住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录文本

首次病程记录2015年1月15日8：30一、病例特点：1.男性患者，病程2 天。

2. 临床表现：咳嗽、胸闷2 天3. 体格检查：体温365C呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I 度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

4. 既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST 段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查2. 抗感染、止咳等对症支持治疗3. 请上级医生查房协助诊治。

张振军入院记姓名：宋玉强性别：男年龄：41岁婚姻：已婚入院时间：2016-01-15 8：病史陈述者：患者本人出生地：山东省栖霞市住址：臧家庄镇大潘家村名族：汉职业：工人记录时间：2016-01-15 09：00 入院方式：步行主诉：咳嗽、胸闷2 天现病史：患者自诉于2 天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。

既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。

于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。

近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。

今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。

发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。

既往体健。

否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。

生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

慢性支气管炎大病历书写范文一、一般项目。

患者姓名就叫李大爷吧，男，65岁，汉族，已婚。

职业呢，他以前是个工厂工人，现在退休啦。

籍贯是咱们这本地的哦。

家庭住址就在咱们小区那栋楼，具体门牌号是XX。

联系电话就写他儿子的吧，13XXXXXXXXX。

入院日期是20XX年X月X日，病史陈述者是患者本人和他儿子，可靠程度那肯定是比较可靠的啦。

二、主诉。

“大夫啊，我这咳嗽、咳痰都好多年喽，最近还老是喘不上气。

”李大爷一坐下就开始跟我诉苦。

他说这个咳嗽、咳痰啊，每年都得犯个好几个月，特别是到了冬天，就更严重了。

这气喘也是最近这几年开始慢慢加重的。

三、现病史。

李大爷说他这个病啊，得追溯到好多年前喽。

刚开始的时候呢，就是偶尔咳嗽几下，他也没太当回事儿。

觉得可能就是着凉了，喝点热水就好了。

可是啊，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，慢慢地就开始咳痰了。

痰液呢，一开始是白色的、黏黏的，就像那种没化开的胶水似的。

这几年啊，每到冬天，那简直就是他的噩梦。

天气一冷，咳嗽就加重，咳痰也变得更多了，有时候还会变成黄色的浓痰，感觉喉咙里就像有个小火炉在烧一样，火辣辣的。

而且啊，这气喘也跟着来捣乱了。

稍微走几步路，就像刚刚跑完一场马拉松似的，喘个不停。

晚上睡觉的时候也睡不安稳，常常会被憋醒。

为了这个病啊，他也试过不少土方法呢。

什么喝姜汤啊，吃梨膏啊，但是都只能让他舒服那么一小会儿。

他儿子也带他去小诊所看过，吃了些药，可是效果都不咋地。

这次啊，实在是觉得太难受了，才来咱们大医院的。

四、既往史。

李大爷的身体以前还算是比较硬朗的。

不过呢，他有高血压病史，已经有5年了。

一直在吃降压药控制着呢，血压还算比较稳定。

他小时候得过麻疹，不过早就好了。

也没有什么传染病史，没有手术史，没有外伤史。

预防接种史啊，他说那个年代也不是特别清楚了，只记得小时候打过一些预防针。

五、系统回顾。

呼吸系统方面，就像前面说的，慢性支气管炎折磨他好多年了。

心血管系统呢，除了高血压，平时也没有心慌、胸痛这些症状。

慢性支气管炎急性发作病例模板慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是慢性咳嗽、咳痰和气道梗阻。

