苍溪县第二人民医院
大量输血申请审批表
患者姓名性别：年龄：
血型
血型：科别床号：病案号：RH：临床诊断
输血目的补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其他：
（1. 急性创伤 2. 大手术 3.大量失血、休克 4 .器官移植 5. 体外循环 6. 血浆置换7.换血8.其他：）
预定输血品
种及输血量
受血者检查
情况
血型： Hb： Hct：
申请及核准
申请主治医师签名：申请日期：年月日时分
科主任核准签名：核准日期：年月日
医务科
复核意见
医务科主任：时间：年月日
业务院长
审批意见
业务院长：时间：年月日
备注: 1.同一患者一天申请备血量≥1600ml为大量输血。
2.1单位红细胞按200ml全血计算，冷沉淀5单位为起输治疗量。
3.血小板1个治疗量按200ml计算（除有特殊说明外）。
4.请医师逐项认真填写，于输血日前送至输血科，急诊用血事后应按照以上要求补办手续。
5.本表一式三份，科室病历中保留一份，输血科和医务科各备一份。
院感科2018.5.10修订
第一人民医院大量用血审批表
备注：当同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600ml时，请临床医生逐项填此表，于输血日期前送至输血科，急诊用血在事后按照以上要求补办手续。 企业文化 中国南方航空股份有限公司倡导“对员工关心，对客户热心，对同事诚心，对公司忠心，对业务专心”的企业文化。 以“顾客至上（Customer）、尊重人才（Staff）、追求卓越（Advantage）、持续创新（Innovation）、爱心回报（Return）”为核心价值观，以“成为顾客首选、员工喜爱的航空公司”为愿景、使命的“CSAIR”南航企业文化核心理念。 如何做好班组管理 基层管理 以愚数十年的管理经验，要做一个让人心服口服的基层管理者必须具备以下五要素，：1、能力强，有威信。2、品德好，乐助人。3、能吃苦，做榜样。4、有铁杆（骨干），能呼应。5、善沟通，互信任。 当然还有常规的基层管理要领：1)、办事要公道。办事要公道说起来容易，但做起来却非常难。我国由于过去长期受传统的小农经济和计划经济的影响，公平常常被错当成平均主义，所以需要基层管理者在分配工作中做到办事公道，奖罚分明，分配利益时也要做到公道，只有这样才能够服众。2)、关心部下。缺乏对员工在工作、生活上的关心和了解，员工自然也会不满意你。3)、目标明确。目标明确是做领导的一个最重要和最起码的前提。作为一个基层管理者，目标也应非常明确，否则就纯粹是一个糊涂官。4)、准确发布命令。作为一线的指挥者，发布命令的准确程度应像机场上的管制员给飞行员发布命令一样的准确，否则容易产生歧义，在命令的传播过程中必然会出现这样或那样的失误，造成工作中的事故。5)、及时指导。工作中，下属总是希望自己能时常得到上司的及时指导，因为上司的及时指导就是对下属的关注和培训。6)、需要荣誉。作为基层管理者还应做到非常慷慨地把荣誉和奖金分给大家，你部下的劳动模范越多，你的工作就能做得越好。
用血权限申请审批表
乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度 为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。 一、临床医师用血权限的准入 1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后，参加医院组织的临床输血知识培训及考核，考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限。 2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训，未参加培训的予以院内通报批评，连续两年不参加培训的，暂停其用血权限。 二、临床用血申请分级管理制度 1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。 2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字。《输血治疗知情同意书》入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批准后实施，详细情况记入病历。 3、申请用血时应由经治医师填写《临床输血申请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。 4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。（急救用血除外，急诊用血事后应当以上要求补办手续） 5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术。 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者，取消其用血权限，经培训考核合格后方可再次取得用血权限。
克什克腾旗医院KQYYCBT/QR 0010 版本：第4版第0次修改 关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知 各临床科室： 依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。 现将《克什克腾旗医院临床输血记录》发放给你们，请结合临床实际提出宝贵意见并报医务科，征求建议截至时间：2013年4月12日17：:00。 1、临床输血申请单 2、临床输血1600mL以上审批表 3、输血治疗同意书 4、手术科室输血评估表 5、非手术科室输血评估表 6、输血安全护理单（表一） 7、贮存式自体输血申请表 8、患者输血不良反应回报单 9、差错事故报告登记表 附件：改版后的原始记录 克什克腾旗医院 医务科 2013、4、8
克什克腾旗医院 临床输血申请单 申请类型：预定输血时间：年月日病案号： ※送血标本/申请单者：接血标本/申请单者时间：年月日时分备注： 请相关人员按本申请单背面的填写说明认真准确填写，于输血前交输血科（血库）
《临床输血申请单》填写说明 1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血六种。 2、不需采集血标本的申请单可以不填“采血标本时间”和“标本采集者”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除 身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属手术备血、火急、紧急的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填写的，事后应补齐。接受血标本时间由输血科（血库）人员填写。 3、临床诊断：按国家规范的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。 4、除检验日期可以精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到“分钟”，“检验日期”是指检验室报告血常规、血型的时 间。 5、凡“□”的选项，在□内打“√”表示选择□后面的选项。若在“其他检验结果：□血标本已采结果未出”的□内打√，则 不需要填写其他下面的检验项目的结果，否则必须填写。 6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》，输血科有权拒收。 临床输血指征简表 注：儿科参照执行
