儿科护理记录单

（⼀）病史 病史询问详见第⼆篇病案记录，但须注意下列⼉科特殊要求。

1.个⼈史 （1）胎⼉及围产期情况：胎次、产次、⾜⽉否；⽣产情况；出⽣年、⽉、⽇及出⽣时体重有⽆窒息、发绀、瘫痪、畸形，哭声响亮或微弱。

出⽣后有⽆出⾎、⽪疹、吸吮⼒如何。

母亲妊娠健康情况，有⽆感染史、⽤药、外伤史。

新⽣⼉或有相关疾病者应着重询问。

（2）喂养史：⼈乳或⼈⼯喂养（乳类或乳⽅内容），是否定时喂哺，有⽆溢奶或呕吐，并详询其性质及时间，增加辅⾷情况。

何时断奶，现在饮⾷情况，有⽆偏⾷、挑⾷。

2岁以内患⼉应着重询问。

（3）发育史：何时头能竖⽴、会笑、独坐、站⽴、⾏⾛；出⽛时间；何时会叫爸爸妈妈及说单句；家庭及学校⽣活能否适应；学习成绩如何。

3岁以内患⼉或有发育落后者应分别着重询问有关情况。

（4）⽣活习惯：起卧时间、活动、睡眠及⼤⼩便情况。

2.过去史 （1）传染病史：是否患过或接触过下列急慢性传染病：⿇疹、百⽇咳、猩红热、⽔痘、流⾏性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。

注意肠道寄⽣⾍病史及驱⾍治疗效果。

［医学教育⽹搜集整理］ （2）过敏史：药物（青霉素、磺胺药等）、⾷物（乳类、鱼虾、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。

（3）预防接种史：百⽇咳、⽩喉、破伤风、伤寒、副伤寒、⼄型脑炎、⿇疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年⽉及其反应；结核菌素试验实施年⽉及其结果。

如受过⾎清治疗，应叙述其时⽇、种类、及注射后反应。

3.家族史 （1）⽗母年龄、职业、及健康情况：是否近亲婚配，母亲⽣育次数，有⽆流产、早产、多胎或分娩过新⽣⼉溶⾎症婴⼉等。

（2）兄弟姐妹情况兄弟姐妹各⼏⼈，按顺序注明各⼈年龄及健康情况；如死亡，应叙述死因。

对家庭成员均须询问有⽆肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。

（3）家庭环境：家庭经济情况，住房⾯积及卫⽣情况，⼈⼝是否拥挤，患⼉由何⼈照管。

（⼆）体格检查 详见医护记录篇体格检查项下。

儿科一般护理记录单内容儿科护理记录单是在儿科病房或儿科门诊中记录儿童护理情况的重要文件。

以下是一般儿科护理记录单的内容：1.儿童基本信息：包括儿童的姓名、性别、年龄、住院号等。

2.体征记录：记录儿童的体温、心率、呼吸等生命体征，包括儿童每日的朝觐、脉搏、呼吸次数、血压、体重、身高、头围等。

3.记录治疗情况：包括儿童所接受的各种医疗护理措施，如输液、给药、换药等。

4.描述儿童健康状况：记录儿童的合并症状、主诉、就诊经过等。

5.进食情况：记录儿童的饮食情况，包括进食的种类、量、频率以及是否有过敏反应等。

6.排泄情况：记录儿童的排尿和排便情况，包括排尿次数、大小便情况、排便质地、颜色等。

7.睡眠情况：记录儿童的睡眠时间和质量。

8.洗澡情况：记录儿童的洗澡时间和方式。

9.活动情况：记录儿童的活动情况，包括体力活动、娱乐、康复训练等。

10.心理状况：记录儿童的情绪、行为等心理状况。

11.家属配合情况：记录家属与医护人员的沟通和配合情况。

12.护理措施：记录儿童所接受的各种护理措施，如病情观察、皮肤护理等。

13.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、途径、剂量等。

14.护理评估：记录儿童的护理评估结果，包括自理能力、疼痛评估等。

15.护理记录：护士对儿童护理过程中的一切操作和观察的记录，如疼痛评估、皮肤观察、特殊护理操作等。

以上内容是常见的儿科护理记录单内容，但实际使用中还可根据具体情况进行调整和补充。

护理记录单的填写要准确、详细、规范，便于医护人员对儿童的护理情况进行了解和分析，并为进一步的诊断和治疗提供数据支持。

肺炎喘嗽患者护理记录单模板（模板中包括三班、出院和病情变化时的护理记录）入院：患儿因“咳嗽3天，发热1天”收入院。

因病变在肺，风热之邪，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，故咳嗽，正邪交争，故而发热，证属风热闭肺。

