腋窝解剖与乳腺癌腋窝淋巴结切除术

保乳术和乳房切除土重建术麻醉技术（一）外科要点1.概述浸润性乳腺癌的治疗已经历时30余年，改良式乳癌根治术和肿瘤切除加腋窝解剖取代了乳癌根治术。

改良的乳癌根治术包括切除乳房和腋窝淋巴结，肿物切除术或复发的肿物切除术和腋窝解剖通常用分别的切口。

术后根据情况辅助放疗和化疗。

腋窝解剖中，In组淋巴结切除并无优处。

在腋窝部分解剖中，应保护神经和血管，防止运动感觉障碍。

全乳房切除术主要用于扩展性原位导管癌的治疗，不需要正规的腋窝淋巴结清扫。

乳房重建术是大多数女性乳房切除术后的选择，禁忌术后马上行乳房重建术。

两种重建方法：①用临时组织膨胀剂修复重建或胸肌后置入充盐水的置入物；②自体皮瓣。

为了取得满意的美容效果，应尽可能多的保存乳房皮肤，有条件可保存完整的乳头-乳晕。

2.术前常规诊断浸润性或原位乳腺癌。

3.手术规程见表疼痛评4〜8分4〜6分4〜8分分# ______________________________________________________________________ 疼痛评分按视觉模拟评分法(ViSUalanalogUeSCaIe,VAS)评估(二)患病人群特征1.年龄范围20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升,40-50岁较高。

2.发病率近10年每年以3%增加，是女性恶性肿瘤第一位。

3.病因学病因不清。

有家族史，可能与BRCAl和BRCA2基因突变有关。

(三)麻醉要点1.术前准备(1)患者经常有潜在的药物问题，应考虑到药物对麻醉的影响。

(2)完善术前检查：常规实验室检查；由病史和体格检查所提示的检查。

①呼吸系统：胸部X线片(CXR)提示胸膜渗出液和肋或脊椎损失，若有呼吸系统损害的体征表现，应该给予氧气、行动脉血气(ABG)检查。

如果CXR或ABG结果异常，应该考虑行正电子发射计算机断层显像(PET)检查，这将帮助预测肺功能储备和患者对全身麻醉的耐受。

有肺功能损害体征表现的患者，需术后在重症监测治疗病室继续监护。

乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经的价值探讨【摘要】目的：探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经的临床价值。

方法：选取2010年2月～2011年2月在我院行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术i、ii、iii期乳腺癌患者106例，其中81例保留肋间臂神经（观察组），25例切除肋间臂神经（对照组）。

观察比较两组的手术时间、皮肤感觉异常发生率、淋巴结清扫数目、复发率及并发症等指标[1] 。

两组治疗前后比较差异有统计学意义（p0.05）。

1.2 诊断及分期所有病例均根据2002年国际抗癌联盟tnm分类分期法进行诊断与分期，皆有病理组织学诊断。

诊断结果显示，106例乳腺癌患者中浸润性导管癌78例，粘液腺癌9例，单纯癌6例，浸润性小叶癌4例，导管内癌3例，硬癌、髓样癌各2例，小叶原位癌、乳头paget病各1例；分期结果显示，106例乳腺癌ⅰ期21例，ⅱ期60例（其中ⅱa 34例，ⅱb 26例），ⅲ期25例（其中ⅲa 17例，ⅲb8例）。

观察组81例中ⅰ期13例，ⅱ期47例(ⅱa24例，ⅱb 23例)，ⅲ期21例(ⅲa 12例，ⅲb9例)；对照组25例中ⅰ期7例，ⅱ期12例(ⅱa9例，ⅱb5例)，ⅲ期6例(ⅲa4例，ⅲb2例)。

1.3 手术方法两组患者均行乳腺癌改良根治术或保乳手术，ⅲ期患者应给予术前caf方案化疗，对ⅱb分期以上患者与保乳手术患者应采取术后放射治疗。

行保icbn先常规分离皮瓣，然后将乳腺连同皮下脂肪及深面胸大肌筋膜自内而外、自下而上整块分离直至腋窝，以外上象限作一切口，其余作二切口，锐性分离其喙锁筋膜，待显露腋静脉与向下属支，从锁骨下自内而外、自上而下清扫腋窝淋巴脂肪组织，现垂直于胸长神经的icbn（直径约1.5～2 mm）[3]，自内向外解剖至上臂处，继续腋窝淋巴清扫。

