t sw i t h i n t e s t i n a l B e hçe t d i s e a s e:l o n g-t e r me x p e r i e n c eo fas i n g l el a r g e-v o l u m ec e n t e r[J].D i s C o l o nR e c t u m,2015,58(6):575-581.[18]J u n g Y S,C h e o n J H,P a r k S J,e t a l.C l i n i c a l c o u r s e o f i n t e s t i n a lB e h c e t'sd i s e a s ed u r i n g t h e f i r s t f i v e y e a r s[J].D i g D i sS c i,2013,58(2):496-503.(本文编辑:刘斯静)㊃921㊃高立洁等‘肠型贝赫切特综合征(肠白塞病)诊断和治疗共识意见“解读。
中国腹腔感染诊治指南一、本文概述本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。
腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。
因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。
本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。
本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。
本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。
二、腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。
诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。
临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。
腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。
恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。
实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。
C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。
根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。
影像学检查：腹部超声、CT或MRI等影像学检查有助于确定腹腔感染的部位和范围。
这些检查可以发现腹腔内的积液、脓肿、炎症改变等。
对于某些特殊类型的腹腔感染，如阑尾炎、胆囊炎等，影像学检查还具有较高的诊断价值。
在诊断腹腔感染时，还需要注意与其他腹腔疾病的鉴别，如肠梗阻、腹腔肿瘤等。
对于疑似腹腔感染的患者，应根据具体情况选择合适的诊断方法，以便及时确诊并采取相应的治疗措施。
炎症性肠病73例临床资料分析【摘要】目的：探讨炎症性肠病(ibd)的临床特征。
方法收集确诊的89例ibd患者的相关资料，分析其临床特征。
结果：89例患者中，溃疡性结肠炎(uc)患者71例，克罗恩病(cd)患者18例，男女比分别为1.63:1和1.57:1。
uc患者与cd患者腹泻、便血、肠梗阻及肠外表现的发生率比较，差异有统计学意义(p0.05)，而uc患者的腹泻、粘液脓血便、里急后重均多于cd，且有显著性差异(p<0.05)；肠梗阻、腹部包块更常见于cd患者，与uc比较有显著性差异(p<0.05)，肠外表现如口腔溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎在cd多见(p<0.05)，而肛周脓肿、内瘘在本组只在cd患者中出现，见表1。
2.4 辅助检查2.4.1 结肠镜检查：71例uc中，病变单纯局限于直肠者11例，累及直肠及乙状结肠者38例，累及左半结肠者13例，全结肠病变者9例。
内镜下的表现以黏膜充血水肿(63例)及浅小溃疡(32例)为主，部分病人有细颗粒样改变，假息肉偶见；18例cd中，病变累及回肠者7例，回盲部3例，空肠1例，升结肠5例，横结肠2例，同时累及2个及以上部位有7例，镜下观察到病变肠道呈节段性分布，病变部位可见黏膜充血、水肿12例，渗血7例，裂隙样溃疡9例，鹅卵石样表现5例，假息肉6例，肠腔不同程度狭窄4例，病变肠段之间黏膜肉眼观察正常。
2.4.2 病理检查：71例uc患者中，黏膜慢性炎症和炎细胞浸润69例，隐窝脓肿14例；18例cd患者病理主要为黏膜慢性炎症，表现为淋巴细胞聚集，并可见纵行溃疡及炎性肉芽肿增生。
2.4.3 x线检查：有47例uc患者行x线灌肠检查，34例表现为结肠短缩和袋囊变钝或消失，肠壁变硬，可呈铅管状；多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙；有11例cd患者行x线灌肠检查，6例表现为肠道炎性改变，可见粘膜皱襞粗乱，假息肉。
3 讨论炎症性肠病(inflammatory bowel disease，ibd)是一组不明原因的慢性肠道炎症性疾病，无论是溃疡性结肠炎(uc)还是克罗恩病(cd)，综合其环境因素、遗传因素、感染和免疫因素，ibd正日渐成为我国消化系统的常见疾病，其发病率呈上升趋势。
㊃专题㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m5-氨基水杨酸在炎症性肠病中的合理应用郭金波,张晓岚(河北医科大学第二医院消化内科河北省消化病重点实验室河北省消化病研究所,河北石家庄050000) 摘 要:5-氨基水杨酸(5-A S A )是临床应用最早㊁不良反应最少㊁使用最多的治疗炎症性肠病(I B D )的药物,但实际应用中仍存在诸多不规范的情况㊂本文从5-A S A 用于I B D 治疗的发展史和治疗机制㊁5-A S A 在I B D 中的合理应用㊁5-A S A 对I B D 相关结直肠癌的预防作用以及5-A S A 的不良反应4个方面介绍其在I B D 中的应用,旨在全面了解5-A S A 在I B D 治疗中的作用,使其更合理㊁规范地应用于临床㊂关键词:炎性肠疾病;结直肠肿瘤;5-氨基水杨酸;治疗中图分类号:R 574 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)08-0820-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.08.003R e a s o n a b l e a p p l i c a t i o no f 5-a m i n o s a l i c y l i c a c i d i n i n f l a m m a t o r y bo w e l d i s e a s e t r e a t m e n t G u o J i n b o ,Z h a n g Xi a o l a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ;H e b e iK e y L a b o r a t o r y o f G a s t r o e n t e r o l o g y ;H e b e i I n s t i t u t e o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Xi a o l a n ,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m A B S T R A C T :5-a m i n o s a l i c y l i c a c i d (5-A S A )i s t h e e a r l i e s tm e d i c a t i