乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检ppt课件

前哨淋巴结活检术在临床中应用
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非

炎性乳腺癌亦属之。 ❖ N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。 ❖ N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 ❖ N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 ❖ N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。 ❖ M0：无远处转移。 ❖ M1：有远处转移。
乳腺癌
❖根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各 期：
❖化学治疗：乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗 最有效的肿瘤之一。常用化疗方案： CAF(环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)
❖内分泌治疗：三苯氧胺（他莫昔芬）
❖放射治疗：
❖生物治疗：
适用于I、II期乳腺癌，生存 率与根治术无差异，但保 留了胸肌，术后外观效果 较好，目前常用
原位癌、微小癌、年老体 弱不宜根治者
I、II期乳腺癌，术后必须辅 以放疗
❖前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术： ❖ 对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规性腋淋巴结
清扫术，对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，应先 行前哨淋巴结活（指接收乳腺癌病灶的第一枚淋巴 结）检术
全乳房切除术 保留乳腺乳癌切 除术
整个乳腺、胸大肌、胸小 肌、腋窝及锁骨下淋巴结
乳癌根治术+第2、3、4肋 软骨及胸廓内动静脉及周 围淋巴结切除
与乳癌根治术比较，保留 了胸大肌或同时保留胸大 、小肌
整个乳房，包括腋尾部及 胸大肌筋膜
完整肿块切除+腋淋巴结清 扫
原来乳腺癌的标准术式， 现已少用
手术范围大，现已较少应 用
乳腺癌
❖ 国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处 转移）分期法：
❖ T0：原发癌瘤未查出。 ❖ Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。 ❖ T1：癌瘤长径≤2 cm。 ❖ T2：癌瘤长径>2 cm，≤5 cm。 ❖ T3：癌瘤长径>5 cm。 ❖ T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），

a: 乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支 持多中心乳腺癌患者接受SLNB； b: 高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB； c: 部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复 发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用 前还需要更多循证医学证据的支持；
d: 导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影 响到随后的SLNB时推荐进行SLNB； e: 临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超
进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的 淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。 核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以 上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动， 有序检测，贴近计数。应用染料法和(或)核素法 检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿 大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。
6 SLNB替代ALND患者的随访
❖ 除常规复查项目外，常规行 双侧腋窝、锁骨区超声检查，有 条件的可考虑MRI检查。临床或 超声检查异常腋窝淋巴结应在超 声引导下行细针穿刺或空芯针活 检，必要时行切开活检手术。
1开展SLNB的必要条件
❖ 1.2 学习曲线
❖ 完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降 低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代 ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析 以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生 乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中 (CBCSG001b)，目前，建议在采用SLNB替代 ALND前，应完成一定数量(如40例)以上SLNB 后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90%， 假阴性率低于10%。
4 S L N 的病理组织学、细胞学和分
❖ 4 .1 SLN的术中子诊生断物学诊断

乳腺癌腋窝淋巴结的处理是外科治疗的重要 组成部分
传统的腋淋巴结清扫术(ALND)-曾经是金标准
前哨淋巴结活检术(SLNB)-是乳腺外科领域重 要里程碑。
8
腋淋巴结清扫术VS前哨淋巴结活检术
腋淋巴结清扫 术（ALND）曾经是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分 目的： 了解腋窝状况 明确术后分期 指导综合治疗 判断预后 传统的腋淋巴结清扫术带来患者肩部活动受限，血肿形成，
2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005 ASCO 乳腺癌治疗指南推荐
2006 Mansel RE et al. J Natl Cancer Inst, 2006 ALMANAC 临床试验: 前哨阴性的患者具有生活质量优势
2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V2.2006 NCCN 临床实践指南推荐
新疆伊犁哈萨克自治州奎屯医院
早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检临床应用
1
前哨淋巴结（SLN）
——是指最早接受肿瘤 区域淋巴引流和发生肿 瘤转移的第一站淋巴 结。
2
背景
美国癌症协会统计，乳腺癌已成为全球女性患者中死亡率最高的癌症 乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识 局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益
Pendas通过24740例乳腺癌患者，证实腋窝淋巴结的转移率不足50%； T1a和T1b者转移率分别为3%和7% 术后生活质量受到广泛关注，腋窝淋巴结清扫术后的肩部功能障碍、上肢水 肿越来越受到重视。
11
前哨淋巴结活检术的发展
1992 J Natl Cancer Inst Monogr. 1992 NIH Consensus Conference: Level I/II 腋窝清扫术