若过程中有腋窝淋巴结肿大融合固定且与icbn粘连（或侵犯icbn），应放弃保留而切除神经。

两组患者术后均辅助化疗六个周期，并予以他莫西芬内分泌治疗。

Ｉ的淋 巴蓝染料 ， 目前国内更多采用美 蓝 ，美蓝是其有 效的可靠的替 Ｓ Ｉ
代品，保乳治疗患者可能影响到美容效果，因此在有条件的情况下仍
应使用专 利蓝染料 。 ３１ ．２核素示踪剂 ． 理想 的核 素示 踪剂 应有 稳定 的特 性 即局部示 踪剂 由第一 站淋 巴 结 而不 继续 穿行进 入第 二 、三站淋 巴结 。放射 性 同位紊 的优 点是术 前 即在 腋窝探 测 到 “ 热点 ” ，可 以更 为准 确地 发现 Ｓ Ｎ，术 前Ｅ Ｔ Ｌ Ｃ 检 查可 以发现 内？ Ｓ Ｎ，降低Ｓ Ｎ 的假 阴性率 ，该 方法 的成功率为 ＬＬ ＬＢ ９ ％ ９％，注射 时间为２￣ ｄ １ ￣８ ｈ ｌ。 ３１ ．３联合使用 ．
感觉麻木 ，上肢水肿 ，肩关节活动迟缓 和腋 窝感染率低于Ａ Ｎ 组 。 ＬＤ
４ Ｏ Ｔ ９ ． Ｅ Ｒ Ｃ ８试验 ，将Ｓ Ｎ ３ １ １ ０ Ｌ Ｂ阳性者分 成Ａ Ｎ 和放射 治疗 两组进 ＬＤ
行临床试验。 ４ Ｃ Ｓ Ｇ ￣１和Ａ Ｏ Ｏ Ｚ ｌ ，由于患者获益较低原先 的研 ． Ａ Ｏ Ｏ Ｚ ０ Ｃ Ｓ Ｇ ￣ｌ试验 ４
文章 编号 ：１ ７— １４ （０ １ ２ ０ ５— ３ ６ １ ８ ９ ２ １ ）０— ０ ４ ０
乳腺癌现 已成为女性最 常见的恶性 肿瘤之一 ，约 占全身恶性 肿性 肿 瘤发病率 和病死率 之首 。全世界 每年新 发乳腺癌 约 ｌＯ 万例 ，死亡 ５
约５ 万例Ⅲ ７ 。在 中国，其上升速 度更是惊人 。１９ 年美 国医师Ｈ ｌｅ ８４ ａ ｔｄ ｓ
这是公认 无疑的 ，但对 引流径路则有 不同的观点 。内乳淋 巴链是来 自 乳腺左半 和右半 的淋 巴引流的另一 重要途径 。其 他少见的淋 巴引流径 路有 ：①淋 巴管 穿过 至腋窝或 内乳淋 巴链 的中途 淋 巴结 ，如胸肌 间淋 巴结 ，乳腺 实质 内淋 巴结 ， （ 乳腺 内淋 巴结 ）；￣Ｍｏ ￣首先 发现 ｍｏ 偶 有乳腺实质直接 引流至锁骨上 淋 巴结 ；③胸 骨后淋 巴引流 至对 侧 内

乳腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放手术术后并发症的比较分析颜奇志;王立志;柳朝晖;杨忠义;戴君;傅智敏【摘要】目的探讨腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放腋窝淋巴清扫术后并发症方面是否存在差异.方法观察202例乳腺癌术后患者其术后出现并发症情况,其中乳腔镜辅助下乳腺癌根治术100例,传统开放乳腺癌改良根治术102例,所有数据采用两样本t检验结果乳腔镜辅助下乳腺癌根治术后无1例患者出现由于血管和神经损伤导致的并发症.术后5～6d拔除腋窝引流管后,均未发生皮下积液、淋巴漏、感染等.对于患者出院6个月之内进行了随访,患者均未出现患侧上肢的感觉障碍、运动障碍.肩关节活动良好,以及无腋窝复发和伤口处种植转移.常规乳腺癌改良根治术后并发淋巴瘘15例,静脉回流障碍,惠侧上肢肩关节运动障碍各14例,患侧上肢的感觉障碍13例.结论与传统开放腋窝淋巴清扫术相比,乳腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫在保证腋窝淋巴结清扫数目的同时大大降低了其术后并发症的发生率,提高了患者术后生存质量.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2010(008)022【总页数】2页(P47-48)【关键词】乳腔镜;乳腺癌;术后并发症;腋窝淋巴清扫【作者】颜奇志;王立志;柳朝晖;杨忠义;戴君;傅智敏【作者单位】湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000;湖南省岳阳市二人民医院颈胸外科,414000【正文语种】中文【中图分类】R737.9在乳腺癌根治术中，腋窝的淋巴结清扫是手术的关键，然而在传统的开放手术中导致的神经和血管的损伤，使术后所出现的并发症发生率较高，比如肋间臂神经的损伤，导致术后引起患侧上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛觉温觉迟钝等。