o nw i d e l y u s e d f o r i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e (I B D )t r e a t m e n tw i t h l i t t l es i d ee f f e c t .H o w e v e r ,i m p r o p e ru s eo fd r u g so f t e na p p e a r i nc l i n i c .T h e p r e s e n ta r t i c l e m a i n l y i n t r o d u c e d t h ed e v e l o p m e n t h i s t o r y ,t h e r a p e u t i cm e c h a n i s m ,r e a s o n a b l e a p pl i c a t i o na n ds i d e e f f e c t o f 5-A S Ai n I B Dt r e a t m e n ta s w e l la si t sc h e m o p r e v e n t i v ee f f e c to nI B D -a s s o c i a t e dc o l o n i cc a n c e r w i t ht h e p u r p o s eo f5-A S A b e n e f i c i a l u s e .K E Y W O R D S :i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e ;c o l o r e c t a l n e o p l a s m s ;5-a m i n o s a l i c yl i c a c i d ;t r e a t m e nt 郭金波,男,医学博士㊂学术兼职:河北省医学会第六届消化病学分会青年学组秘书㊂参与发表S C I 论文2篇㊁中文核心期刊文章6篇;多篇会议投稿被A P DW ㊁A A S L D 及D DW 等国际消化会议和国内消化会议接受㊂参研省级科研课题4项㊂炎症性肠病(i n f l a mm a t o r y bo w e l d i s e a s e ,I B D )包括溃疡性结肠炎(u l c e r a t i v e c o l i t i s ,U C )和克罗恩病(C r o h n 's d i s e a s e ,C D ),是一种病因和发病机制至今尚不十分清楚的非特异性肠道疾病,具有慢性及反复发作的特点,严重影响患者的生活质量㊂随着生活环境变化和饮食习惯的变迁,近10多年来我国I B D 就诊人数上升趋势非常明显,该病已成为消化科的常见疾病㊂虽然I B D 的诊断和治疗较为复杂,但愈加深入的基础㊁临床研究为该病的诊治提供了有力的帮助,国内外I B D 相关组织机构也及时制订㊁更新了疾病指南和推荐意见,为I B D 的规范化诊疗提供了依据㊂I B D 的传统治疗药物包括氨基水杨酸制剂㊁糖皮质激素及免疫抑制剂等,其中氨基水杨酸制剂是临床应用最早㊁不良反应最少㊁使用最多的治疗I B D 的药物,但实际应用中仍存在诸多不规范的情况㊂本文结合近年国内外I B D 相关的重要指南和基础㊁临床研究,就5-氨基水杨酸(5-a m i n o s a l i c yl i c a c i d ,5-A S A )的合理应用做一探讨㊂1 5-A S A 用于I B D 治疗的发展史和治疗机制氨基水杨酸制剂用于I B D 的治疗可追溯至20世纪40年代,N a n a S v a r t z 将磺胺吡啶与水杨酸结合成水杨酸偶氮磺胺吡啶(s a l a z o s u l f a p yr i d i n e ,S A S P )并成功送达关节周围滑液中,观察到在其治疗类风湿关节炎的同时,合并的结肠炎症状亦有所改善,此后该药逐渐用于I B D 的治疗,这是U C 治疗进展的重大里程碑[1]㊂后续研究逐渐认识到S A S P 到达结肠后,在肠道细菌偶氮键还原酶的作用下分解为5-A S A 和磺胺吡啶,前者是治疗结肠炎症的主要成分;而磺胺吡啶可导致磺胺过敏㊁胃肠道反应㊁肝肾功能损害㊁胰腺炎和精子动力异常等不良反应㊂近年研制出了5-A S A 前体药制剂㊁5-A S A 被膜剂以及多基质系统(m u l t im a t r i xs ys t e m ,MM X )美沙拉秦,与S A S P 相比,不良反应明显减少,能更充分发挥5-㊃028㊃‘临床荟萃“ 2016年8月5日第31卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 5,2016,V o l 31,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.A S A的抗炎作用㊂针对远端结肠和直肠病变,研制出了灌肠剂和栓剂,使药物直达病灶,治疗作用更加显著㊂临床治疗中发现有超过70%的轻㊁中度U C患者应用5-A S A治疗有效,其中有大约45%的患者在8周内成功诱导缓解[2]㊂5-A S A治疗I B D的机制主要包括以下5个方面:①抑制环氧化酶与脂氧化酶活性,干扰花生四烯酸的代谢,阻断抑制前列腺素合成,抑制免疫细胞的免疫反应和促炎细胞因子的产生[3-4];②增加肠黏膜上皮细胞内血红素加氧酶活性,抑制肠黏膜炎症发生;③诱导过氧化物酶增殖物激活受体γ(p e r o x i s o m e p r o l i f e r a t o r a c t i v a t e d r e c e p t o rγ,P P A Rγ)表达,参与抗炎效应[5];④抑制肠黏膜组织内血管生成抑制因子,利于炎症恢复[6];⑤促进肠上皮细胞增殖㊁修复[7]㊂虽然5-A S A药物应用历史已久,但是临床实际应用中仍有不少医生存在用药不规范的情况㊂主要问题包括:剂型选择/给药途径不理想;剂量不足和(或)过大;减量过早;疗程太短甚至不进行维持治疗;忽视不良反应等㊂25-A S A在I B D中的合理应用I B D的治疗目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合㊁防治并发症㊁改善患者生存质量㊂总体治疗原则主要包括:①分级治疗:确定疾病严重度,按轻㊁中㊁重不同程度采用不同药物及治疗方法;②分期治疗:活动期以控制症状为主要目标,缓解期则应继续控制发作㊁预防复发;③分段治疗:根据病变范围选择不同药物和治疗方法㊂5-A S A的应用同样遵循上述原则,如何合理使用5-A S A制剂使其发挥最佳治疗效果对于I B D的治疗具有重要意义㊂2.15-A S A的适应证和剂型选择轻㊁中度U C和C D占I B D患者总数的绝大部分㊂5-A S A在I B D治疗中的适应证包括:轻㊁中度的U C;轻度末端回肠型和(或)回结肠C D;U C和C D缓解期的维持治疗㊂由于5-A S A是直接作用于肠黏膜而发挥作用的,在药物选择时要熟知不同5-A S A制剂在消化道不同部位的释放效果,才能发挥药物的最大作用㊂S A S P㊁5-A S A前体药(巴柳氮和奥沙拉秦)释放部位为结肠; p H值依赖的美沙拉秦释放部位为回肠末端和结肠,其在回肠末段开始释放活性药物,但大部分在结肠释放;时间依赖的美沙拉秦(颇得斯安)释放部位为远段空肠㊁回肠和结肠,口服后约50%释放入小肠,其余50%在结肠释放;MM X美沙拉秦是一种新型㊁高浓度美沙拉秦制剂,利用MM X技术使活性药物在末端回肠和全结肠释放㊂美沙拉秦灌肠液和栓剂可在病灶处直接释放5-A S A,因此,广泛用于I B D的局部治疗㊂其中,灌肠液用于局限于直肠㊁乙状结肠的病变,栓剂用于直肠病变㊂国外的一项研究对比了不同5-A S A制剂治疗下,乙状结肠黏膜的5-A S A 浓度,结果显示p H值依赖性的5-A S A黏膜浓度明显高于前体药和时间依赖性的5-A S A[8]㊂但是不同的口服5-A S A制剂(长效释放㊁延迟释放和前体药物)在诱导和维持U C缓解的疗效及安全性方面无统计学差异[9]㊂2.25-A S A在U C中的应用2.2.1 U C活动期的治疗我国‘炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012年,广州)“中指出,轻㊁中度活动期U