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保乳术和乳房切除土重建术麻醉技术（一）外科要点1.概述浸润性乳腺癌的治疗已经历时30余年，改良式乳癌根治术和肿瘤切除加腋窝解剖取代了乳癌根治术。
改良的乳癌根治术包括切除乳房和腋窝淋巴结，肿物切除术或复发的肿物切除术和腋窝解剖通常用分别的切口。
术后根据情况辅助放疗和化疗。
腋窝解剖中，In组淋巴结切除并无优处。
在腋窝部分解剖中，应保护神经和血管，防止运动感觉障碍。
全乳房切除术主要用于扩展性原位导管癌的治疗，不需要正规的腋窝淋巴结清扫。
乳房重建术是大多数女性乳房切除术后的选择，禁忌术后马上行乳房重建术。
两种重建方法：①用临时组织膨胀剂修复重建或胸肌后置入充盐水的置入物；②自体皮瓣。
为了取得满意的美容效果，应尽可能多的保存乳房皮肤，有条件可保存完整的乳头-乳晕。
2.术前常规诊断浸润性或原位乳腺癌。
3.手术规程见表疼痛评4〜8分4〜6分4〜8分分# ______________________________________________________________________ 疼痛评分按视觉模拟评分法(ViSUalanalogUeSCaIe,VAS)评估(二)患病人群特征1.年龄范围20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升,40-50岁较高。
2.发病率近10年每年以3%增加，是女性恶性肿瘤第一位。
3.病因学病因不清。
有家族史，可能与BRCAl和BRCA2基因突变有关。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)患者经常有潜在的药物问题，应考虑到药物对麻醉的影响。
(2)完善术前检查：常规实验室检查；由病史和体格检查所提示的检查。
①呼吸系统：胸部X线片(CXR)提示胸膜渗出液和肋或脊椎损失，若有呼吸系统损害的体征表现，应该给予氧气、行动脉血气(ABG)检查。
如果CXR或ABG结果异常，应该考虑行正电子发射计算机断层显像(PET)检查，这将帮助预测肺功能储备和患者对全身麻醉的耐受。
有肺功能损害体征表现的患者，需术后在重症监测治疗病室继续监护。
乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经的价值探讨【摘要】目的：探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经的临床价值。
方法：选取2010年2月～2011年2月在我院行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术i、ii、iii期乳腺癌患者106例，其中81例保留肋间臂神经（观察组），25例切除肋间臂神经（对照组）。
观察比较两组的手术时间、皮肤感觉异常发生率、淋巴结清扫数目、复发率及并发症等指标[1] 。
两组治疗前后比较差异有统计学意义（p0.05）。
1.2 诊断及分期所有病例均根据2002年国际抗癌联盟tnm分类分期法进行诊断与分期，皆有病理组织学诊断。
诊断结果显示，106例乳腺癌患者中浸润性导管癌78例，粘液腺癌9例，单纯癌6例，浸润性小叶癌4例，导管内癌3例，硬癌、髓样癌各2例，小叶原位癌、乳头paget病各1例；分期结果显示，106例乳腺癌ⅰ期21例，ⅱ期60例（其中ⅱa 34例，ⅱb 26例），ⅲ期25例（其中ⅲa 17例，ⅲb8例）。
观察组81例中ⅰ期13例，ⅱ期47例(ⅱa24例，ⅱb 23例)，ⅲ期21例(ⅲa 12例，ⅲb9例)；对照组25例中ⅰ期7例，ⅱ期12例(ⅱa9例，ⅱb5例)，ⅲ期6例(ⅲa4例，ⅲb2例)。
1.3 手术方法两组患者均行乳腺癌改良根治术或保乳手术，ⅲ期患者应给予术前caf方案化疗，对ⅱb分期以上患者与保乳手术患者应采取术后放射治疗。
行保icbn先常规分离皮瓣，然后将乳腺连同皮下脂肪及深面胸大肌筋膜自内而外、自下而上整块分离直至腋窝，以外上象限作一切口，其余作二切口，锐性分离其喙锁筋膜，待显露腋静脉与向下属支，从锁骨下自内而外、自上而下清扫腋窝淋巴脂肪组织，现垂直于胸长神经的icbn（直径约1.5～2 mm）[3]，自内向外解剖至上臂处，继续腋窝淋巴清扫。
若过程中有腋窝淋巴结肿大融合固定且与icbn粘连（或侵犯icbn），应放弃保留而切除神经。
两组患者术后均辅助化疗六个周期，并予以他莫西芬内分泌治疗。
乳腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放手术术后并发症的比较分析颜奇志;王立志;柳朝晖;杨忠义;戴君;傅智敏【摘要】目的探讨腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放腋窝淋巴清扫术后并发症方面是否存在差异.方法观察202例乳腺癌术后患者其术后出现并发症情况,其中乳腔镜辅助下乳腺癌根治术100例,传统开放乳腺癌改良根治术102例,所有数据采用两样本t检验结果乳腔镜辅助下乳腺癌根治术后无1例患者出现由于血管和神经损伤导致的并发症.术后5～6d拔除腋窝引流管后,均未发生皮下积液、淋巴漏、感染等.对于患者出院6个月之内进行了随访,患者均未出现患侧上肢的感觉障碍、运动障碍.肩关节活动良好,以及无腋窝复发和伤口处种植转移.常规乳腺癌改良根治术后并发淋巴瘘15例,静脉回流障碍,惠侧上肢肩关节运动障碍各14例,患侧上肢的感觉障碍13例.结论与传统开放腋窝淋巴清扫术相比,乳腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫在保证腋窝淋巴结清扫数目的同时大大降低了其术后并发症的发生率,提高了患者术后生存质量.