前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结前哨淋巴结的存在说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是按可以预测的顺序经淋巴管首先转移至前哨淋巴结再进一步转移至远端淋巴结前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散如果前哨淋巴结无肿瘤转移理论上原发肿瘤引流区域中其它淋巴结就不会发生肿瘤的转移
第 ２３卷 第 ５期 ２００８年 ９月
内 蒙古 民族 大 学 学 报 （自然科 学 版 ）
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｎｅｒ Ｍ ｏｎｇｏｌｉａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｏｒ Ｎａｔｉｏｎａｌ ｉｔ ｉｅｓ
Ｖ０１．２３ Ｎｏ．５ Ｓｅｐ．２００８
乳腺 癌 保 乳 手 术及 腋 窝 淋 巴结清 扫 术 研 究
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｒｅｖｉｅｗ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐＨｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｏｆ￣ｘｉｈ ｒｙ ｌｙｍ ｐｈ ｎｏｄｅｓ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ．Ｍ ｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｉｎｇ ｔｈｅ ａｃｈｉｅｖｅ— ｍｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ｒｅ ｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｔｈｉｓ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｉｓ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｈａｓ ｐａｒｔｌｙ ｒｅｐｌａｃｅｄ ｔｈｅ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｉｓ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｓ ｔｈｅ ｎｅｗ ｓｔａｎ—
根 据多年 大规模 的前 瞻性 和回顾 性 研究 结 果 ，对 于 保乳 治疗 指 征 已基 本形 成共 识 ，并 具 体 到 以下 几 点 ：（１）体格检查 ：覆 盖肿瘤 的皮肤 无变 化 ，肿瘤 直 径小 于 ３．０ ｃｍ，未 固定 于胸 肌上 ，肿 瘤距 乳 头 和乳 晕距 离大于 ３．０ ｃｍ，孤立 单发 的肿 瘤 为适应 证 ．（２）乳腺钼 钯 Ｘ线影 像 学检 查 ：术 前 的乳 腺钼 钯 Ｘ线 影像 学检 查是决 定病人 是 否适合保 乳治疗 的必 要条件 ．通过 钼钯 提示 ：乳腺 内弥漫 性微小 钙化 、多发病 灶 ，伴 有恶性 特征视 为禁忌 证 ．（３）乳腺 切 除标 本 的病理组 织学 检查 ：乳 腺癌 的组织类 型不影 响 保乳 治疗 的局部 控 制效 果 ，确保 切缘 阴性 ，才能保 乳 ，否则 扩大 切除术 ，如 ：多数 学者 认 为 ，浸润 性小 叶 癌 ，只要 不是 乳 腺 内弥 漫性 病灶 ，而且局部广泛切除后切缘阴性 ，仍然是保乳手术的合适选择 ，对于广泛 的导管内癌成分 的出现预示 着 乳腺 内病变 范 围超 出了临床 预计 ，需 仔细 检查手 术切缘 ，如果切缘 阴性 ，可 以实施保 乳 和放疗 ，如果 再次

乳腺的临床外科解剖—区域淋巴结—腋窝淋巴结（解剖和临床分法）和肌间淋巴结及胸骨旁淋巴结展开全文01淋巴概述腋窝淋巴结与乳房的淋巴回流密切相关，通常75％以上的乳房淋巴均汇入腋窝淋巴结内，腋淋巴结总数30-60枚之间，沿腋窝神经血管排列。

根据需要，有解剖分组与临床分组2种分法，因此腋窝淋巴结在乳房疾病的诊治中具有重要的临床意义。

02淋巴腋窝淋巴结（解剖分法）① 胸肌淋巴结（前群）：位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动、静脉周围，接受胸壁和乳房外侧的淋巴，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结。