观舌象：舌质红，苔薄黄。

脉浮数，纳眠可，二便佳。

治疗上遵医嘱给予头抱哌酮舒巴坦静滴抗感染，中药离子导入治疗取肺俞穴以宣肺化痰，止咳平喘。

给予拔罐疗法，取穴大椎、肺俞、风门，以活血行气，促进肺部炎症的吸收。

给予止咳贴贴肺俞穴以止咳宣肺，清热散贴涌泉穴以引热下行。

嘱患儿饮食清淡易消化，进食低碳水化合物、高蛋白、高维生素及养阴清热，润肺止咳之品，如银耳雪梨羹。

忌食辛辣刺激、过咸、过甜、油腻的食物，以免助热生痰。

（肺气不足者可食用红枣汤、黄黄粥；剧烈咳嗽者可用金银花、枇杷叶泡水；痰黏不易咳出者可食用雪梨炖冰糖；风热闭肺者推荐饮食方川贝母炖雪梨）P班：患儿仍有阵发性非痉挛性咳嗽，有痰不易咳出，体温平稳，已协助家属进行晚间护理，患儿现已安静入眠，向家属宣教患儿应起居有时，避免劳累, 注意保暖。

N班：患儿夜间入眠好，晨起偶有咳嗽，为阵发性非痉挛性，有痰不易咳出，指导家属空心掌扣背以助痰出，己协助患儿做好晨间护理，血标本及二便标本已留取。

住院期间：多与患儿交流、沟通，稳定患儿的情绪，避免患儿烦躁不安，以积极配合治疗（情志调理）。

根据患儿风热闭肺证属，遵医嘱给予银翘散合麻杏石甘汤口服，嘱中医药间隔服用，中药宜温服，服药后观察患儿反应（用药指导）。

病情观察咳嗽痰多：患儿咳嗽频繁，为阵发性非痉挛性，有痰不易咳出，指导患儿取半卧位或坐位，指导家属空心掌扣背以助痰出；咳嗽、痰液粘稠时按揉定喘、丰隆、肺俞等穴位以宣肺化痰；遵医嘱热敏灸治疗或止咳贴穴位贴敷，取肺俞、天突、膻中等穴位，以宣肺开闭，止咳化痰。

发热：患儿身热有微汗，手脚心热时，可协助患儿多饮温水，以助降温；按揉耳后高骨、提捏大椎穴或遵医嘱背部刮痛、点刺放血逐邪外出；遵医嘱给予清热散贴涌泉、内关穴以引热下行；患儿汗出时应协助更换衣物，避免汗出当风。

儿童一日护理记录单一、早晨护理孩子们早上醒来，第一件事就是睁开小眼睛看看这个世界，嗯，看看妈妈爸爸还在不在，看看小伙伴们有没有起床。

别小看这些早晨的醒来哦，对于小家伙们来说，睁开眼睛就是一场小小的冒险，开始了新的一天。

今天的天气不错，阳光洒进窗户，暖洋洋的，正适合起床。

洗脸的水不冷不热，恰到好处，温柔地揉一揉小脸，像给小宝贝做个早安吻。

嗯，擦干了，咦，今天的小宝宝穿着今天新的小裙子，真是又乖又漂亮！护理员小姐姐趁机来检查一下小宝宝的身体状况，看看皮肤有没有发红，指甲是不是修整得当，嗯，今天一切正常，身体健康。