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2010(008)022【总页数】2页(P47-48)【关键词】乳腔镜;乳腺癌;术后并发症;腋窝淋巴清扫【作者】颜奇志;王立志;柳朝晖;杨忠义;戴君;傅智敏【作者单位】湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000【正文语种】中文【中图分类】R737.9在乳腺癌根治术中，腋窝的淋巴结清扫是手术的关键，然而在传统的开放手术中导致的神经和血管的损伤，使术后所出现的并发症发生率较高，比如肋间臂神经的损伤，导致术后引起患侧上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛觉温觉迟钝等。
乳腺的临床外科解剖—区域淋巴结—腋窝淋巴结（解剖和临床分法）和肌间淋巴结及胸骨旁淋巴结展开全文01淋巴概述腋窝淋巴结与乳房的淋巴回流密切相关，通常75％以上的乳房淋巴均汇入腋窝淋巴结内，腋淋巴结总数30-60枚之间，沿腋窝神经血管排列。
根据需要，有解剖分组与临床分组2种分法，因此腋窝淋巴结在乳房疾病的诊治中具有重要的临床意义。
02淋巴腋窝淋巴结（解剖分法）① 胸肌淋巴结（前群）：位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动、静脉周围，接受胸壁和乳房外侧的淋巴，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结。
② 肩胛下淋巴结（后群）：位于腋窝后侧壁肩胛下血管周围，接受项、背、肩部的淋巴回流。
03淋巴腋窝淋巴结（解剖分法）③ 外侧淋巴结（外侧群）：位于腋窝侧壁腋动、静脉周围，收集上肢的淋巴。
④ 中央淋巴结（中央群）：在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，收纳上述三群的淋巴。
输出管注入尖淋巴结。
04淋巴腋窝淋巴结（解剖分法）⑤尖淋巴结（尖群）：在腋窝尖部腋血管周围，收集中央淋巴结的输出管以及乳腺上部与上肢伴头静脉回流的淋巴管。
尖淋巴结的输出管汇为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下干左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。
05腋窝淋巴结（临床分法）腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）。
Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋下组；Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结。
06肌间淋巴结和胸骨旁淋巴结（解剖分法）胸肌间淋巴结，又称Rotter淋巴结，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，约1-4枚，平均1.7枚。
接纳胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群淋巴结。
胸骨旁淋巴结，又称内乳淋巴结，约3-7枚，平均4枚，沿胸廓内动静脉排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管。
腋区的解剖方法
腋区的解剖方法：
1.切口及翻皮瓣
尽量将臂部外展，便于解剖。
在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在肘上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮瓣向外侧翻起，注意保护经腋窝底部行向臂内侧的肋间臂神经。
剔除浅筋膜，显露深筋膜（腋筋膜）。
2.打开腋腔前壁
在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入胸大、小肌的神经血管。
注意穿锁胸筋膜的结构和紧邻腋静脉近段排列的腋淋巴结尖群。
在前锯肌表面寻找分布于该肌的胸长神经及胸小肌下外侧的胸外侧动脉，在第二肋间隙近腋前线附近，找出肋间臂神经，注意它的行径。
观察喙肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌。
3.分离并清除液淋巴结
按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1～2个即可，观察后清除之。
4.清理血管、神经
清理腋静脉，可切断其属支，必要时，可在第一肋外侧缘切断腋静脉，于腋静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。
清理腋动脉的分支（一般为6支），观察它们的行径及分布，有无变异情况医|学教育网搜集整理。
清理臂丛在锁骨以下的部分（本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解剖颈部时观察），观察腋动脉与臂丛三个
神经束的关系，追踪各束的分支。
修洁腋腔各壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构。
最后复习腋腔的组成及其内容。
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。
经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