② 肩胛下淋巴结（后群）：位于腋窝后侧壁肩胛下血管周围，接受项、背、肩部的淋巴回流。

03淋巴腋窝淋巴结（解剖分法）③ 外侧淋巴结（外侧群）：位于腋窝侧壁腋动、静脉周围，收集上肢的淋巴。

④ 中央淋巴结（中央群）：在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，收纳上述三群的淋巴。

输出管注入尖淋巴结。

04淋巴腋窝淋巴结（解剖分法）⑤尖淋巴结（尖群）：在腋窝尖部腋血管周围，收集中央淋巴结的输出管以及乳腺上部与上肢伴头静脉回流的淋巴管。

尖淋巴结的输出管汇为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下干左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。

05腋窝淋巴结（临床分法）腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）。

Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋下组；Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结。

06肌间淋巴结和胸骨旁淋巴结（解剖分法）胸肌间淋巴结，又称Rotter淋巴结，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，约1-4枚，平均1.7枚。

接纳胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群淋巴结。

胸骨旁淋巴结，又称内乳淋巴结，约3-7枚，平均4枚，沿胸廓内动静脉排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管。

腋区的解剖方法
腋区的解剖方法：
1.切口及翻皮瓣
尽量将臂部外展，便于解剖。

在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在肘上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮瓣向外侧翻起，注意保护经腋窝底部行向臂内侧的肋间臂神经。

剔除浅筋膜，显露深筋膜（腋筋膜）。

2.打开腋腔前壁
在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入胸大、小肌的神经血管。

注意穿锁胸筋膜的结构和紧邻腋静脉近段排列的腋淋巴结尖群。

在前锯肌表面寻找分布于该肌的胸长神经及胸小肌下外侧的胸外侧动脉，在第二肋间隙近腋前线附近，找出肋间臂神经，注意它的行径。

观察喙肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌。

3.分离并清除液淋巴结
按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1～2个即可，观察后清除之。

4.清理血管、神经
清理腋静脉，可切断其属支，必要时，可在第一肋外侧缘切断腋静脉，于腋静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。

清理腋动脉的分支（一般为6支），观察它们的行径及分布，有无变异情况医|学教育网搜集整理。

清理臂丛在锁骨以下的部分（本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解剖颈部时观察），观察腋动脉与臂丛三个
神经束的关系，追踪各束的分支。

修洁腋腔各壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构。

最后复习腋腔的组成及其内容。

乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义.txt假如有一天你想哭打电话给我不能保证逗你笑但我能陪着你一起哭。坚强的基本，就是微笑。 面具戴久了丶就成了皮肤≈乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义.txt让人想念而死，是谋杀的至高境界，就连法医也鉴定不出死因。。。。。。乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义
深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。
பைடு நூலகம்
腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。
构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统
前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群；
前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群。
这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。
2、但需要注意的是，大点的血管，神经，淋巴管一般也实在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要伤及重要血管。筋膜比实质组织更容易被暴力撕开，从而损伤其中的血管和神经，所以一定要小心。
3、在清淋巴结的时候，要明确每个筋膜腔，这样只要你的剪子（也有人用电刀，这都不重要）在筋膜内，沿筋膜走行将筋膜所包绕的筋膜腔完整取下，就不会陷入一堆烂脂肪内迷失方向，更不会担心上到重要器官或组织。

ꎮ 腋窝淋巴结分期对评估患者
验预后更好、更低危的患者ꎬ使得该部分患者可以安全地只
骤ꎮ 腋窝淋巴结清扫及病理学检查是判断乳腺癌患者腋窝
淋巴结状态最可靠的方法பைடு நூலகம்
[１]
哨淋巴结阳性的乳腺癌患者ꎬ筛选出了较 ＡＣＯＳＯＧ Ｚ００１１ 试
预后和制定治疗方案具有重要参考价值 [２] ꎮ 腋窝淋巴结解
接受前哨淋巴结活检ꎮ 系统的全身治疗包括化疗、内分泌治
窝淋巴结ꎬ包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组淋巴结ꎻ胸小
低腋窝复发率 [７] ꎮ 研究显示ꎬ２０％ ~ ４２％ 腋窝淋巴结转移患
剖学上以胸小肌为界分为 ３ 个水平:胸小肌外侧为Ⅰ水平腋
疗和免疫治疗等ꎬ均可能清除腋窝残留的肿瘤细胞ꎬ从而降
肌深面后方为Ⅱ水平腋窝淋巴结ꎻ胸小肌内侧淋巴结为Ⅲ水
者接受新辅助化疗( 化疗或免疫治疗) 后腋窝淋巴结可获得
２０％ ~ ３０％ 前哨淋巴结穿刺活检的患者因淋巴结阳性后续需
水平腋窝淋 巴 结 清 扫 的 适 应 证、 并 发 症、 手 术 方 式 等 综 述
清扫不充分的患者腋窝复发率为 １８ ６％ [１５] ꎮ 对于老年患
结转移患者的标准治疗
[３]
存在争议ꎮ 为明确Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫是否必要ꎬ现将Ⅲ
如下ꎮ
平腋窝淋巴结ꎬ是乳腺淋巴引流通往锁骨上淋巴结或胸导管
的中继站ꎮ Ⅰ 、 Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫是临床上腋窝淋巴
ｐＣＲ [８￣１０] ꎬ局部区域复发风险也相应降低 [１１] ꎮ 辅助化疗和内
分泌治疗 也 可 降 低 局 部 区 域 复 发 风 险 [１２￣１３] ꎮ 尽 管 如 此ꎬ
ꎬ而Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫则一直
一、Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫的适应证

