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弥漫性大B细胞淋巴瘤一、概述弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种来源于成熟B细胞的侵袭性肿瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，占到全部非霍奇金淋巴瘤的25%。
具有很大的异质性，2016年WHO分类中列出了下列弥漫大B细胞淋巴瘤亚型：o非特指型▪生发中心B细胞亚型▪活化B细胞亚型▪无法分类o富T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤o原发纵隔大B细胞淋巴瘤o血管内大B细胞淋巴瘤o原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤o原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型o EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型o慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤还存在交界性的淋巴瘤亚型：●高级别B细胞淋巴瘤伴有MYC 和BCL2和/或BCL6重组，及高级别淋巴瘤非特指性。
●B细胞淋巴瘤不能分类型，介于DLBCL 和经典霍奇金淋巴瘤。
二、诊断及鉴别诊断(一) 临床表现1. 症状：淋巴结（累及淋巴结）或结外（累及淋巴系统外的器官或组织）症状：任何淋巴结外部位都可能累及。
患者通常出现进行性快速肿大无痛性肿物，颈部或腹部多见，大多数患者首次就诊时即为疾病晚期；真正的局部孤立性疾病不常见。
淋巴结外累及根据累及部位不同出现相应症状，常见的有：胃肠道、中枢神经系统、骨骼。
也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。
可以出现疾病或治疗相关的肿瘤溶解综合征，是肿瘤细胞内容物自发释放或由于化疗反应而释放到血液中，引起电解质和代谢失衡，伴有进行性系统性毒性症状、心律失常、多器官衰竭、癫痫发作和死亡。
2. 体格检查：可触及相应部位淋巴结肿大（通常在颈部、腋窝或腹股沟）；发热（＞38℃）；不明原因的体重减轻（B症状；定义为6个月内体重减轻10%）；肝大；脾大。
3.病理学检查：确诊DLBCL，需要进行病灶部位的活检，可以通过手术切除淋巴结或结外组织获得标本。
并对肿瘤进行显微镜下形态学和免疫组化分析，确定弥漫大B细胞淋巴瘤，并进行分类：1）免疫组化：生发中心B细胞来源(GCB)、非生发中心B细胞来源(non GCB)鉴定；C-MYC、BCL-2、BCL-6表达水平；Ki-67以及EBER结果2）FISH检查：应该对所有DLBCL患者进行双/三打击淋巴瘤检查，处于医疗资源节约的目的，临床针对C-MYC表达≥40%或Ki-67≥90%的患者需完善MYC、BCL-2、BCL-6的FISH检查4.实验室检查：全血细胞分类计数可用于初步评估骨髓功能；血清乳酸脱氢酶；肝肾功能评估；HIV和乙型肝炎病毒感染的血清学检测；监测尿酸水平，发现肿瘤溶解综合征。
第 44 卷第 4 期 2023 年 4 月安徽医学Anhui Medical Journal老年弥漫大B 细胞淋巴瘤患者的临床特征及疗效分析蒋鑫露 倪金菊 丁凯阳［摘 要］ 目的 探讨老年弥漫大B 细胞淋巴瘤（DLBCL ）患者的临床特征及总体疗效，并对比使用含与不含蒽环类药物方案的疗效差异。
方法 回顾性分析2017年1月至2021年12月安徽省立医院西区血液科初治的130例老年（年龄≥65岁）DLBCL 患者的临床资料，对患者的临床特征及实验室指标进行分析，同时结合电话随访结果，进行生存和预后影响因素分析。
结果 130例患者，中位年龄71（68，75）岁，男女比例1.13∶1，78例（60%）病理亚型为非生发中心B 细胞型 （non-GCB ），91例（70%）Ann-Arbor 分期Ⅲ/Ⅳ期，100例（76.9%）国家综合癌症网络预后指数 （NCCN-IPI ）评分4～8分，75例（57.7%）初诊时血清乳酸脱氢酶 （LDH ）高于正常值。
所有患者初始治疗总有效率（ORR ）77.7%，3年总生存率和3年无进展生存率分别为57.5%和41.2%。
含蒽环类药物化疗组和不含蒽环类药物化疗组，ORR 分别为79.1%、70%，2年总生存率分别为72.1%、59.5%，2年无进展生存率分别为53.1%、27.8%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