C患者应用5-A S A剂量为2~4g/d,分次口服或顿服㊂同时特别强调了局部用药的重要性:对病变局限在直肠者使用美沙拉秦栓剂0.5~1g/次, 1~2次/d;病变在直肠乙状结肠者,应用美沙拉秦灌肠液1~2g/次,1~2次/d;对于口服5-A S A或激素局部治疗顽固的患者,美沙拉嗪灌肠液和栓剂治疗仍然有效;并且口服联合局部治疗效果优于任一单一治疗㊂给药途径选择上,轻度远段结肠炎(病变局限在直肠或直肠乙状结肠)可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药;中度远段结肠炎应口服联合局部用药;受累部位超过乙状结肠者,建议口服联合局部治疗;回盲部和直肠受累的病变,建议口服联合局部治疗㊂2015年的多伦多共识对给药途径和剂量的推荐意见更为直接:对于轻㊁中度活动性直肠型U C,建议5-A S A直肠给药1g/d,作为诱导症状缓解的一线治疗方案;对于轻㊁中度活动性左半结肠型U C,推荐5-A S A灌肠液ȡ1g/d,作为诱导完全缓解的一线治疗方案;对于轻㊁中度活动性,炎症累及部位超过乙状结肠的U C患者,推荐口服联合局部治疗,口服剂量为2.0~4.8g/d㊂临床应用中给药剂量的选择同样重要㊂研究显示口服ȡ2g/d的5-A S A制剂对诱导和维持轻㊁中度U C缓解有效;口服高剂量美沙拉秦(4.8g/d)诱导中度U C缓解的疗效显著优于低剂量美沙拉秦(2.4g/d)[10]㊂对于总剂量不变的情况下,每日1次给药和多次给药疗效的对比各研究报道不一致,有研究认为一次给药比分次给药诱导缓解更显著,亦有报道指出二者并无差异,但可以肯定的是每日1次给药的依从性更好[11]㊂我国共识意见中指出,足量5-A S A治疗后的疗效观察定为2~4周,对症状控制不佳尤其是病变广泛者应及时改用激素治疗,而多伦多共识中则推荐观察疗效的时间为4~8周㊂2.2.2 U C缓解期的治疗维持U C缓解㊁减少疾㊃128㊃‘临床荟萃“2016年8月5日第31卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2016,V o l31,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.病复发是缓解期的治疗目标,5-A S A仍是该阶段的主要治疗药物㊂用药剂量方面,在不增加不良反应的前提下以接近诱导缓解的剂量用于维持治疗,效果可能优于较小剂量㊂我国‘炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012年,广州)“中推荐使用原诱导缓解剂量全量或者半量;远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主,直肠炎用栓剂每晚1次,直肠乙状结肠炎使用灌肠液隔天至数天1次,联合口服更好㊂近期一项临床试验证实,应用激素诱导缓解的U C患者,使用美沙拉秦颗粒剂1.5g/d,顿服,仍可有效维持缓解[12-13]㊂U C患者总体维持治疗的年限为3~5年甚至终身㊂2015年多伦多共识对维持缓解的用药剂量要求更为严格㊂共识中推荐轻㊁中度活动性U C患者,不论累及部位如何,口服5-A S A诱导完全缓解后,需继续口服5-A S A维持缓解,剂量不少于2g/d;轻㊁中度活动性直肠型或者左半结肠型U C患者,口服或局部5-A S A治疗诱导完全缓解后,需以原方案维持缓解[14]㊂2.35-A S A在C D中的应用 5-A S A并非C D治疗中的主要药物,其在诱导和维持C D缓解方面效果欠佳㊂但国人对5-A S A的治疗效果明显优于欧美患者㊂我国‘炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012年,广州)“中指出,轻度局限于结肠或回肠末端的活动性C D可选择氨基水杨酸制剂治疗,剂量同U C;局部治疗在有结肠远端病变时可考虑;氨基水杨酸制剂对中度活动性C D疗效不明确㊂使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗;氨基水杨酸制剂对激素诱导的C D缓解后的维持治疗效果不确定㊂欧美国家对5-A S A在C D中的治疗研究较多,但结果令人失望㊂一项涉及600余人的3项大规模临床试验证实,应用颇得斯安4g/d治疗活动性C D,与安慰剂相比能显著下调疾病活动指数,但溃疡变化不明显[15]㊂目前尚无5-A S A促进黏膜愈合的证据㊂2012年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(E u r o p e a n C r o h n's a n dC o l i t i sO r g a n i s a t i o n,E C C O)指南中提到,5-A S A在C D治疗中无优势,仅推荐应用于轻度结肠病变的诱导缓解治疗[16]㊂研究发现,S A S P相对于5-A S A制剂诱导缓解更为显著,但具体机制仍不明确[17]㊂5-A S A维持缓解的疗效暂不确定,若用于维持缓解应密切监测C反应蛋白(C R P)㊁血沉(E S R)和粪便钙卫蛋白了解疾病活动[18]㊂但是有证据显示,应用>2g/d的5-A S A治疗术后C D尤其是小肠切除的C D能显著减少疾病复发[19]㊂35-A S A对I B D相关结直肠癌的预防I B D相关结直肠癌(i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e-a s s o c i a t e d c o l o r e c t a l c a n c e r,I B D-C R C)是最令人担忧的远期并发症,其发生与病变范围㊁炎症程度㊁发病年龄㊁患病时间和结直肠癌家族史等因素有关,其中最重要的是疾病持续时间㊂I B D-C R C是肠道在反复的炎症刺激基础上,不断地增生修复最终由异型增生转变为癌的渐进过程,这其中炎症是其始动因素㊂M e t a分析结果显示,5-A S A对I B D-C R C 或上皮内瘤变有预防作用,且该作用呈时间依赖性,治疗时间越长效果越明显[20]㊂5-A S A预防I B D-C R C的主要机制是:干扰肠上皮细胞分裂周期;清除活性氧和氮代谢产物,减少D N A损伤;影响肠上皮细胞肿瘤坏死因子-α(t u m o u r n e c r o s i sf a c t o r-α, T N F-α)和核因子-κB(n u c l e a r f a c t o r-κB,N F-κB)信号途径;干扰肠上皮细胞W n t/β-c a t e n i n信号途径;抑制微生物活性[21-22]㊂45-A S A的不良反应大约有15%的患者服用5-A S A后发生不良反应,但不良反应的发生与用药剂量无关[23]㊂主要包括:①肾毒性,主要是慢性小管间质性肾炎,急性肾小管坏死,建议起始治疗时和每3个月检查1次血肌酐水平,以后可每年1次,肾功能恶化时须停用;②免疫过敏源性急性胰腺炎[24],非常罕见,由5-A S A 引起,一旦发生可换用4-A S A灌肠剂治疗,仍然安全和良好耐受;③5-A S A的过敏反应,通常必须换用激素或者其他药物;④有研究报道,5-A S A治疗C D时增加E B病毒感染[25];⑤最常见的不良反应是腹泻㊁头痛㊁恶心㊁呕吐㊁皮疹等[26]㊂5结语肠道免疫异常在I B D发病中扮演重要角色, 5-A S A直接作用于肠道黏膜抑制炎症反应,发挥快速有效的治疗作用㊂在剂型选择方面,要充分利用局部治疗的优势;用药剂量方面,在疾病活动期大剂量能更有效的诱导缓解,缓解期应以接近诱导缓解的剂量用于维持治疗,实际应用中个体差异较大; 5-A S A可用于轻度局限于结肠或回肠末端的活动性C D;5-A S A的长期应用较硫唑嘌呤㊁环孢素等免疫抑制剂,有预防I B D-C R C及不良反应少等优势㊂相信随着科技的进步,将会有更先进的5-A S A制剂应用于临床,使得用药更方便㊁依从性更好㊁疗效更显著㊂参考文献:[1] M a y b e r r y J.T h e h i s t o r y o f5-A S Ac o m p o u n d s a n d t h e i r u s e i nu l c e r a t i v ec o l i t i s--t r a i l b l a z i n g d i s c o v e r i e si n g a s t r o e n t e r o l o g y[J].JG a s t r o i n t e s t i nL i v e rD i s,2013,22(4):375-377.