2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。

MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。

手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。

MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。

常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。

以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。

腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。

经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策略和价值进行阐述。

1 CALND弊端(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。

(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。

(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。

【摘要】目的探讨乳腺癌患者术前肿物切除活检对亚甲蓝前哨淋巴结活检(SLNB )染色成功率有无影响。

方法回顾性分析2012年4月至2018年10月在山西省肿瘤医院接受SLNB 的cT1~2N0M0的早期乳腺癌患者共174例,其中术前行肿物空芯针穿刺活检98例,术前行肿物切除活检76例。

比较2组患者行亚甲蓝SLNB 的检出率有无差异,以及分析肿物切除活检组中SLNB 检出率的影响因素。

结果术前空芯针穿刺活检组成功发现前哨淋巴结的有91例,染色成功率为93%,每例患者平均检出(4.2±0.9)枚,肿物切除活检组成功发现前哨淋巴结的有68例,染色成功率为89%,每例患者平均检出(3.9±1.0)枚,2组差异无统计学意义(均P >0.05)。

单因素分析结果显示,患者的体质量指数、是否伴有脉管癌栓可能与乳腺肿物切除活检后的乳腺癌患者SLNB 检出率有关(P =0.012,P =0.034)。

结论术前肿物切除活检对乳腺癌患者行亚甲蓝SLNB 检出率并无显著影响,但对于体质量指数偏大、有脉管癌栓的患者应该慎重。

【关键词】乳腺肿瘤;组织检查,细针;肿物切除活检;前哨淋巴结活组织检查乳腺癌术前肿物切除活检对亚甲蓝腋窝前哨淋巴结染色成功率的影响郭向阳曲隽渊薛登峰梁帅李嘉刘慧娟于磊赵旭晔DOI :10.11655/zgywylc2021.06.005基金项目:山西省重点研发计划(201803D31169)作者单位:030013太原,山西省肿瘤医院乳腺外科二病区通信作者:赵旭晔,Email :*************************乳腺癌腋窝前哨淋巴结(SLN )活检术已经成为乳腺癌患者腋窝淋巴结评估的标准术式,对于腋窝淋巴结未转移的乳腺癌患者,其不仅能达到与腋窝淋巴结清扫(ALND )相同的生存预后,而且能够显著降低腋窝清扫相关并发症的发生概率,提高患者生活质量[1,2]。