慢性支气管炎的急性发作是指病情加重，症状严重的临床状态，可能导致呼吸困难和需要住院治疗。

下面是一例慢性支气管炎急性发作病例模板，详细记录了患者的病史、症状、体征、检查结果和治疗过程。

病例模板：患者信息：姓名：李年龄：68岁性别：男性职业：退休工人主诉：持续咳嗽和咳痰，伴有胸闷、气急。

现病史：患者近十年来有反复咳嗽、咳痰的病史，以冬春季发作为主。

先前多次在社区医院就诊，被诊断为慢性支气管炎，用抗生素、支气管扩张剂控制病情。

最近一周开始咳嗽加重，咳痰量增加，胸闷气急，行走稍有气喘，出现肢体浮肿。

既往史：高血压病20年，未规律服药。

冠心病10年，曾行冠脉造影术，未行介入治疗。

脂代谢异常。

个人史：吸烟史，60年，目前已戒烟。

家族史：父亲患有高血压和冠心病。

体格检查：一般情况：意识清楚，神志稍差，全身皮肤湿冷，呼吸困难。

呼吸系统：呼吸频率22次/分钟，指氧饱和度93%，可闻及呼吸音粗，双侧胸部呼吸不对称活动，有干湿性杂音，呼气时喘鸣音较明显。

心血管系统：心率112次/分钟，心律不齐，心律不规则，有三度心脏传导阻滞。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞占比83.4%。

2. 动脉血气分析：pH 7.32，PaO2 60mmHg，PaCO2 56mmHg，HCO3-32mmol/L。

3.胸部X线片：双肺纹理增粗，肺野散在可见支气管壁增厚。

诊断：1.慢性支气管炎2.心律失常（三度心脏传导阻滞）治疗过程：1.给予足够氧气：使用鼻导管给予氧气吸入，维持氧饱和度在94%以上。

2.控制炎症反应：给予抗生素治疗，如头孢呋辛等。

3.抑制支气管痉挛：使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）吸入，缓解呼吸道痉挛。

4.支持性治疗：监测血压，纠正血流动力学不稳定，注意心律失常的处理。

5.监测和矫正酸碱平衡：根据动脉血气分析结果，调整酸碱平衡。

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。

于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。

近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。

今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。

发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。

既往体健。

否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。

生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。

现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。

自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。

月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。

50岁绝经后无异常分泌物。

婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。

家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。

体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。

双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

急性支气管炎病历范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]天，伴发热[X]天。

三、现病史。

患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。

[X]天前开始出现发热，体温最高达[具体体温值]℃，伴有畏寒、头痛、全身酸痛不适，无胸痛、咯血，无呼吸困难。

自行服用“感冒药”（具体药名不详）后症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 否认手术、外伤史。

4. 否认药物过敏史。

五、个人史。

1. 生于原籍，久居本地，否认疫区旅居史。

2. 吸烟史[X]年，平均[X]支/日；否认饮酒史。

六、家族史。

家族成员中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[具体体温值]℃。

- 脉搏：[X]次/分。

- 呼吸：[X]次/分。

- 血压：[具体血压值]mmHg。

2. 一般状况。

- 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

3. 皮肤黏膜。

- 皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

4. 浅表淋巴结。

- 全身浅表淋巴结未触及肿大。

5. 头部及其器官。

- 头颅无畸形，头发分布均匀。

- 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

- 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

- 鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

- 口：口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

6. 颈部。

- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

慢性支气管炎的病历书写范文慢性支气管炎病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]月。

三、现病史。

患者于[X]年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为刺激性干咳，晨起时明显，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。

每于秋冬季节或受凉后症状加重，每年发病持续3个月以上，反复迁延不愈。

自行服用止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）后症状可稍有缓解。

[X]月前患者上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄色黏痰，且伴有喘息，活动后加重，休息时亦不能完全缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性支气管炎”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区居住史。

吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年。

否认饮酒史。

六、婚育史。

[已婚/未婚]，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

七、家族史。

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

八、体格检查。

体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。

神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳、鼻无异常分泌物。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。