永安医院 临床输血申请单 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断: 输血指征： 预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血口其它 预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血 申请输注血液成分：申请输注血量： 输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有 受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字： 血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性 血常规：红细胞：×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板：×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性； HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) 申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名） （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感
. 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 永安医院 临床输血申请单 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断: 输血指征： 预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血口其它 预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血 申请输注血液成分：申请输注血量： 输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有 受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字： 血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性 血常规：红细胞：×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板：×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性； HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) 申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）
人民医院 临床用血审批表 姓名性别年龄床号科别 住院号 标本 □合格□不合格 申请单填写 □规范□不规范 血型Rh-D 临床诊断 临床用血指征1、急性大量出血和手术中用血病人。估计失血量超过自身血容量的20%或＞800ml。 2、慢性出血导致血红蛋白下降至60g/L以下或Hct＜0.20，慢性贫血患者。 3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。 4、严重烧伤病人。 5、特殊原因：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、＞70岁高龄）、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（晕迷、各种休克）、消化道活动性出血、急性大失血（50%容量/3h、150ml/min）、伤口创面伴持续性出血、DIC。 6、其他：、 申请血液成分剂量1、红细胞单位 2、全血 ml 3、血浆 ml 4、血小板单位 5、冷沉淀单位 6、其他： 申请使 用时间 年月日申请医生科主任 医务科、输血科审核意见 同意输血申请 建议：拒绝申请理由： 审核人员签字日期年月日注：此表仅用于紧急及大量（大于1600ml）用血审批。
为进一步落实《献血法》《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》，认真做好医院的输血质量管理，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、认真全面填写输血申请单、输血治疗同意书 1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，入病历。3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 二、做好输血前检查受血者必须作输血前九项检查：肝功(ALT)、乙肝五项、Anti —HCV、 Anti—HIVl/2、梅毒。急诊输血后，补检。 三、严格掌握输血适应症和执行用血超量审批程序 1、患者的肋100g/L、HCT30％，不予输血；血红蛋白低于80g/L以下、血细胞压积低于30％以下才可以考虑输血。申请量在 600毫升—1000毫升，由经治副主任医师或主治医师签字：申请量在1200毫升—2000 毫升，由科主任签字； 2、如果因病情需要，一次备血、输血量大于2000毫升时(红细胞悬液大于10单位)要履行报批手续，经治医师必须填写《大量输血申请单》，并由科主任签名同意后，上报输血科会诊审核，由输血科主任签字后报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。3、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任或医务科申请大量用血(红细胞悬液大于10单位，全血大于2000毫升)，事后要补办大量用血申请审批手续。 四、提倡成份输血根据病人的病情选用适当的血液成份制品和血浆蛋白制品进行治疗，以提高疗效，减少副作用和不良反应。成份输血率必须≥90％。 五、严格输血管理 l、输血完毕，对有输血反应的，应逐项填写《患者输血反应回报单》并返还输血科(血库)保存。2、输血完毕，血袋立即送回输血科保存24小时，以备需要时查对。3、认真做好输血前和输血后的疗效评估。评估报告存放病历。 六、输注血液注意事项 l、取回的血制品应尽快输用，禁止将血液长时间地放在室温下或置于无温度监控的冰箱中，全血或红细胞要求在离开2~6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)。一袋血4小时内未输注完毕应废弃。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2、浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。3、新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。 七、建立科主任责任制一级抓一级，层层负责。科主任应将这项工作纳入医师业务考核内容。医院输血管理委员会定期对临床科室的用血质量进行检查，并将这项工作纳入科主任管理工作年终考核内容。各科室必须做好输血质量管理工作，对输血质量工：作不合要求的科室，按照医院相关规定处理。