在临床工作中,尽管术前行乳腺肿物穿刺活检已经是乳腺癌诊治的标准操作流程,但由于部分患者因穿刺活检无法确诊,仍需行肿物切除活检[3]。

学基础 。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １一 般 资料 福建 省安 溪县 医 院肿瘤 外科 ２ ０ １ １年 ６月
一
２ ０ １ ３年 １ ０月期 问乳腺癌患者 ６ ３例 ， 均为女 性 ， 采用 Ａ Ｊ Ｃ Ｃ乳
ห้องสมุดไป่ตู้
３ 讨论
腺癌 Ｔ Ｎ Ｍ分期 ， 其中 Ｉ 期 １ ４例 ， Ⅱａ期 ３ Ｏ例 ， Ｉ Ｉ ｂ期 ｌ ９例 。所
Ｃ Ｂ Ｎ的功 能 ， 找到 Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ后 ， 沿该 神经走行钝 性分离其 １ ． ２ ． ２观察指标 （ １ ） 观察各途径保 留 Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ的成功率 。（ ２ ） 观 证术后 Ｉ 周围的淋巴脂肪组织 ， 尽量不用电刀分离 ， 亦不要过度牵拉或钳 察Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ的起源 、 走行 、 分支及分型情 况。 夹 ， 以避免损伤 Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ而影响术后神经功能 的恢复 。 １ ． ２ ． ３统计学方法 所有数据用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０统计 软件 包建立数 据库及进行统计学分析 。卡方检验 比较各 途径保 留 Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ成功
目前 ，腋窝淋 巴结清扫仍为乳腺癌手术的重要组成部分ｌ ｌ Ｉ ， 根据吴诚 义等【 １ 的分 型 ， 成功保 留的 ９ ６例 Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ的分型情 但 许多患者在术后 常出现患侧腋 窝 、 上 臂内侧皮肤疼痛 、 麻木、 况如下 （ 见表 ２ ） ： 感觉减退甚 至消失等症状¨ ２ １ ， 称之 为 Ｐ Ｍ Ｐ Ｓ Ｍ Ｔ ， 术 中保 留肋 间臂神 表２ ９ ６侧 Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ的分 型情况 经（ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｃ ｏ ｓ ｔ ｏ ｂ ｒ ａ ｃ ｈ ｉ ａ １ ｎ ｅ ｒ ｖ ｅ ｓ Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ ） ￣有效减少 Ｐ ＭＰ Ｓ的发生 。 为 此 ，我们对术 中保 留肋间臂神经的途径及其解剖学形态进行 了 研究 ，以期为乳腺癌腋窝淋 巴结 清扫术 中保 留 Ｉ Ｃ Ｂ Ｎ提供解剖

乳腺癌腋窝淋巴结外科处理及其解剖学基础（尉承泽）乳腺癌腋窝淋巴结外科处理及其解剖学基础解放军三○七医院普通外科尉承泽解剖学是所有外科手术的基础。

毫无疑问，解剖学的不断发展，促进了手术技术的进步，手术方式也出现相应的变化。

随着相关疾病生物学特性认识的深入、外科治疗理念的进步以及非手术治疗手段的丰富，推动了外科手术方式的变革，使其更趋合理、更加人性化。

乳腺位于胸前壁，其腺体、皮肤、皮下组织中具有丰富的淋巴管丛，且相互吻合成网，通过集合淋巴管汇入区域淋巴结。

约75%的乳腺淋巴引流至腋窝淋巴结。

腋窝淋巴结总数约30～60枚［1］。

目前，国内外腋窝淋巴结分组尚不统一，按照解剖学多将其分为5～6组。

Danforth等［2］将腋窝分为5组：（1）前群淋巴结：位于腋窝外侧壁，接受乳腺中央部和外侧部的淋巴引流，其输出淋巴管注入中央群和尖群淋巴结；（2）外侧群淋巴结：位于腋窝外侧壁，接受上肢淋巴汇流，其输出淋巴管注入中央群和尖群淋巴结；（3）后群淋巴结：又称肩胛下淋巴结，位于腋窝后壁，接受腹后壁和胸后壁浅层淋巴汇流，其输出淋巴管注入中央群和尖群淋巴结；（4）中央淋巴群：是腋窝最大的一组淋巴结群，位于腋窝中央，腋动、静脉下方的脂肪组织内，接受前群、外侧群和后群的淋巴的淋巴输出管，也接受部分乳腺集合淋巴管汇流，其输出淋巴管注入尖群淋巴结；（5）尖群淋巴结：位于腋窝尖顶部，在胸小肌和锁骨下肌之间，沿腋静脉近段排列，接受腋淋巴结其他群的汇流，经锁骨下淋巴干左侧汇入胸导管或左锁骨下静脉，右侧注入右淋巴导管或右颈静脉。

1860年，Virchow通过对乳腺癌病理解剖学的研究，创立了乳腺癌转移的离心学说：即乳腺癌的转移扩散是原发灶局部浸润及通过局部淋巴系统，沿淋巴管循序向淋巴结转移，而淋巴结具有机械性滤网功能，可以捕获癌细胞，进而延迟癌细胞远处转移，只有当淋巴结的滤过捕获能力耗尽，癌细胞方可冲破淋巴结的机械屏障向远处转移。

基于Virchow的理论及乳腺解剖学特点，William Halsted设计了乳腺癌外科治疗里程碑式的经典术式——乳腺癌根治术：即切除全部患侧乳腺、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴结清扫。

