冠脉血栓抽吸指南

冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。

可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。

1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。

1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。

这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。

1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。

（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。

（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。

（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。

2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。

对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。

2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。

急性心肌梗死急诊冠状动脉支架植入后即刻再次血栓抽吸的意义雷力成;彭建军;杨诺;王佐岩;叶慧明;关付;杨水祥【期刊名称】《上海医学》【年(卷),期】2014(37)5【摘要】目的评价急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者行急诊冠状动脉支架植入后即刻再次血栓抽吸的意义。

方法将189例符合急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)条件的急性STEMI患者分入试验组(92例)和对照组(97例)。

试验组患者在行PCI 前和冠状动脉支架植入后即刻使用血栓抽吸导管对梗死相关血管(IRA)进行血栓抽吸,对照组患者仅在行PCI前进行血栓抽吸。

比较两组的一般资料、PCI后的冠状动脉造影检查结果、心电图ST段回落指数、住院期间和随访3个月内的心血管不良事件发生率。

结果两组间年龄,性别、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟的构成比,IRA分布,就诊至IRA开通时间,药物使用情况的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

试验组在行冠状动脉支架植入和再次抽吸后和对照组的心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级3级的构成比分别为97.8%、90.7%,TIMI心肌灌注分级(TMP)3级的构成比分别为96.7%、88.7%,试验组在PCI术后2、4、8h的心电图ST段回落指数均显著高于对照组(P值均<0.05)。

试验组总的心血管不良事件发生率为2.2%(2/92),显著低于对照组的8.2%(8/97,P<0.05)。

结论急性STEMI 患者行状动脉支架植入后即刻再次血栓抽吸,操作简单,安全有效,能进一步改善心肌灌注,并减少心血管不良事件的发生。

【总页数】4页(P419-422)【关键词】心肌梗死;血管成形术;血栓抽吸;冠状动脉血栓形成【作者】雷力成;彭建军;杨诺;王佐岩;叶慧明;关付;杨水祥【作者单位】首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.导管血栓抽吸联合冠状动脉支架植入治疗急性心肌梗死 [J], 张健;钟明惠;张云强;米杰;齐向前2.支架置入术后再次血栓抽吸术在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果评价 [J], 邵强3.国产血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班治疗冠状动脉支架植入术后急性血栓形成的临床观察/药物洗脱支架(CypherTM)在急性心肌梗死中的临床应用/超声心动图在急诊冠状动脉腔内扩张术的应用价值 [J],4.直接与静脉溶栓后即刻冠状动脉成形/支架植入术治疗急性心肌梗死的对比研究[J], 邓鹤秋;周训森;董杏芳;胡光友;廖艳群;刘国栋;刘诗民;杜衡吉5.急性ST段抬高心肌梗死冠状动脉内血栓抽吸后延迟支架植入术的疗效观察 [J], 王小庆;孙艳;彭长农;廖志勇;冼展超因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定了本规范。

本规范适用于医疗机构及其医务人员开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。

儿科专业心血管疾病介入诊疗技术临床应用参照本规范执行。

本规范所称心血管疾病介入诊疗技术是指通过血管穿刺途径进入心腔内或血管内实施诊断或治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测和主动脉内球囊反搏术。

一、医疗机构基本要求一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。

二）医疗机构应该有卫生健康行政部门核准登记的心血管内科或心脏大血管外科等与开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的诊疗科目，并且应该有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

1.心血管内科：能够规范开展心血管内科临床诊疗工作，床位不少于40张，其技术水平达到心血管内科专业科室的技术标准。

2.心血管外科或心胸外科：能够规范开展心血管外科或心胸外科临床诊疗工作，床位不少于20张，其技术水平达到心血管外科或心胸外科专业技术标准。

3.介入手术室：（1）符合放射防护及无菌操作条件；（2）配备符合心血管介入诊疗功能要求的心血管造影机，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统；（3）有主动脉内球囊反搏（IABP）设备；（4）能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品；（5）有相应的器械耗材和药品的管理设施、管理人员和管理制度；（6）开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应配备符合相应手术要求的多导电生理记录仪。

4.重症监护室：（1）设置符合规范要求，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足心血管疾病介入诊疗技术临床应用专业需要；（2）符合心血管内科或心脏大血管外科等相关科室危重患者救治要求；（3）有呼吸机和多功能监护仪等设备；（4）能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗；（5）有经过专业培训并考核合格的专职医护人员。

血栓抽吸导管在急性心肌梗死(AMI)治疗中的应用发表者：齐书英人已访问急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome ,ACS），包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina ,UA）、非Q波型急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction ,AMI）和Q波型急性心肌梗死。

ACS的主要发病机制是斑块破裂诱发急性血栓形成所致。

在AMI再灌注治疗中,常发生冠状动脉无复流(No reflow)及末梢栓塞（distal embolization）等并发症，即使病变部位得到扩张疏通但也不能获得良好的再灌注[1～4]。

严重影响生存率及预后。

近年，在对AMI进行介入性再灌注治疗中，为预防冠状动脉无复流及末梢栓塞等并发症的发生，各种新开发的血栓抽吸导管及末端保护装置得到广泛关注，并且正在普及应用。

本章以国内临床使用的血栓抽吸导管为中心,概括介绍血栓抽吸导管在AMI介入性再灌注治疗中的应用现状。

（一）血栓抽吸导管的种类及特点血栓抽吸装置是用于冠状动脉介入治疗过程中直接将冠状动脉内的血栓成份通过特殊的导管抽出体外的方法。

血栓抽吸导管及器械的种类有：◎单纯利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外的血栓抽吸导管;(ZEEK血栓抽吸导管,等)◎利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并通过抽吸将血凝块抽出体外的血栓切除导管系统;(X-Sizer 血栓切除导管系统,等)◎利用加压生理盐水喷射将血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外的取血栓系统;(Angiojet Rheolytic 取血栓系统,等)从最近临床使用情况看，由于血栓抽吸导管具有系统构造简单，不需要复杂的机械装置，临床操作简便、快捷、实用等特点，被认为最适合用于AMI的介入性再灌注治疗。