40.7%的患者出现了Ⅲ～Ⅳ级血液学毒性，非血液系统方面，感染最常见（15.4%）。
单因素Cox 分析提示，细胞起源、Ann Arbor 分期、ECOG 评分、NCCN-IPI 评分、LDH 升高及3～5疗程疗效为预后相关因素。
多因素Cox 分析显示，3～5疗程疗效（HR =9.040，95%CI ：3.741～22.002）为独立预后因素。
结论 老年DLBCL 患者的临床生物学及病理呈现高度侵袭性，化疗耐受性差，总体预后较差，不良反应率较高，蒽环类药物的应用可以改善患者预后。
弥漫性大B细胞淋巴瘤(2021年版)和BCL-2、BCL-6基因的重组可以采用FISH检查进行筛查。
二)鉴别诊断与其他非霍奇金淋巴瘤类型、霍奇金淋巴瘤、转移性肿瘤、结核等淋巴结疾病进行鉴别诊断。
三、治疗一)化疗R-CHOP方案是目前最常用的化疗方案，包括环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松和利妥昔单抗。
对于高危患者，可以考虑添加其他药物，如替加氟、利妥昔单抗-甲氨蝶呤-长春新碱-替加氟（R-MCP）等方案。
对于年龄大于60岁的患者，可以考虑采用R-miniCHOP等弱化方案。
二)放疗对于局部病变或治疗后残留病灶，可以考虑采用放疗治疗。
三)干细胞移植对于高危或复发/难治性DLBCL患者，可以考虑进行干细胞移植治疗。
四)靶向治疗针对不同的分子靶点，如CD20、BCL-2、BTK、PI3K等进行靶向治疗，如利妥昔单抗、伊布替尼、阿伦单抗等。
五)其他治疗包括肿瘤溶解综合征的处理、疼痛控制、抗感染治疗等。
四、预后DLBCL的预后因患者年龄、病情分期、治疗反应、分子生物学标志物等因素而异。
总体来说，5年生存率为60%-70%。
高危患者的预后较差，需要密切随访和积极治疗。
为了完善MYC、BCL-2、BCL-6的FISH检查，需要对表达≥40%或Ki-67≥90%的患者进行检查。
实验室检查包括全血细胞分类计数、血清乳酸脱氢酶、肝肾功能评估、HIV和乙型肝炎病毒感染的血清学检测以及监测尿酸水平以发现肿瘤溶解综合征。
骨髓检查需要进行骨髓活检，除非是DLBCL累及的情况。
对于有中枢神经系统淋巴瘤高危因素的患者，需要进行腰椎穿刺术以完成脑脊液检查。
肿瘤溶解综合征的实验室表现包括高尿酸血症、高磷血症、低钙血症以及高钾血症。
影像学检查方面，PET/CT检查是首选，如果无法行PET-CT检查，则可以进行颈胸腹盆部增强CT检查。
Ann Arbor分期是评估淋巴瘤疾病分期的标准，分为早期和晚期。
诊断方面，弥漫大B细胞淋巴瘤的特征是肿瘤性大B淋巴细胞的弥散性增殖，正常组织结构完全或部分破坏。
DLBCL是欧美发病率最高的NHLDLBCL 的诊断预后和治疗--江苏省人民医院经验南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科范磊徐卫李建勇DLBCL WHO Classification (2008)金陵淋巴肿瘤协作组(JLSG)B-NHL构成江苏18家医院调查2007-2013年5147淋巴瘤Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), not otherwise specified (NOS)Common morphologic variantsCentroblasticImmunoblasticAnaplasticMolecular subgroupsGerminal-centre B-cell-like (GCB)Activated B-cell-like (ABC)Immunohistochemical subgroupsCD5-positive DLBCLGerminal-centre B-cell-like (GCB)Non-germinal-centre B-cell-like (Non-GCB)DLBCL subtypesT-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphomaPrimary DLBCL of the CNSPrimary cutaneous DLBCL, leg typeEpstein-Barr virus–positive DLBCL of the elderlyOther lymphomas of large B cellsPrimary mediastinal(thymic) large B-cell lymphomaIntravascular large B-cell lymphomaDLBCL associated with