急性气管支气管炎病历范文一、一般资料。

患者是个挺有趣的大叔呢，姓李，今年45岁啦。

大叔就住在咱们这个城市的老城区，那一片充满着浓浓的生活气息。

大叔的职业是出租车司机，每天都在路上奔波，接触各种各样的人。

他的联系方式留的是他的手机号码，大叔说这个号码用了好多年了，可不能丢呢。

二、主诉。

大叔来的时候就皱着眉头说：“大夫啊，我这咳嗽得可难受了，嗓子也疼，还有好多痰，喘气都有点费劲呢。

”这咳嗽啊，已经折磨大叔有大概一个星期的时间了。

刚开始的时候还没这么严重，大叔以为就是小感冒，没太在意，谁知道越来越厉害。

三、现病史。

大叔回忆说，大概一个星期前，那天他拉了一个乘客，那乘客一直在咳嗽打喷嚏，当时大叔就觉得可能不太妙。

没过多久，大叔自己就开始有点咳嗽了，不过就是偶尔咳一下，也没痰。

他还像往常一样出车，可是这咳嗽就像个调皮的小怪兽，一天比一天厉害。

现在啊，是不停地咳嗽，感觉嗓子里就像有个小刷子在刷一样，痒痒的，疼得很。

这痰也越来越多，开始是白色的，比较稀，这两天变得有点发黄，还黏糊糊的。

大叔说喘气的时候就像有个小风箱在胸口，呼哧呼哧的，特别是晚上睡觉的时候，躺平了就更难受，得坐起来才稍微好点。

大叔这一个星期来，食欲也跟着下降了不少。

他说平时最爱吃的红烧肉，现在看着都没胃口。

整个人也没什么精神，出车的时间都少了很多，毕竟身体不舒服嘛。

也没发烧，大叔还庆幸这一点呢，说要是再发烧，可真就扛不住了。

四、既往史。

大叔身体还算可以，以前没什么大病。

就是有个老烟民的毛病，一天得抽一包烟呢。

大叔说自己也知道抽烟不好，可是这么多年的习惯了，不好改。

也没有高血压、糖尿病这些慢性病。

以前感冒的时候吃点药就好了，从来没像这次这么严重过。

五、体格检查。

大叔坐在那儿，看起来就有点虚弱。

我给他量了体温，36.8℃，正常的。

然后看了看他的喉咙，红红的，就像着了小火一样。

听诊的时候，肺部能听到一些啰音，就像小水泡在咕噜咕噜冒的声音，这说明气管和支气管有点炎症了。

首次病程记录2015年1月15日8：30一、病例特点： 1.男性患者，病程2天。

2.临床表现：咳嗽、胸闷2天3.体格检查：体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

4.既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查2.抗感染、止咳等对症支持治疗3.请上级医生查房协助诊治。

张振军入院记录姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市性别：男住址：臧家庄镇大潘家村年龄：41岁名族：汉婚姻：已婚职业：工人入院时间：2016-01-15 8：00 记录时间：2016-01-15 09：00病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：咳嗽、胸闷2天现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。

既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。

姓名丁彩英科别内科病室 10 床号 06 住院号20120809103入院记录姓名：丁彩英现住地址：古基乡古基村着多沟组性别：女职业：农民年龄：79岁入院日期：2012-08-09 08：00民族：汉记录日期：2012-08-09 08；00婚姻：已婚病史叙述者：患者本人主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。

以秋冬季好发，每次持续至少两周。

患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。

既往史：既往体健。

于30年前曾行阑尾切除术。

否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。

无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。

月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。

体格检查T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。

无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。

首次病程记录2015年1月15日8：30一、病例特点： 1.男性患者，病程2天。

2.临床表现：咳嗽、胸闷2天3.体格检查：体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

4.既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查2.抗感染、止咳等对症支持治疗3.请上级医生查房协助诊治。

张振军入院记录姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市性别：男住址：臧家庄镇大潘家村年龄：41岁名族：汉婚姻：已婚职业：工人入院时间：2016-01-15 8：00 记录时间：2016-01-15 09：00病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：咳嗽、胸闷2天现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。

既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。

于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。

近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。

今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。

发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。

既往体健。

否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。

生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。

患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。

过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。

这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。

患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。

入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。

2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。

3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。

4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。

病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。

医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。

胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。

继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。

2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。

患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。

继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。

3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。

纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。

决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。

4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。

胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。

患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：性别：男年龄：xx岁诊断：慢性支气管炎急性发作病程记录：xx年xx月xx日：患者于上午住院，主诉咳嗽、咳痰、胸闷气短、发热1周。