㊃228㊃‘临床荟萃“2016年8月5日第31卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2016,V o l31,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.[2] F o r d A C ,A c h k a r J P ,K h a n K J ,e t a l .E f f i c a c y of 5-a m i n o s a l i c y l a t e si n u l c e r a t i v ec o l i t i s :s y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a -a n a l y s i s [J ].A m J G a s t r o e n t e r o l ,2011,106(4):601-616.[3] M a s o o d i M ,P e a r l D S ,E i d e n M ,e t a l .A l t e r e d c o l o n i c m u c o s a lP o l y u n s a t u r a t e d F a t t y A c i d (P U F A )d e r i v e dl i p i d m e d i a t o r s i n u l c e r a t i v ec o l i t i s :n e wi n s i g h ti n t or e l a t i o n s h i pw i t hd i s e a s e a c t i v i t y a n d p a t h o p h y s i o l o g y [J ].P L o S O n e ,2013,8(10):e 76532.[4] L a u r i t s e nK ,L a u r s e nL S ,B u k h a v eK ,e t a l .E f f e c t s o f t o pi c a l 5-a m i n o s a l i c y l i c a c i d a n d p r e d n i s o l o n e o n p r o s t a gl a n d i nE 2a n d l e u k o t r i e n eB 4l e v e l s d e t e r m i n e d b y e q u i l i b r i u mi nv i v o d i a l y s i s o f r e c t u mi n r e l a p s i n g u l c e r a t i v e c o l i t i s [J ].G a s t r o e n t e r o l o g y ,1986,91(4):837-844.[5] R o u s s e a u x C ,E l -J a m a l N ,F u m e r y M ,e t a l .T h e 5-a m i n o s a l i c y l i c a c i d a n t i n e o p l a s t i c e f f e c ti n t h ei n t e s t i n ei s m e d i a t e db y P P A R γ[J ].C a r c i n o ge n e s i s ,2013,34(11):2580-2586.[6] D e n g X ,To l s t a n o v a G ,K h o m e n k o T ,e ta l .M e s a l a m i n e r e s t o r e s a n g i o g e n i c b a l a n c e i n e x p e r i m e n t a l u l c e r a t i v e c o l i t i s b y r e d u c i n g e x p r e s s i o n o f e n d o s t a t i n a n d a n g i o s t a t i n :n o v e l m o l e c u l a rm e c h a n i s mf o r t h e r a pe u t i c a c t i o n o fm e s a l a m i n e [J ].JP h a r m a c o l E x p Th e r ,2009,331(3):1071-1078.[7] T u r s iA ,B r a n d i m a r t eG ,E l i s e iW ,e t a l .E f f e c t o fm e s a l a z i n eo n e p i t h e l i a l c e l l pr o l i f e r a t i o n i n c o l o n i c d i v e r t i c u l a r d i s e a s e [J ].D i g Li v e rD i s ,2008,40(9):737-742.[8] D 'I n c àR ,P a c c a gn e l l a M ,C a r d i n R ,e ta l .5-A S A c o l o n i c m u c o s a l c o n c e n t r a t i o n s r e s u l t i n g f r o md i f f e r e n t ph a r m a c e u t i c a l f o r m u l a t i o n s i nu l c e r a t i v ec o l i t i s [J ].W o r l dJG a s t r o e n t e r o l ,2013,19(34):5665-5670.[9] F e a g a n B G ,M a c d o n a l d J K.O r a l5-a m i n o s a l i c yl i c a c i df o r m a i n t e n a n c eo fr e m i s s i o ni n u l c e r a t i v ec o l i t i s [J ].C o c h r a n e D a t a b a s eS ys tR e v ,2012,10:C D 000544.[10] W a n g Y ,P a r k e rC E ,F e a g a nB G ,e t a l .O r a l 5-a m i n o s a l i c yl i c a c i df o r m a i n t e n a n c e o fr e m i s s i o ni n u l c e r a t i v ec o l i t i s [J ].C o c h r a n eD a t a b a s eS ys tR e v ,2016,(5):C D 000544.[11] K r u i sW ,L e i f e l dL ,M o r g e n s t e r n J ,e t a l .T h e e f f e c t o f t h i r d -p a r t y r e p o r t i n g o n a d o p t i o n o f e v i d e n c e -b a s e d m e s a l a z i n e r e g i m e n s i nu l c e r a t i v ec o l i t i s :a no b s e r v a t i o n a ls t u d y [J ].J C r o h n sC o l i t i s ,2013,7(4):e 125-132.