桡神经 radial nerve：起于 nerve：起于 后束
腋神经 axillary nerve:起于 nerve:起于 后束
胸长神经
（long thoracic nerve） nerve）
胸背神经
(thoracodorsal nerve )
腋淋巴结axillary 腋淋巴结axillary lymph nodes
2.Content 2.Content
Axillary artery Axillary vein Brachial plexus Axillary lymph nodes Cubiatal fossa lymph nodes
参考文献及网站
1.王圣应，姚廷敬，张荣新，等.乳腺癌及 1.王圣应，姚廷敬，张荣新，等. 淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床 意义.解剖与临床，2005，10（ ）：50意义.解剖与临床，2005，10（1）：5051. 2.柏树令 系统解剖学(第五版) 北京：人民 2.柏树令 系统解剖学(第五版) 卫生出版社 3. [浙江创伤外科 Zhejiang Journal of [浙江创伤外科 Traumatic Surgery] 钱金林 , 潘学文 4./jkc 5.
后壁：由肩胛 后壁：由肩胛 下肌、大圆肌、 下肌、大圆肌、 背阔肌与肩胛 骨构成。 骨构成。
四边孔qoadrilateral 四边孔qoadrilateral foramen：位于三边空 foramen：位于三边空 外侧，内有腋神经和 旋肱后动、静脉通过。 三边孔trilateral foramen： 三边孔trilateral foramen： 上界为肩胛下肌和小 圆肌，下界为大圆肌， 外侧界为肱三头肌长 头，孔内有旋肩胛动 脉和静脉通过。

腋窝淋巴结清扫术一、概述腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要组成部分，其临床意义主要包括：①提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。

尽管越来越多和预后有关的参数被发现，但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是最重要和最准确的预后参数。

随着早期肿瘤患者不断增多，以及辅助化疗的广泛应用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终目的是为了获取雨后信息，但目前仍有30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的是为了获得更好的肿瘤局部控制。

二、腋窝淋巴结的检查1.体格检查检查时，一手托住病人的上肢，使胸大肌松弛，另一手用手指仔细扪诊腋窝，用力愈轻，门诊效果愈好。

应注意腋窝深处的小淋巴结和胸大肌后面的淋巴结。

应明确扪及的腋窝淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度、淋巴结与淋巴结及淋巴结与周围组织的关系。

虽然体格检查判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移存在较高的假阳性和假阴性，一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%左右，但是，体格检查仍是目前临床上判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移最常用的方法。

2.特殊检查CT、MRI检查可发现腋窝有否肿大的淋巴结，但它们并不能对重大淋巴结的病因予以准确的区分。

有学着报道CT对于肿大腋窝淋巴结有否肿瘤转移的诊断敏感度是50%，特异度是75%。

核素氟-18静脉注射后，行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋巴结转移诊断的敏感度和特异度相对较低。

3.前哨淋巴结活检前哨淋巴结是腋窝淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。

前哨淋巴结活检的结果能准确地预测腋窝淋巴结有否癌转移，其准确性可达95%以上。

前哨淋巴结活检是近些年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，预期不久将作为常规治疗进入临床。

三、腋窝淋巴结的引流区域及分群腋窝淋巴结总数一般在30～60个之间。

谢谢！
图1 三组腋淋巴结转移率比较 50 40 30 20 10 0 I组 II组 III组
腋淋巴结转移率
目前对腋窝淋巴结的认识
❖ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结是解剖学上的人为分组，不是Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ站的概念，在乳腺癌转移行为上3 组淋巴结为乳腺癌转移 的同一站淋巴结，均可能为乳腺癌转移的第一站淋巴结。乳 腺的淋巴引流途径较为复杂，淋巴液既可以从位于皮下的乳 晕下淋巴丛回流，亦可以通过乳腺实质内的以及乳腺后间隙 的淋巴管回流；同时，淋巴结中肿瘤转移灶的形成不单纯决 定于是否有癌细胞到达，还取决于该淋巴结的生物学行为等 多种因素，仅仅以解剖学远近来确定腋窝淋巴结清扫范围并 非合理。因此，彻底的乳腺癌腋窝淋巴结清扫理论上应包括 上述所有3 组淋巴结，称全腋窝淋巴结清扫。目前《外科学》 中提出，常规腋窝淋巴结清扫的范围包括Ⅰ、Ⅱ组淋巴结， 应称为部分腋窝淋巴结清扫［2］。
❖ Ⅲ组（levelⅢ）：是指位 于胸小肌内侧的腋 淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁 骨下淋巴结
腋窝淋巴结分组
传统分组：
1、外侧群：上臂内侧 2、前群：胸外侧动静脉周围(胸肌淋巴结) 3、后群：胸背动静脉和胸背神经周围（肩胛下 淋巴结） 4、中央群：腋窝中央疏松组织内 5、尖群：胸小肌内侧淋巴结(Halsted淋巴结) 另: 胸大小肌之间为Rotter淋巴结
腋窝内神经的 走行和作用
❖ 胸长神经 在腋窝后外侧走行，逐渐接近胸壁 并在前锯肌第三锯齿以下与前锯肌贴近。与 胸外侧动脉走行方向大致相同。
作用: 支配前锯肌
❖ 胸背神经 腋窝深部向下方走行，与胸背动静 脉并行并交叉后到达背阔肌。
作用: 支配背Βιβλιοθήκη 肌腋窝内神经的 走行和作用
❖ 肋间臂神经 于前、侧胸壁移行处,即胸长神 经前方2～3cm ,穿出第2 肋间,自胸外侧静脉 前方或后方,横跨腋窝,与胸长神经走行垂直, 穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,进入上臂后 内侧。