既往有慢性咳嗽病史，经常感冒，但此次症状加重。

入院时患者发热38.5℃，呼吸频繁，胸部听诊存在湿啰音，肺部CT显示两肺纹理增多。

初步诊断为慢性支气管炎急性发作，给予抗生素、黏液溶解剂、氨茶碱等治疗。

xx年xx月xx日：患者发热已退，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷气短仍在，但比入院时稍有缓解。

病情稳定，继续给予抗生素、黏液溶解剂等治疗，加强支持治疗，注意保持水电解质平衡。

xx年xx月xx日：患者呼吸困难症状减轻，胸闷感逐渐缓解，肺部湿啰音减少。

体温正常，咳嗽和咳痰完全消失，患者情绪良好，食欲增加。

继续调整治疗方案，逐渐减少抗生素给药，增加黏液溶解剂和支持治疗，如吸氧、糖皮质激素等。

xx年xx月xx日：患者卧床休息好转，症状几乎消失，肺部听诊无湿啰音，体温正常。

辅助检查结果显示炎症指标有所好转。

调整治疗方案，继续给予黏液溶解剂和支持治疗，观察病情进展。

xx年xx月xx日：患者病情稳定，体温正常，痰液呈脓性，炎症指标基本正常。

患者情绪良好，能够进行自理能力训练。

继续给予支持治疗，逐渐减少药物剂量。

xx年xx月xx日：患者症状完全消失，肺部听诊正常，体温正常。

辅助检查结果无异常。

患者情绪稳定，能够独立活动。

停用所有药物，给予康复指导，安排出院。

以上记录为患者住院期间的病程记录，详细描述了慢性支气管炎急性发作的情况处理过程。

需要注意的是，每位患者的实际情况会存在差异，因此在实际临床工作中，医生需要根据具体情况进行判断和处理。

急性气管支气管炎病历范文# 急性气管支气管炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[职业名称]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这嗓子痒得难受，还老咳嗽，都好几天了，感觉快把肺都咳出来了。

”三、现病史。

患者大概[X]天前，无明显诱因开始出现咳嗽，刚开始是偶尔咳几声，自己也没太在意。

可这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，现在是频繁咳嗽，尤其在白天活动或者闻到烟味、冷空气的时候，那咳嗽就跟机关枪似的，一阵接着一阵。

咳嗽的时候感觉嗓子眼里特别痒，就像有小羽毛在挠一样，总想咳一咳来止痒。

患者自述痰液不多，是白色的、比较稀薄，偶尔能咳出一点，每次咳嗽都感觉喉咙有点痛，像是被砂纸磨过一样。

同时，还感觉有点轻微的胸闷，就像胸口被什么东西压着似的，不过倒没有呼吸困难的情况。

患者自行在家吃了点止咳药（[药名]），可是没什么效果，这才来医院看病。

这几天患者精神还可以，就是被这咳嗽折腾得有点疲惫。

食欲也比以前差了些，平常能吃两大碗饭，现在一碗都吃不完，看着饭就觉得没胃口，可能是咳嗽得太难受了。

睡眠也受到了影响，晚上因为咳嗽老是醒，感觉一晚上都在咳，就没怎么睡好觉，早上起来整个人都没精打采的。

大小便还算正常，没有尿频、尿急、尿痛或者便秘、腹泻之类的情况。

四、既往史。

患者既往身体还算健康，没得过什么大病。

小时候打过各种疫苗，具体的也记不太清了。

就去年感冒过一次，吃了点药，过了一个星期左右就好了。

没有药物过敏史，也没有食物过敏史。

家族里也没有什么遗传性疾病，家里人都挺健康的。

五、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，有点无精打采的，不过对答切题，能清楚地说出自己的症状。

2. 头颈部。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。