• 明确影响淋巴结转移的因素 • 淋巴结转移对预后的影响 • ALND有治疗作用
36
腋淋巴结转移规律
Veronesi： 单独Ⅱ组 1.2% 单独Ⅲ组 0.4% Pigott： Ⅰ组（一）， Ⅱ、 Ⅲ组（+） 2.5% Ⅰ、Ⅱ组（一），Ⅲ组（+） 1.4%
37
原发肿瘤 Ⅱ 、Ⅲ
前哨淋巴结
Ⅰ、
顺序前进，很少跳跃
ECOG 5188, 病例： 1230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 3189) 随访中位值10.1年（0-13.1年） RT-CH CH-RT 局部复发率 8% 8% 区域淋巴结 0.7% 0.5% 复发率 远地转移 15% 14% 首次失败 局部 31% 35% 区域 3% 2% 远转 66% 63% 10年DFS 74% 74% 10年 OS 83% 81%
12
早期乳腺癌保乳手术后 做或不做放疗的随机分 组研究
13
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
NO. 中位随防 期（年） 20.7 8.8 6.1 7.6 5.3 4.6 9.9 中位 年龄 53 60 — 56 57 51 2870 肿瘤大 小cm ≤4 ≤2 ≤5 ≤4 ≤4 ≤5 ≤2.5 （-） 6% （ +） 切缘 LN(+) % 37 0 38 0 23 40 20 局部复发率 % RT(-) NSABP B06 UPPsalaOrebro St. George’s Ontario Scotish Tokyo St. Petersburg 1137 381 418 837 585 113 360 （-） 39.2 24 35 33.5 24.5 9.4 14.2 RT 14.3 8.5 13 10.6 5.8 7.1 5.8 1.07 0.98 1.15 1.12 1.01 — 1.18

.
18
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗 治疗作用
并发症显著 治疗意义下降
.
19
SLNB－地位
SLNB
ALN(-)
ALND
.
20
乳腺重建
按时间阶段分 ➢即时再造（一期重建） ➢延时再造（二期重建）
按重建材料分 ➢假体重建 ➢自身组织瓣
.
21
背阔肌肌皮瓣重建
.
Umberto Veronesi. Lancet 2005.
42
靶向治疗
针对HER-2 Herceptin辅助应用
HERA (ex-US)
(n=5090)
NCCTG N9831 (US)
(n=3046)
NSABP B-31 (US)
(n=1960)
BCIRG 006 (global)
(n=3222)
.
35
新辅助治疗使可手术率和保乳率上升
.
Ian E Smith. BMJ, 2006.
36
内分泌治疗
通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖
ER 和 PR均为阳性时，有效率可达 70%；当两种受体中只有 一个为阳性时，有效率约为 50%；而当ER和PR均为阴性时， 有效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治 疗的中位有效持续时间为12–15个月。不同部位的转移病灶对 内分泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤， 淋巴结）及骨转移的疗效较好
.
37
1. 卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量15 Gy左右 ）或药物（LHRH类似物）手段进行。
2. 竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻 断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用

前哨淋巴结活检术在临床中应用
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿

Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2021.
IBCSG 23-01 trail
整理课件
腋清 VS 非腋清， OS及DFS无统计学差异
Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2021.
IBCSG 23-01 trail
结论
➢ 在1-2枚前哨淋巴结微转移〔非前哨转移13%〕的早期乳腺癌患者中，两 ➢ 组5年DFS及OS相当，免除腋窝淋巴结清扫没有产生不利影响。
The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.
整理课件
Wong J, et al. Ann Surg 1991.
乳腺癌腋窝淋巴结
• 乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窝
• 乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50% • 早期乳腺癌人群〔T1-2 N0M0〕，70%不伴淋巴结转移
➢ 663个cN1病例中，SLN检出率 92.9%，38个cN2病例中检出率89.5%
➢ cN1中当SLN检出 ≥2枚时，FNR 12.6%； cN2 FNR 0%
➢
≥ 3枚时，FNR 9.1%
➢ 203例NAT前转移淋巴结放置标记夹，并在SLNB时去除标记淋巴结，FNR为6.8%
➢ 〔未统计标记淋巴结的pCR，未说明标记淋巴结pCR与其余淋巴结以及
整理课件
前哨淋巴结的提出及应用
➢ 1977年 Carcinoma of penis
Cabanas RM 开始使用名词：sentinel lymph node
➢ 1992年 Malignant melanoma