[12] L i c h t e n s t e i nG R ,G o r d o n G L ,Z a k k oS ,e ta l .L o n g -T e r m B e n e f i to f M e s a l a m i n e G r a n u l e sf o rP a t i e n t s W h o A c h i e v e d C o r t i c o s t e r o i d -I n d u c e d U l c e r a t i v e C o l i t i s R e m i s s i o n [J ].D i g D i s S c i ,2016,61(1):221-229.[13] G o r d o n G L ,Z a k k o S ,M u r t h y U ,e t a l .O n c e -d a i l y M e s a l a m i n e F o r m u l a t i o n f o r M a i n t e n a n c e o f R e m i s s i o n i nU l c e r a t i v eC o l i t i s :A R a n d o m i z e d ,P l a c e b o -c o n t r o l l e dC l i n i c a l T r i a l [J ].JC l i nG a s t r o e n t e r o l ,2016,50(4):318-325.[14] B r e s s l e r B ,M a r s h a l l J K ,B e r n s t e i nC N ,e t a l .C l i n i c a l pr a c t i c e g u i d e l i n e s f o r t h e m e d i c a l m a n a g e m e n t o f n o n h o s pi t a l i z e d u l c e r a t i v e c o l i t i s :t h e T o r o n t o c o n s e n s u s [J ].G a s t r o e n t e r o l o g y,2015,148(5):1035-1058.e 3.[15] H a n a u e r S B ,S t r öm b e r g U.Or a lP e n t a s a i nt h e t r e a t m e n to f a c t i v e C r o h n 's d i s e a s e :A m e t a -a n a l y s i s o f d o u b l e -b l i n d ,p l a c e b o -c o n t r o l l e d t r i a l s [J ].C l i n G a s t r o e n t e r o l H e p a t o l ,2004,2(5):379-388.[16] R u e mm e l e F M ,V e r e s G ,K o l h o K L ,e t a l .C o n s e n s u sg u i d e l i n e s o f E C C O /E S P G H A No n t h em e d i c a lm a n a ge m e n t of pe d i a t r i cC r o h n 'sd i s e a s e [J ].JC r o h n sC o l i t i s ,2014,8(10):1179-1207.[17] M o w a tC ,C o l e A ,W i n d s o r A ,e ta l .G u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n t o f i n f l a mm a t o r y bo w e l d i s e a s e i n a d u l t s [J ].G u t ,2011,60(5):571-607.[18] D i g n a s sA ,V a n A s s c h e G ,L i n d s a y JO ,e ta l .T h es e c o n d E u r o p e a n e v i d e n c e -b a s e d C o n s e n s u s o n t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o fC r o h n 'sd i s e a s e :C u r r e n tm a n a ge m e n t [J ].J C r o h n sC o l i t i s ,2010,4(1):28-62.[19] F o r d A C ,K h a n K J ,T a l l e y N J ,e ta l .5-a m i n o s a l i c yl a t e s p r e v e n tr e l a p s e o f C r o h n 's d i s e a s ea f t e rs u r g i c a l l y in d u c e d r e m i s s i o n :s y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a -a n a l y s i s [J ].A m J G a s t r o e n t e r o l ,2011,106(3):413-420.[20] 杨莉芝,林思思,李永渝.5-氨基水杨酸对炎症性肠病瘤变预防作用的m e t a 分析报告[J ].中国病理生理杂志,2014,30(10):1813-1819.[21] L o p e z A ,P e y r i n -B i r o u l e t L .5-A m i n o s a l i c y l i c a c i d a n d c h e m o p r e v e n t i o n :d o e s i tw o r k ?[J ].D i g D i s ,2013,31(2):248-253.[22] Z h a oL N ,L i J Y ,Y u T ,e ta l .5-A m i n o s a l i c yl a t e sr e d u c et h e r i s ko f c o l o r e c t a ln e o p l a s i a i n p a t i e n t sw i t hu l c e r a t i v ec o l i t i s :a nu p d a t e dm e t a -a n a l y s i s [J ].P L o SO n e ,2014,9(4):e 94208.[23] W a n g Y ,P a r k e rC E ,B h a n j iT ,e ta l .O r a l5-a m i n o s a l i c yl i c a c i d f o r i n d u c t i o n o f r e m i s s i o n i n u l c e r a t i v e c o l i t i s [J ].C o c h r a n eD a t a b a s eS ys tR e v ,2016,4:C D 000543.[24] O u a k a a -K c h a o u A ,G a r g o u r i D ,K o c h l e f A ,e t a l .A c u t e p a n c r e a t i t i s s e c o n d a r y t o l o n g -t e r m 5-a m i n o s a l i c y l i c a c i d t h e r a p y i na p a t i e n tw i t hu l c e r a t i v ec o l i t i s :ac a s e -r e p o r t [J ].T u n i sM e d ,2014,92(6):423.