在忙碌的护理过程中，宝宝不时蹦出一些天真无邪的问题，“姐姐，今天我可以吃糖吗？”“糖糖不好，吃太多会蛀牙哦，今天先不吃糖哈。

”哄一哄他，拍拍他的小脑袋，让他安心坐下来吃早餐。

早餐时间可得抓紧了，孩子们吃饭是个挑战，有时候什么都想吃，有时候又是“我不吃”，好像吃饭变成了打仗。

可是，今天的小家伙心情不错，喝了点牛奶，吃了点小面包，没什么大问题，真是难得的好宝宝！二、午餐护理孩子们吃完早饭，肚子也开始咕噜咕噜地叫了。

说实话，带孩子们一起吃饭就像是参加一个大胃王比赛，他们吃得快，吃得多，看得你都心疼了。

也不光是吃啊，吃饭过程中最考验护理员的就是陪伴和观察。

孩子们吃饭时，得时不时提醒他们“慢点吃啊，小心噎着”，不然他们一着急就把饭菜都弄得桌子上、地上都是，最后吃得反倒比别人还少。

今天的午餐有营养的青菜、炒蛋、还有鸡腿，营养满分。

每个小宝贝都吃得很开心，嘴巴上全是饭粒，搞得像个小油田。

小心擦一擦，嗯，脸上干净多了。

吃饭过程中，偶尔还是会有点小插曲。

一个小朋友突然不小心把汤泼出来了，弄得桌子上一片狼藉。

这也太能搞了吧！还好护理员小姐姐反应快，一下子拿来了纸巾，迅速清理掉，桌子重新变得干净了。

你看，孩子们玩心大，吃饭时一不留神就搞得满桌狼藉，真是头疼。

再看看那小家伙们，脸上沾了点菜汁，惹得大家哈哈大笑，“看，这不是个大吃货吗？”小朋友们都笑成一团，气氛一下子轻松起来。

小班幼儿日常护理记录表范文一、基本信息。

幼儿姓名：小萌。

日期：[具体年月日]二、入园护理。

1. 晨检情况。

小萌今天来幼儿园的时候，小脸蛋红扑扑的，像个小苹果。

一进教室就和老师打招呼，精神状态超级好呢。

老师检查了她的小手，干干净净的，指甲也不长，看来家长在家照顾得很细心哦。

用体温枪一测体温，36.5℃，正常得很。

不过小萌有点小鼻涕，老师问她是不是有点着凉了，她奶声奶气地说：“风婆婆亲了我的鼻子。

”哈哈，真是个可爱的小家伙。

2. 换鞋与衣物整理。

小萌自己尝试着换室内鞋，虽然有点笨手笨脚的，但最后还是成功把小鞋子换好了，还把自己的小外套脱下来递给老师，嘴里嘟囔着：“老师，放好我的衣服哦。

”三、进餐护理。

1. 早餐。

今天的早餐是小米粥、小花卷和水煮蛋。

小萌一看到吃的，眼睛就放光啦。

她拿起小勺子，先喝了一口粥，然后皱了皱眉头说：“有点烫。

”老师赶紧帮她吹了吹，小萌又尝了一口，然后大口大口地吃起来，边吃边说：“好吃，好吃。

”吃小花卷的时候，小萌把小花卷捏成了各种形状，一会儿说是小兔子，一会儿说是小云朵，最后才放进嘴里吃掉。

不过她不太喜欢吃水煮蛋，在老师的鼓励下，勉强吃了半个。

2. 上午加餐。

上午的加餐是甜甜的小香蕉。

小萌看到香蕉可高兴了，自己伸手拿了一根，但是怎么也剥不开。

她着急地看着老师说：“老师，帮帮我。

”老师帮她剥开香蕉皮后，她一口接一口地吃起来，还把香蕉皮举得高高的说：“看，像个小月亮。

”四、午睡护理。

1. 午睡准备。

午睡时间到了，小萌跟着老师去厕所小便，回来后自己爬上小床。

老师帮她把小被子盖好，她还把自己最喜欢的小玩偶放在身边，紧紧抱着。

不过小萌有点兴奋，在床上翻来覆去的，一会儿和旁边的小朋友说话，一会儿又坐起来看看周围。

老师走过去轻轻地拍拍她，说：“小萌，闭上眼睛睡觉啦，不然下午就没精神玩游戏了。

”小萌这才安静下来。

2. 午睡过程。

过了一会儿，小萌睡着了，但是小鼻子还是有点不通气，呼吸声有点重。

儿科护理记录单第一篇：儿科护理记录单儿科护理记录单填写说明1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。

如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。

对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。

在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

儿科护理会诊记录本1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。

如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。

对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。

在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。