输血病历书写规范制度 输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详 细、输血文书完整规范： 1、病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量 与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩 血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽 快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度 2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。
2、输血文书 1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度 3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写 发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申 请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5）会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊 并填写会诊记录。 6）输血反应记录：除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、 处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。
申请输注血液成分： 申 请输注血量 输血史：口无 口有 妊娠史： 口无 口有 过敏史 :口无 口有 受血者输血前检测项目： 口已送检 口未送检 采血护士签字 : 血型： 口 A 型 口 B 型 口 0型 口 AB Rh(D ) 口阴性 口阳性 血常规：红细胞： X 1012/ L ； HbsAg: 口阴性 口阳性； HCVAb: 口阴性 口阳性； 血红蛋白： g / L ； HbsAb: 口阴性 口阳性； TP-Ab: 口阴性 口阳性； 血小板： X 109/ L ； HbeAg: 口阴性 口阳性； HIV （1+2）Ab: 口阴性 口阳性； 红细胞压积： % ； HbeAb: 口阴性 口阳性； 谷丙转氨酶： U/L ； HbcAb: 口阴性 口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归； 标本留取时间： 年 月 日 时 分 口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据 （必须有告 知书并签字） 申请医师签字： 科主任（或主治以上医师）签字 : 申请时间: 年 月 日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改； 2.血液离开血库后概不退血； 3.本输血申请单只 能使用一次，并归入病历，长期保存； 4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记 录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口 此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打““” ） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名） 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除! 姓名： 性别： 永安医院 临床输血申请单 年龄： 科室： 住院号： 临床诊断： 输血指征： 预定输注时间： 年 月曰时 分 输血需求状态：口常态 口紧急 口大量 口特殊 输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血 口补充凝血因子，改善凝血功能 口补充血容量 口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血 口其它 预订输血方式： 口异体输血 口自体输血 口异体+自体输血
临床输血申请单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
临床输血申请单 NO: 姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______ 科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______ 输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊 预订输血方式：囗1.异体输血囗2.自体输血□3、异体+自体输血 预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_______单位，2、灭活普通冰冻血浆毫升 3、辐照少白洗涤红细胞_______单位，其它__________ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准 已报批准时间：________年___月___日___时___分 输血史:有无过敏史：无有妊娠史：无有孕____产受血者属地：囗本市囗外省 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型:__________型Rh(D)血型:_________性 血红蛋白:____________g/LHCT:______________血小板计数：_______×109/L ALT：____________U/LHbsAg:____________ Anti-HCV：____________Anti-HIV1/2：____________梅毒：Anti-TP：______TRUST： 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。 囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名:____________上级（主治以上）医师审核签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名：____________采集时间：________年___月___日___时___分 2.由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：_______________交接人签名：_______________ 时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时