[25] A n d r e u -B a l l e s t e r J C ,G i l -B o r r ásR ,G a r c ía -B a l l e s t e r o sC ,e t a l .E p s t e i n -B a r rv i r u si sr e l a t e d w i t h 5-a m i n o s a l i c y l i ca c i d ,t o n s i l l e c t o m y ,a n d CD 19(+)c e l l si n C r o h n 'sd i s e a s e [J ].W o r l d JG a s t r o e n t e r o l ,2015,21(15):4666-4672.[26] L o f t u sE V ,K a n e S V ,B j o r k m a nD.S y s t e m a t i c r e v i e w :s h o r t -t e r m a d v e r s e e f f e c t s o f5-a m i n o s a l i c y l i ca c i d a g e n t si n t h e t r e a t m e n t o fu l c e r a t i v ec o l i t i s [J ].A l i m e n tP h a r m a c o lT h e r,2004,19(2):179-189.收稿日期:2016-07-14 编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏姜恒丽(上接第819页)[12] L e eC R ,K i m WH ,C h o Y S ,e ta l .C o l o n o s c o p i cf i n d i n gs i n i n t e s t i n a l b e h c e t sd i s e a s e [J ].I n f l a mm B o w e lD i s ,2001,7(3):243-249.[13] 卢向东,张志广.血浆D -二聚体检测对缺血性肠病的鉴别诊断价值的探讨[J ].中华消化内镜杂志,2010,27(8):433-434.[14] O n oS ,K a t o M ,A s a k a M ,e ta l .D i a g n o s t i ci m a g i n g of N S A I Du l c e r s [J ].N i p po nR i n s h o ,2007,65(10):1792-1800.[15] M a t s u m o t o T ,N a k a m u r a S ,E s a k i M ,e ta l .E n d o s c o pi c f e a t u r e so fc h r o n i cn o n s p e c i f i c m u l t i pl e u l c e r so ft h es m a l l i n t e s t i n e :c o m p a r i s o n w i t h n o n s t e r o i d a l a n t i -i n f l a mm a t o r y d r u g -i n d u c e de n t e r o p a t h y [J ].D i g D i sS c i ,2006,51(8):1357-1363.收稿日期:2016- 编辑:张卫国㊃328㊃‘临床荟萃“ 2016年8月5日第31卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 5,2016,V o l 31,N o .8Copyright ©博看网. 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㊃指南解读㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“解读吴昊天,范玉雯,张晓岚(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050035) 摘 要:2022年,中华医学会消化病学分会借鉴近年来国内外关于慢性胃炎相关的研究与指南,形成了涉及慢性胃炎的流行病学㊁临床表现㊁内镜及实验室诊断㊁治疗原则㊁转归与预后㊁国内外尚待解决的问题等共53项推荐意见,发表了‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“,本文就该指南的更新与亮点进行解读㊂关键词:胃炎;治疗学;指南;诊治中图分类号:R 573.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)10-0926-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.10.012G u i d e l i n e s f o rD i a gn o s i s a n dT r e a t m e n t o fC h r o n i cG a s t r i t i s i nC h i n a (2022,S h a n g h a i ):A n i n t e r pr e t a t i o n W uH a o t i a n ,F a nY u w e n ,Z h a n g Xi a o l a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050035,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Xi a o l a n ,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m A B S T R A C T :I n2022,t h eC h i n e s eS o c i e t y o fG a s t r o e n t e r o l o g y ha s r e f e r r e d t h e r e s e a r c ha n d g u i d e l i n e s a s s o c i a t e d w i t hc h r o n i c g a s t r i t i s a t h o m e a n d ab r o a di n r ec e n t y e a r s ,f o r m u l a t ed at o t a lo f53re c o mm e n d a t i o n s o n t h ee p i d e m i o l o g y ,c l i n i c a l m a n if e s t a t i o n s ,e n d o s c o p i c a n d l a b o r a t o r y d i ag n o s i s ,t r e a t m e n t p r i n c i pl e s ,o u t c o m e s a n d p r o g n o s i s ,a n du n s o l v e d p r o b l e m s a th o m ea n da b r o a d ,a n d p u b l i s h e dt h eG u i d e l i n e s f o rD i a gn o s i sa n dT r e a t m e n t o f C h r o n i cG a s t r i t i s i nC h i n a (2022,S h a n g h a i ).T h i s a r t i c l e i n t e r p r e t s t h eu p d a t e s a n dh i g h l i gh t s o f t h i s g u i d e l i n e .K E Y W O R D S :g