chronic inflammationLymphomatoid granulomatosisALK-positive DLBCLPlasmablastic lymphomaLarge B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman diseasePrimary effusion lymphomaBorderline casesbetween DLBCL and Burkitt lymphomabetween DLBCL and classical Hodgkin lymphomaAnn Arbor分期(改良)Ann Arbor分期系统最初为HL设计，而对于NHL在预后判断存在局限性国际预后指数(IPI)●鉴于Ann Arbor分期不能准确评估患者的OS，基于对1982-1987年间2031例侵袭性NHL淋巴瘤患者的回顾性分析，IPI被制定并用于对治疗效果做出预测。
中华血液学杂志2013-10-14分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。
我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。
作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。
既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。
利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。
现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。
一、定义DLBCL 是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2 倍。
在WHO 的2008 年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。
二、诊断、分期及预后1.诊断：DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。
需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67 及CD21 进行检测。
某些病例可选做cyclin D1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。
疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。
【读片时间】第1606期：脑及脑膜弥漫性大B细胞淋巴瘤脑及脑膜弥漫性大B细胞淋巴瘤【病史摘要】女，36岁。
反复头晕伴恶心、呕吐1年。
外院诊断颅内多发性硬化病，予以大剂量激素治疗，病情曾有好转。
现病情加重，在外院再次激素治疗无效。
CT、MRI显示脑内多发病灶。
【影像表现】图A〜D分别为MR轴位T1WI、T2WI、增强轴位T1WI、增强冠状位T1WI，颅内两侧大脑表面、皮质下及小脑广泛的散在小片状及小结节状稍长T1、稍长T2的异常信号，脑沟变浅或消失。
增强后病变区见多发结节状强化，结节大小不等，境界清晰。
图E〜I为2个月后复查图像，分别为MR轴位T1 WI、T2WI、增强轴位、增强T1WI冠状位和矢状位，病灶数量及大小均增加，病变累及两侧基底节，病灶周围水肿较前加重，有轻度占位效应，结节中央出现少许坏死的液性信号，中线结构居中。
增强扫描后病灶明显强化，呈团块状、结节状及环状，结节坏死与实性部分交界区强化程度较结节其他部分更明显，脑沟内也见条状、点状及小结节状强化。
【影像征象分析】病灶广泛分布于幕上、幕下浅表脑组织、软脑膜表面和基底节。
稍长T1、稍长T2信号，部分病灶有囊变，未见明显钙化、出血，病灶周围水肿较轻，轻度占位效应。
明显结节状、环状强化。
与之大致符合的病变见如下所述。
1.多发性转移瘤多见于中老年人，有原发肿瘤病史，病灶多位于皮髓质交界处，可累及脑膜。
常为小瘤灶，周围大水肿，增强呈环状或不均匀强化。
本例病灶分布以脑浅表部位及脑膜为主，除水肿较轻外，符合以脑膜为主、脑内为次的转移瘤表现。
因此，脑膜脑转移瘤为首先考虑。
2.神经胶质瘤不同级别的胶质瘤其表现不同。
明显强化的胶质瘤多为Ⅱ级以上，瘤体大小不一，瘤周水肿及占位效应较重，可合并坏死、囊变、出血，呈不均匀强化。
多发病灶者为胶质瘤病，罕见，一般多位于大脑半球。
本例发病部位及影像表现与上述不符。
3.脑膜瘤病少见，多分布于脑表面，是具有明显特征的脑外肿瘤。