临床输血申请单 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 床住院号： 患者ABO血型（） Rh（D）血型（）；输血知情同意（已知情□未知情□）输血史（有□无□）孕产史（有□无□）孕_____产_____ 临床诊断： 输血前四项检测：HBsAg（）抗-HCV（）抗-HIVⅠ/Ⅱ（）梅毒（）【已送检待报告□】 血常规：血红蛋白_____ g/L ; 红细胞压积_____ % ; 血小板______ ×109/L 【已送检待报告□】 输血性质：常规治疗□术前备血□紧急用血□大量用血□预约治疗□术中用血□ 输血目的：纠正贫血□补充血小板□补充凝血因子□扩容□其他： 申请血液成分：全血□去白悬浮红细胞□洗涤红细胞□ 血浆□血小板□冷沉淀□ 申请时间：________年___月___日; 预定输血时间：_______年___月___日; 申请用血量： 申请医生（中级及以上资格）签字：____________ 上级医师审核签字: ____________ 科主任审核签字： （下栏由执行护士填写） 姓名：床号：住院号：标本号： 标本采集者签字：年月日时分 送检者签字：年月日时分 接收者签字：年月日时分备注：填写要求及注意事项见背面
填写要求及注意事项 1.《临床输血申请单》须逐项填写完整，严格执行《输血申请分级管理制度》，输血科工作人员有权拒绝签收。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（同时填写《大量输血报批审核表》），科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。 以上规定不适用于急救用血。急救用血事后补办大量输血医教部审批手续。 2. 输血前四项检测结果须填写完整，血常规检测除“紧急用血”、“大量用血”可勾选【已送检待报告□】外，其他情情形均须完整填写检测结果。待检标本须在输血前采集。 3. 申请用血时执行护士抽静脉血液2～4ml（紫色帽）连同输血申请单送输血科， 采集流程执行《临床输血管理实施细则》规定。 4. 同一标本1天内可多次配血（标本够用时）。为确保输血安全，每次输血须 抽取血液标本（超过24小时）。 5. 全血，特殊用血（Rh阴性血，冷沉淀，新鲜血小板，洗剂红细胞，分装小袋 等）须提前1～3天与输血科联系预约，以便与血站及早协调准备。所有临床用血须门诊交费（紧急情况除外）。 6. 本《临床输血申请单》保存输血科至少10年，作为原始资料以便日后核查。
输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：岁科别：住院号： 输血目的：输血史：□有□无孕产 输血指征： 输血成分：临床诊断： 输血前检查： ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HBeAg ; Anti-HBe ; Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV(1/2) ; 梅毒; 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其他疾病 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗、请在下面签字。 受血者(家属/监护人)签字：年月日医师签字：年月日
输血记录单 姓名：性别：年龄：血型： 住院号：科别：床号： 输血性质：□常规□紧急□大量□特殊 供血者血袋号：血型：血量： 复检血型结果：ABO RH 供血者血型： 受血者血型： 贴病历备查： 交叉配血试验结果： 不规则抗体筛选结果： 其他检查结果： 复检者：配血者：发血者：取血者： 发血者：取血者： 输血执行者： 发血时间：年月日时分 发血时间：年月日时分
输血不良反应回报单 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号： 血型：诊断： 供血者：血型：储血号：输血量ml 输用何种血液:1、红细胞悬液单位2、浓缩血小板袋 3、冷沉淀袋 4、全血ml 5、血浆ml 6、其他： 不良反应□无□有(□发热□过敏□溶血□细菌□血红蛋白尿□其他：) 输血史□无□有：次数孕产 其他： 注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科。 发血日期：年月日 填报医师：
K1+478～K1+568段左侧片石混凝土挡土墙 输血病历书写规范制度 输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范： 病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。 2、输血文书 1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度 3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5）会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊并填写会诊记录。 6）输血反应记录：除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！ 1页脚内容
