慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历(内容清晰)

慢支肺心病合并呼吸衰竭病人的护理分析慢支肺心病是临床常见病，发病率居高，病情复杂且易反复发作，病程长，并发症较多，是危害人类健康、引起严重并发症并可导致死亡的常见疾病，特别多见于中老年患者。

此类病人易发生严重的低氧血症，一般氧疗难以凑效，机械通气是目前治疗的关键措施之一。

人工气道内吸痰是人工气道护理一项最常用和最重要的操作之一，其目的是利用负压的作用，经吸痰管将气管内痰液及误吸物吸出，以保持呼吸道通畅[1]。

对于吸痰负压的选择，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南指出，成人吸引负压范围是13.3-20 Kpa[2]；我国卫生部规定成人吸痰负压在20-26.7Kpa[3].病人卧位对病人痰液的排出对控制感染也起到至关重要的作用。

通过对以下6例病人的护理，报告如下。

资料来源：2011年1月至2012年12月，我院重症监护室收治典型的慢支肺气肿肺心病合并呼吸衰竭患者6例，其中男4例，女2例，平均65.3岁。

反复咳喘病史在10-30年，反复出现咳嗽、咳痰、气喘，每逢气候变化时加重，每次持续2-3个月，均有多次住院治疗史.本次入监护室均有胸闷、气急、阵发性憋喘，咳吐大量白色泡沫样痰，自主呼吸微弱，口唇紫绀，烦躁不安，胡言乱语，出汗，小便失禁。

查体：颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，心率在120次/分以上。

血气分析示高碳酸血症、低氧血症，氧饱和度2例在50%以下，1例在30%以下，3例在80%以下。

护理措施1、首先给患者取半卧位或取身体前倾位，给予持续低流量吸氧1-2L/分湿化后经鼻吸入，注意保暖，避免直接吸入冷空气，温湿度适宜.2、对病情进行性加重者，要做好随时抢救的准备。

及时吸出气管及口腔内的痰液，如经治疗后低氧血症、高碳酸血症未改善，要及时进行气管插管。

给予无创呼吸机辅助通气，改善呼吸机疲劳，改善二氧化碳儲留3、遵医嘱予有效抗生素，支气管舒张药，祛痰药，营养支持治疗。

注意观察疗效和不良反应4、使用呼吸机的护理：（1）气管插管的病人选择合适的导管，妥善固定，检查其深度，保持通畅，及时吸痰。

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5 年，再发7 天。

现病史：患者于20 年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3 次，每次发作持续1-2 个月左右，自行口服消炎药(具体不详)后可好转，未予足够重视。

于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2 个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。

曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿” ，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。

7 天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。

病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。

既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10 年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.8 ℃ P80 次分R 25 次/分Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

气管居中，甲状腺不肿大。

桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。

两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺叩诊呈过清音。

李** ，男性，65 岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3 个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2 周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 C 左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6 年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 °C P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa . 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa ，PaCO2 8.35kPa入院诊断：（1 ）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1 / 5下载文档可编辑 入院记录 姓 名： 乡 性 别： 职 业： 农民 年 龄： 岁 入院记录： 民 族： 汉 记录日期： 婚姻状况： 陈 述 者： 患者本人 出生地 ： 交口县石口 主诉： 咳嗽、 咯痰、气短，遇寒加重 1 月。 现病史：患者 1 月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短， 自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来， 精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。 既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史 3 年，无伤寒、结核等病 史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。 结婚史：丧夫八年。 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温：36.5 C 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分血压： 130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 2 / 5下载文档可编辑

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。 眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出 血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。 颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏 动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。 触诊：语颤减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音。 听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜 摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米处。心前区无 隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率 78次/ 分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包 擦音3/5下载文档可编辑

李**，男性，65岁，农民。 主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次 R:26 次/分 18.0/12.0 .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次 ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：15.0*109 N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：7.312 6.67， 2 8.35

入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T: ℃ P:100 次/min R:26 次/分 , kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：,PaO2 ，PaCO2入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。

李**，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7℃P:100次/min R:26次/分,BP18.0/12.0kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa，PaCO28.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

呼吸衰竭个案护理范文word版一、患者基本信息。

患者李先生，男，65岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重导致呼吸衰竭入院。

二、入院时状况。

1. 症状表现。

李先生入院时气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松一样。

口唇紫绀，那嘴唇的颜色紫得就像熟透的桑葚。

呼吸特别急促，频率能达到每分钟30次左右，感觉他每一次呼吸都在和空气“艰难谈判”。

他还不停地咳嗽，那咳嗽声在病房里回荡，感觉整个病房都在跟着震动。

咳出的痰液又黏又稠，就像胶水一样，而且量还不少。

2. 生命体征。

三、护理评估。

1. 呼吸功能评估。

观察李先生的呼吸模式，他是典型的浅快呼吸，胸廓活动度也比较小。

就好像他的肺在偷懒，只愿意做一点点工作。

做了肺功能检查，发现他的第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的比例非常低，只有30%，这说明他的肺通气功能已经受到了很严重的损害。

2. 心理状态评估。

李先生看起来很焦虑，眼睛里满是担忧。

他总是担心自己的病治不好，在床上翻来覆去的，像热锅上的蚂蚁。

和他聊天的时候，他就不停地问我们：“我这病能好吗？”四、护理措施。

# （一）改善呼吸功能。

1. 氧疗护理。

我们给李先生上了鼻导管吸氧，刚开始氧流量调到了2L/min，就像给他的肺送去了一股轻柔的微风。

然后密切观察他的血氧饱和度，就像盯着股票走势一样认真。

随着治疗的进行，血氧饱和度慢慢上升到了90%左右，我们心里的石头也落了地。

但是在氧疗过程中，我们要特别小心氧中毒的情况。

就像吃东西不能过量一样，吸氧也不能太多。

所以我们会定时检查氧疗设备，确保氧浓度合适。

2. 气道护理。

因为李先生痰液黏稠，我们每天给他做雾化吸入。

雾化器就像一个小小的魔法盒，把药物变成细细的雾，直接送到他的气道里。

用的是氨溴索雾化液，每次雾化15 20分钟。

然后我们会帮助李先生翻身、拍背，促进痰液排出。

拍背的时候就像在给他的背部做按摩一样，从下往上，从外向内，有节奏地拍。

李先生有时候会觉得有点疼，但我们会告诉他这是为了让他呼吸更顺畅。