探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后感觉异常的解剖学机制郑桓;徐卫国;唐照鹏;陈源水;张世伟;石畅;周洪霞;张志勇;田增有;张宇新【摘要】目的：为乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中预防侧胸壁、腋窝及上臂后内侧感觉异常提供解剖学基础认识。

方法解剖30具成人尸体的60侧腋区，观察肋间臂神经（ICBN ）及其毗邻关系，详细测量并记录其起源、走行、分支、分布及交通支。

结果本组60侧中侧胸壁以第三肋间神经（50侧）和ICBN（29侧）分布为主，未观察到臂内侧皮神经（MBCN）分布至此；腋窝区第三肋间神经、ICBN和MBCN均有分布，但以ICBN分布为主（42侧）；上臂后内侧ICBN（42侧）和MBCN（44侧）的分布基本持平，未观察到第三肋间神经分布至此。

81．7％（49侧）的ICBN与臂丛存在交通支。

63．3％（38侧）的ICBN穿出胸壁时存在伴行血管。

结论乳腺癌腋窝淋巴结清除术中找到ICBN及相关神经及其间的交通支，并完整保留，可能更有利于预防患者腋窝淋巴结清扫术后感觉异常的发生。

%Objective To provide anatomical basis for preventing paresthesia that appear in the lateral thoracic wall ,the arm‐pit and the inside of the upper arm during axillary lymph node dissection for breastcancer .Methods The intercostobrachial nerve (ICBN) and its contiguous relationship were observed ,besides the origin ,ramus and branch were measured and recorded by anato‐mizing 30 adult embalmed cadavers (60 sides) .Results Three intercostals nerve (50 sides) and the ICBN (29 sides) were the mainly nerves in lateral thoracic wall ,the medical brachial cutaneous nerve(MBCN) was not observed .Three intercostals nerve , ICBN(42 sides)and MBCN(44 sides) were found in armpit ,but mainly was intercostobrachial nerve (42 sides) .ICBN and the MB‐CN equallydistributed in the dorsal and medical of the upper arm ,but the three intercostals nerve was not observed .81 .7% (49 sides) of intercostal nerve and all of the brachial plexus presenced filament .They existenced blood vessel accompanied when the ICBN pierced the chest wall (63 .3% ,38 sides) .Conclusion Identify and intactly preserve the ICBN and relevant nerves and their filament during axillary lymph node dissection of the breast cancer may benefit to prevent paresthesia .【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2015(000)018【总页数】3页(P2451-2453)【关键词】乳腺肿瘤;淋巴结清扫术;肋间神经;臂丛【作者】郑桓;徐卫国;唐照鹏;陈源水;张世伟;石畅;周洪霞;张志勇;田增有;张宇新【作者单位】河北联合大学基础医学院解剖教研室，河北唐山063000;河北联合大学附属医院肿瘤外科，河北唐山063000;河北联合大学附属医院肿瘤外科，河北唐山063000;河北联合大学附属医院肿瘤外科，河北唐山063000;河北联合大学附属医院肿瘤外科，河北唐山063000;河北联合大学附属医院肿瘤外科，河北唐山063000;河北联合大学基础医学院解剖教研室，河北唐山063000;河北联合大学基础医学院解剖教研室，河北唐山063000;河北联合大学基础医学院解剖教研室，河北唐山063000;河北联合大学基础医学院解剖教研室，河北唐山063000【正文语种】中文【中图分类】R655.8乳腺癌是危害女性生命健康的常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率在全球范围内明显上升并趋向年轻化。