临床输血申请单 科别：床号：预定输血日期年月日常规/急诊/术中 受血者姓名：性别：男/女年龄：____ 民族：____ 血型：_____ 输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无 临床诊断： 一般状况：血红蛋白：___________g/L HCT：_____________ % 血小板：__________×109/L ALT：_____________u/L HB S Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检 梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检 预定输血成分及输血量： （1）红细胞悬液： ____________ u （2）血浆（普通/新鲜）：____ ml （3）冷沉淀： _________ml （4）洗涤红细胞： ________u （5）血小板（新鲜/冰冻）：_______u （6）全血：__________u （7）其它血液成份： 申请医师：主治医师：申请时间：月日时分 采血人：采血时间：送标本时间： 注意事项： 1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。 2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。 3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。 4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日8：30前或前一日提交申请单。 备注 2000ml以上用血医务科审批 交叉配血记录单 供者血型本院 编号血袋 条码 血量 复检受血者血 型 试验结果(聚凝胺) 配血者复检者 ABO Rh（D）ABO Rh（D）主侧次侧 注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型 A 2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型 Ac 2+ Ac 1+） 1
临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表
临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表(急症后补)
XX医院 取血单 科别病区姓名性别年龄住院号∕门诊号 ABO血型RHD血型不规则抗体筛查（抗体筛选）其他 医师签名： 年月日时分取血人签名： 年月日时分
患者输血（不良）反应回报单 一、输血不良反应记录（由临床医师填写） 1.患者姓名性别年龄民族 2.住院（门诊）号科室床号 3.婚否孕产 4.ABO血型RHD血型不规则抗体筛查 5.临床诊断 6.既往输血史（无或有）输血次数次 8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他） 9.反应出现时间月日时分。 10.反应症状。 11.反应治疗措施。 12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃ 13.其他。 填表日期年月日填报医师 注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库··············································································· 二、输血科（血库）处理反馈意见 1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者； 2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者； 3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者，受血者； 4.重复交叉配血试验：方法，结果； 5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。 6.其他。 填表日期年月日填报人···············································································三、血站处理意见 填表日期年月日填报人
贵阳市第四人民医院输血科临床用血审批表 为进一步落实《献血法》《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》，认真做好医院的输血质量管理，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、认真全面填写输血申请单、输血治疗同意书 1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。 2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，入病历。 3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危
重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 二、做好输血前检查受血者必须作输血前九项检查：肝功（ALT）、乙肝五项、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。急诊输血后，补检。 三、严格掌握输血适应症和执行用血超量审批程序 1、患者的Hb100g/L、HCT30%，不予输血；血红蛋白低于80 g/L以下、血细胞压积低于30％以下才可以考虑输血。申请量在600毫升－1000毫升，由经治副主任医师或主治医师签字；申请量在1200毫升－2000毫升，由科主任签字； 2、如果因病情需要，一次备血、输血量大于2000毫升时（红细胞悬液大于10单位）要履行报批手续，经治医师必须填写《大量输血申请单》，并由科主任签名同意后，上报输血科会诊审核，由输血科主任签字后报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。 3、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任或医务科申请大量用血（红细胞悬液大于10单位，全血大于2000毫升），事后要补办大量用血申请审批手续。 四、提倡成份输血根据病人的病情选用适当的血液成份制品和血浆蛋白制品进行治疗，以提高疗效，减少副作用和不良反应。成份输血率必须≥90%。 五、严格输血管理1、输血完毕，对有输血反应的，应逐项填写《患者输血反应回报单》并返还输血科（血库）保存。 2、输血完毕，血袋立即送回输血科保存24小时，以备需要时查对。3、认真做好输血前和输血后的疗效评估。评估报告存放病历。 六、输注血液注意事项 1、取回的血制品应尽快输用，禁止将血液长时间地放在室温下或置于无温度监控的冰箱中，全血或红细胞要求在离开2~6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血要求4小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间）。一袋血4小时内未输注完毕应废弃。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2 、浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。3 、新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。 七、建立科主任责任制一级抓一级，层层负责。科主任应将这项工作纳入医师业务考核内容。医院输血管理委员会定期对临床科室的用血质量进行检查，并将这项工作纳入科主任管理工作年终考核内容。各科室必须做好输血质量管理工作，对输血质量工作不合要求的科室，按照医院相关规定处理。