a s t r i t i s ;t r e a t m e n t ;g u i d e l i n e ;t h e r a pe u t i c s 慢性胃炎(c h r o n i c g a s t r i t i s )是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症,包括慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎,主要病因是幽门螺杆菌(h e l i c o b a c t e rp yl o r i ,H P )感染㊂在‘中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)“(下称 2017年共识 )基础上,国内外对慢性胃炎与胃癌的关系及预防㊁H P 防治㊁内镜及人工智能等方面都取得了长足的发展㊂2022年,中华医学会消化病学分会形成了涉及慢性胃炎流行病学㊁诊断㊁诊治等共9类53项推荐意见的‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“,现就指南的更新与亮点进行解读㊂1 流行病学特征在我国,慢性胃炎患病率较高,90%为内镜下诊断[1],由于缺乏大样本的流行病学数据,我国整体人群的慢性萎缩性胃炎患病率估计高于20%,且慢性胃炎患病率与年龄呈正相关:由于H P 感染常发生在儿童和青年时期,且感染率随年龄增长而升高[2]㊂长时间H P 感染以及胃黏膜炎症反应产生加剧损伤,导致慢性胃炎发生风险不断增高[3]㊂同时,慢性萎缩性胃炎患病率与胃癌发病率也呈正相关[4],作为胃癌的 癌前状态 ,同时,胃黏膜的萎缩程度,也与胃癌的发生呈正相关㊂研究表明[5],萎缩范围>20%的慢性萎缩性胃炎,有更高的胃癌发生风险㊂2 病因及分类慢性胃炎病因多样,最常见为H P 感染,其他常见病因包括长期服用非甾体抗炎药(n o n s t e r o i d a la n t i i n f l a mm a t o r y d r u gs ,N S A I D s )和(或)阿司匹林等药物,以及酗酒等[4]㊂2017年,我国H P 感染率为52.2%,至2022年升至40.6%~55.8%[4]㊂指南[4]补充了H P 感染引起慢性胃炎的机制--细菌毒力因子通过多种途径损伤胃黏膜,从而引发相关炎症反应㊂指南指出,H P 感染可能是部分自身免疫性胃炎(a u t o i mm u n e g a s t r i t i s ,A I G )患者发病的初始因素[4],同时,女性更易患A I G ㊂此外,某些自身免疫性疾病也可导致或伴随慢性胃炎,如非特异性红斑狼疮㊁干燥综合征等㊂这些疾病会出现上腹部不适,并伴随呕吐㊁厌食和消化不良等表现[4]㊂指南还补充了其他系统慢性疾病也可能会导致慢性胃炎发㊃629㊃‘临床荟萃“ 2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2023,V o l 38,N o .10生,如慢性肾功能衰竭患者定期透析,导致血压血糖控制不佳,以及透析时禁食等因素,也会诱发慢性萎缩性胃炎㊂此外,荨麻疹发作期由于组胺水平升高也会出现胃炎症状[6]㊂‘世界卫生组织(W o r l d H e a l t hO r g a n i z a t i o n,WHO)国际疾病分类第11版“按病因对慢性胃炎进行分类㊂目前,国际上关于胃炎分类仍未统一㊂指南提出2种分类方式:按病理所见分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎;按发病部位分为胃窦为主胃炎㊁胃体为主胃炎及全胃炎[4]㊂关于致病菌,新旧指南共识保持一致㊂此外,还新增了放射性胃炎与化学性胃炎的分型,同时也补充了特殊类型胃炎的病因包括H P感染㊁食物过敏㊁胆汁反流及乳糜泻等㊂见表1[4]㊂表1 WHO国际疾病分类第11版胃炎分类T a b.1 G a s t r i t i sC l a s s i f i c a t i o n i n t h e11t he d i t i o no f t h eW o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n's(WH O)I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o no fD i s e a s e s(I C D-11)胃炎分类胃炎分型D A42.0自身免疫性胃炎无D A42.1幽门螺杆菌引起的胃炎无D A42.2嗜酸性粒细胞性胃炎4A83.0食物诱发的嗜酸细胞性胃肠炎D A42.3淋巴细胞性胃炎无D A42.4变应性胃炎D A42.40免疫球蛋白E介导的超敏反应引起的变应性胃炎D A42.41非免疫球蛋白E介导的超敏反应引起的变应性胃炎D A42.4Y其他特指的变应性胃炎D A42.4Z未特指的变应性胃炎D A42.5十二指肠胃反流引起的胃炎无D A42.6巨大肥厚性胃炎无D A42.7具有特异型内镜或病理学特征的病因不明的胃炎D A42.70病因不明的急性非萎缩性(浅表性)胃炎D A42.71病因不明的慢性非萎缩性(浅表性)胃炎D A42.72病因不明的急性出血性胃炎D A42.73病因不明的慢性萎缩性胃炎D A42.74病因不明的化生性胃炎D A42.75病因不明的肉芽肿性胃炎D A42.76病因不明的肥厚性胃炎D A42.7Y其他特指的具有特异型内镜或病理学特征的病因不明的胃炎D A42.8外部原因引起的胃炎D A42.80酒精性胃炎D A42.81放射性胃炎D A42.82化学性胃炎D A42.83药物性胃炎D A42.8Z未特指的外部原因引起的胃炎D A42.9胃蜂窝织炎无D A42.Y其他特指的胃炎无D A42.Z未特指的胃炎无3临床表现慢性胃炎无特异性临床表现及症状,与消化不良症状谱表现相似[4]㊂随年龄增加,出现明显症状者越多㊂老年慢性胃炎常合并服用N S A I D s或胆汁反流等损伤因素,衰老也可加重胃黏膜萎缩的发生[7],因此,症状表现较中青年患者多样㊂特殊类型胃炎表现多样,嗜酸细胞性胃炎可出现腹痛㊁恶心㊁呕吐,甚至幽门梗阻;巨大肥厚性胃炎表现为渐进性㊁隐匿性腹痛,伴恶心㊁呕吐,严重时可出现外周水肿㊂A I G临床症状无特异性[4]㊂指南更新了A I G 症状出现顺序,随胃黏膜萎缩不断严重,会先后出现缺铁性贫血(i r o nd e f i c i e n c y a n e m i a,I D A),恶性贫血,维生素B12缺乏等相关周围神经病变㊂同时, A I G可能分泌大量胃泌素,提高了Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤的发生率㊂年轻女性A I G患者多发I D A,而老年男性患者则多发恶性贫血[8]㊂因此,需注意不同病因导致的慢性胃炎可能有不同的临床表现,需制定不同的治疗策略㊂指南提出,现代医学模式下,慢性胃炎患者常伴心理应激㊁焦虑㊁抑郁或非特异性躯体化症状,属于消化心身疾病范畴[4]㊂慢性胃炎与焦虑㊁抑郁㊁睡眠障碍等心身疾病呈双向因果关系,两者共同影响身体健康,因此,应提高对此类疾病导致的心理问题的关注㊂㊃729㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.104内镜诊断、随访的意义和人工智能的应用内镜下诊断慢性胃炎主要依靠内镜下所见黏膜表现,以及病理检查结果综合判断㊂2种慢性胃炎在内镜下表现有差异,但最终仍需依靠病理检查结果诊断㊂内镜下慢性胃炎的疣状糜烂可分为成熟型与未成熟型,后者可自行消失,前者持续存在㊂糜烂与H P感染或服用某些药物损伤胃黏膜有关㊂显微内镜等技术提高了确诊率,减少了取材标本数,如染色内镜结合放大内镜可观察到更加细微的表现;如果发生肠化,黏膜欠光滑或有灰色斑㊂染色内镜对诊断肠化的敏感性较普通内镜高44%[4]㊂同时,相较于旧版共识,指南亮点之一是推荐内镜下可初步评估胃炎的H P感染状态,判断标准为是否可在胃角㊁胃体部小弯处观察到黏膜上皮下规律排列的集合微静脉(r e g u l a ra r r a n g e m e n to fc o l l e c t i n g v