1．血栓抽吸导管现在具有代表性的血栓抽吸导管（ZEEK血栓抽吸导管，ZEON Medical公司产品）的构造如图1所示,为单轨（monorail）导引型导管。

冠脉介入术后再发血栓的机制及相关防治王鸿叶1雷超海“1.牡丹江医学院附属红旗医院心内科,黑龙江牡丹江157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院外科，黑龙江牡丹江157000；［摘要］经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的发展为急性冠脉综合征(ACS)患者带来前所未有的曙光，但支架内血栓的形成仍是医疗技术发展所要攻克的难题。

支架内血栓形成是一种罕见的冠状动脉介入治疗的并发症，并与随后的不良事件有关。

从早期的单纯球囊扩张到药物涂层支架技术的不断改进，支架内血栓的发生率显著降低。

同时，针对患者既往病史及个体化风险评估、抗凝及抗血小板药物的应用、对冠脉内早期血栓识别技术的发展、冠脉支架的选择及血栓抽吸术的应用都是减少支架内血栓发生的重要环节。

现从冠脉介入术后支架内血栓形成的诱因、机制及相关防治进行概述。

［关键词］经皮冠状动脉介入治疗；支架内血栓形成；抗凝药物；抗血小板药物；高凝状态［中图分类号］R541［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)3(c)-0047-04Mechanism and related prevention and treatment of recurrence of throm­bus after coronary interventionWANG Hong-ye1LEI Chao-haP银1.Department of Cardiology,Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University,Heilongjiang Province,Mu-danjiang157000,China;2.Department of Surgery,Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University, Heilongjiang Province,Mudanjiang157000,China［Abstract］The development of percutaneous coronary intervention(PCI)has brought unprecedented wish to patients with acute coronary syndrome(ACS),but the stent thrombosis is still a difficult problem to be overcome in the develop­ment of medical technology.Stent thrombosis is a rare complication of coronary intervention and is related to subse­quent adverse events.From the early simple balloon expansion to the continuous improvement of drug-coated stent technology,the incidence of stent thrombosis has been markedly reduced.Meanwhile,assessment on patient's past medical history and individualized risk,the application of anticoagulant and antiplatelet drugs,the development of early coronary thrombus recognition technology,the selection of coronary stents,and the application of thrombus aspiration serve as important parts for stent thrombosis reduction.This article summarized the causes,mechanisms and related prevention and treatment of stent thrombosis after coronary intervention.［Key words］Percutaneous coronary intervention;Stent thrombosis;Anticoagulant drugs;Antiplatelet drugs;Hypercoag-ulable state根据支架内血栓发生的时间2007年美国学术研究联合会(ARC)的分层中定义急性期＜24h、亚急性期＜24h~30d、晚期＜30d~1年、极晚期＞1年［1］。

《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》要点定义NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。

在急诊就诊的疑似NSTE-ACS患者中，利用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白（cTn）检测，大大增加了心肌梗死的检出率，而不稳定性心绞痛则明显减少。

NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。

诊断NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（Ⅰ，B）。

一、临床表现典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。

可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。

不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。

缺乏典型胸痛的患者，特别是当心电图正常或仅有临界改变时，易被忽略及延误治疗，应注意连续观察。

胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。

二、体格检查拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊发现。

三、诊断方法1.心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。

如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图（Ⅰ，C）。

如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、V5R、V7～V9导联（Ⅰ，C）。

2. 生物标志物：生物标志物在疑似NSTE-ACS患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。

所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。

血栓抽吸后应用替罗非班对心肌再灌注的影响目的评估血栓抽吸联合经抽吸导管梗死相关动脉内注射替罗非班在急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI治疗中的应用。

方法46例急诊PCI患者随机分为实验组（23例，血栓抽吸和经抽吸导管注药后行PCI）和对照组（23例，血栓抽吸后行PCI）。

观察TIMI血流、肌钙蛋白I峰值、术后ST段下降率及左心室射血分数等。

结果实验组TIMI血流、肌钙蛋白I峰值、术后ST段下降率及左心室射血分数与对照组比较均有统计学意义。

结论血栓抽吸联合经抽吸导管应用替罗非班能改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌灌注及预后。

[Abstract] Objective To evaluate the effects of thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery administration of tirofiban in treatment of acute myocardial infarction （AMI）patients by primary pereutaneous coronary intervention （PCI）.Methods All 46 patients with primary AMl who underwent primary PCI were randomized into two groups，experimental group（23 cases，were treated with thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery administration of tirofiban）and control group（23 cases，were routinely treated by primary angioplasty after thrombus aspiration）.The incidence of no reflow，peak of troponin I（TnI），regression rate of ST segment and left ventricular ejection fraction（LVEF）were followed up after PCI during hospitalization. Results The target vessel forward flow of TIMI grade，peak of TnI，regression rate of ST segment and LVEF in experimental group showed the improvement in comparison with control group. Conclusion Thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery bolus administration of tirofiban in patients with STEMI undergoing primary angioplasty may improve myocardium perfusion and result in a better clinical prognosis compared to primary angioplasty after thrombus aspiration.[Key words] Myocardial infarction；Intra-infarct-related artery administration；Tirofiban急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是最有效的再灌注措施之一。