e n u l e s, R A C)[4],如有感染,会表现为弥漫性发红㊁黏膜肿胀和黏液白浊等表现㊂根据木村-竹本[9]分型,胃黏膜萎缩可分为闭合型和开放型,后者胃癌风险为前者的8倍㊂内镜检查诊断应完整,包括分类,伴随的征象及萎缩分级,以便直接了解患病情况㊂关于是否随访,以及随访所需次数及时间间隔,应根据萎缩㊁肠化程度及病理检查结果㊂有家族史且伴萎缩或不完全肠化等症状者,建议1次/3年内镜随访并靶向活检;若萎缩严重,则应将间隔缩指1年㊂若有异型增生,则要判断是否需外科治疗;若为轻型,则6个月至1年复查内镜㊂A I G应至少3年行1次内镜下复查,并随访[10]㊂复查时不仅要关注胃肠道肿瘤发生情况,也要注意其他消化系统肿瘤㊁血液系统及呼吸系统等是否受累㊂指南着重更新了关于人工智能在慢性胃炎诊治方面的内容,通过深度学习算法,人工智能可对大量的内镜图像进行分析和识别,提供更全面的胃黏膜图像信息㊂然而,人工智能在慢性胃炎诊断中的应用仍需进一步研究来验证其真正的应用潜力㊂因此,在临床实践中,人工智能虽可作为辅助诊断工具,但仍需结合临床医生的判断和经验进行综合评估和决策㊂慢性胃炎的内镜诊断和随访对于患者的治疗和预后评估至关重要㊂人工智能在慢性胃炎的内镜诊断中具有潜在的应用价值,可提高诊断的准确性和一致性,但其使用方式与准确性㊁真实性仍需进一步研究验证㊂5慢性胃炎的组织病理学检查指南再次强调了活检时标本应足够大,深度应达黏膜肌层[4]㊂强调了提供的信息应全面,包括患者病史㊁取材部位及内镜下所见等内容,以便提高诊断准确性㊂此外,在慢性胃炎组织学表现中,非H P 感染需关注微血栓或机化血栓是否存在于黏膜层和黏膜下层小血管内,因为患者上腹不适可能是由于血栓机化后再通,进而造成黏膜表皮不完整,以及胃酸作用而引起的㊂指南重新将异型增生(上皮内瘤病变)改为2级分类法,分别为低级别异型增生(l o w g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a,L G I N)和高级别异型增生(h i g h g r a d e i n t r a e p i t h e l i a ln e o p l a s i a,H G I N),取消了原有的中级别㊂指南更新了关于A I G及特殊类型慢性胃炎的诊断依据㊂内镜下胃体黏膜的腺体区域活检对于A I G 早期诊断具有重要意义㊂A I G组织病理学改变可分为早期㊁活动期和进展期[10]㊂A I G胃体腺黏膜组织学表现为黏膜全层炎症,且深层重于浅层,当伴随H P感染时,全层炎症表现更严重,当腺体消失后,炎症也随之减轻;胃体腺体出现萎缩,形态不典型或缺失并伴有肠化㊁胰腺腺泡化生,由于腺体萎缩及胃酸分泌减少,可导致胃内其他细菌滋生,可能导致根除H P后尿素酶呼气试验仍为阳性[4],出现假阳性表现;腺上皮出现神经内分泌细胞增生乃至形成神经内分泌瘤;胃内隆起病变或形态多变的息肉,可伴癌变㊂对于特殊类型胃炎,需结合具体病因㊁相应临床表现㊁内镜下所见以及病理活检结果做出判断㊂6实验室检查指南指出,首要明确是否感染H P,由于H P胃炎无特异性临床表现,如未明确是否伴H P感染,都应进行检测㊂如有明确感染,在治疗根除后,应常规行H P复查,评价治疗效果[4]㊂在治疗停止4周后进行复查,此期间避免服用抗菌药物㊁铋剂和某些具有抗菌作用的中药或质子泵抑制剂(p r o t o n p u m p i n h i b i t o r,P P I)[2]㊂A I G患者还应检查特异性标志物,如血清胃壁细胞抗体等,同时也应检测甲状腺功能和相关抗体,从而排除其他相关的自身免疫性疾病㊂7治疗原则与策略相较于2017年共识提出的 祛除病因㊁缓解症状㊁改善胃黏膜炎症反应 ,指南[4]还增加了 预防并发症 ㊂总体治疗方案仍遵循个体化原则,按实际情况调理用药,且嘱托患者形成合适的饮食与生活方㊃829㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10式㊂应注意食物种类㊁饮食频率和进餐量,避免过度食用某种食物㊂服用N S A I D或阿司匹林等药物造成胃黏膜损伤者,临床医师应结合病情,详细评估判断是否需停用或使用胃黏膜保护剂㊂服用缓释剂型N S A I D s者,钾离子竞争性酸阻滞剂(p o t a s s i u m-c o m p e t i t i v e a c i db l o c k e r,P-C A B)能更好地预防黏膜损伤㊂已确诊的H P胃炎,无论有无并发症,都须根除治疗㊂治疗方式为P P I+铋剂+2种抗菌药物,疗程为14d㊂新一代药物P-C A B可进一步提高H P根除率㊂高剂量双联方案与当前常规治疗方案疗效相当,不良反应少,可作为一线治疗用药方案㊂中药对于慢性胃炎也有一定的治疗作用,如摩罗丹等可用于萎缩性胃炎辅助治疗;荜铃胃痛颗粒可缓解上腹疼痛,以及饱胀等,但治疗效果仍更多的研究数据证实㊂8转归及其影响因素和癌变预防指南更新了 遗传因素 的影响因素㊂慢性萎缩性胃炎具有一定的家族遗传性,且无论年龄大小, H P感染均会升高胃癌发生风险㊂任何阶段根除H P,均可延缓炎症反应向萎缩㊁肠化,甚至异型增生的进程[4],对降低患者胃癌发生风险起积极作用㊂同年龄者胃黏膜衰老程度不尽相同,有不同 胃龄 ㊂胃癌分层O L G A和O L G I M分期联合应用,可较为精确预测胃癌发生风险㊂萎缩性胃炎侵入性检查即内镜下肉眼所见胃黏膜变化及病理活检所见,可直接判断胃黏膜萎缩的程度及位置㊂非侵入性检查为实验室检测血清胃蛋白酶原(p e p s i n o g e n,P G)Ⅰ㊁P GⅡ比值和胃泌素-17水平㊂同时,某些维生素㊁微量元素硒或大蒜素,以及适当补充叶酸也可降低胃癌发生率㊂缺乏维生素B12则会增加胃癌发生率㊂9有关萎缩性胃炎的争议问题研究表明[4],胃黏膜的肠化可在一定程度上逆转,如H P根除[11]或服用塞来昔布㊁维生素㊁摩罗丹等药物㊂对于胃癌前疾病患者,阿司匹林可能有助于降低胃癌发生的可能㊂常规服用阿司匹林者的胃癌发生风险总体降低了33%,同时,阿司匹林带来的不良反应也应引起注意[12]㊂长期服用阿司匹林可能会引起消化不良㊁鼻出血㊁胃食管反流病和上腹痛等症状,因此,除非伴有心血管等基础疾病,否则不推荐常规服用其预防胃癌㊂同样不推荐预防胃癌的药物还有环氧合酶-2抑制剂㊂研究表明[13],环氧合酶-2抑制剂预防胃癌的作用证据并不充分,无法明确其预防作用,同时,环氧合酶-2抑制剂会对心血管系统㊁消化系统㊁泌尿系统等产生不良反应㊂10慢性胃炎待解决的临床问题关于慢性萎缩性胃炎 癌前状态 的监测,目前有更多新的有待实践评价的生物标志物:胃癌相关抗原MG7,作为一种单克隆抗体,其抗原MG7-A g 表达水平与胃黏膜的恶变程度呈正相关,更为重要的是,血清学检测即可查看MG7-A g表达水平,为预警癌变提供了更为简便的检查方式[14]㊂胃饥饿素表达水平与胃黏膜的萎缩程度呈负相关[15],而H P感染㊁胃壁细胞抗体阳性等因素也会进一步降低其表达水平,可作为监测胃黏膜萎缩的辅助评价指标㊂此外,研究表明[16-17],人类粪便与口腔内菌群种群丰度变化,也与慢性萎缩性胃炎的进展有一定关系,如粪便中链球菌,以及口腔中消化链球菌都与胃黏膜变化密切相关㊂关于萎缩性胃炎是否都需活检,内镜下分期是否可代替病理分期来预测胃癌风险,目前尚未明确㊂日本一项多中心研究[18]发现,内镜下木村-竹本分型与O L G A/O L G I M分期在预测胃癌风险方面有相似的效能㊂因此,在某些情况下,非侵入性诊断对患者更有益,可选择内镜下诊断㊂然而,由于上述研究样本量,以及人群的限制,仍需更多的研究来验证㊂综上所述,指南列举了国际对慢性胃炎的分类和病理分期标准,详细介绍了A I G的病因㊁临床表现及相关实验室检查,还提出了人工智能技术和中药在预防和治疗方面的作用㊂对于慢性胃炎的诊断㊁治疗及随访,也在原有的基础上进行了补充与更新,为规范化临床指导提供了新依据㊂参考文献:[1]J i a n g J X,L i u Q,M a o X Y,e ta l.D o w n w a r dt r e n di nt h ep r e v a l e n c e o fH e l i c o b a c t 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