经尿道输尿管镜钬激光碎石术知情同意书

莆田盛兴医院体外碎石手术知情同意书根据临床检查和B超等相关检查，您的病情如下：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、为了您的安全治疗，必须进行以下术前检查：1、血液常规检查。

2、出凝血时间。

3、血糖。

4、肝功能。

5、肾功能。

6、心电图。

7、胸部X 光。

8、尿液常规检查。

二、为了更好地根据您的病情进行治疗，您必须如实告知我院的医师是否存在以下情况：（若有请在前面打勾）1、凝血障碍。

2、胃十二指肠溃疡活动期。

3、严重心脏病。

4、妊娠。

5、心脏起搏器携带者三、以下几个方面可能会影响到您的手术效果：1、结石下方存在尿路梗阻，则碎石后也无法排出。

2、肾积水严重、肾功能差，结石击碎后无足够尿液使结石排出。

3、结石过大，直径>2cm时或结石过多。

4、结石常引起局部炎症、狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹结石或结石下方息肉增生，致使结石难以击碎或碎而不排。

5、某些特殊成分的结石如胱氨酸结石，体外冲击波很难击碎。

6、过度肥胖或小儿因体形过小使碎石机无法定位者。

四、该手术可能存在以下的并发症：1、血尿。

一般血尿较轻，不需特殊治疗可自愈。

2、绞痛。

3、发热。

4、输尿管内碎石堆积。

5、便血。

6、肾实质损害。

7、结石复发。

五、术后注意事项1、多喝开水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石尽早排出。

输尿管结石健康教育一、概述输尿管结石90％以上先在肾内形成而降入输尿管，原发性输尿管结石，除非有输尿管梗阻病变，是非常罕见的。

二、治疗原则1、药物治疗：解痉止痛、排石药物治疗。

2、体外震波碎石。

3、经尿道输尿管镜钬激光碎石术三、术前健康教育1、入院后禁止吸烟、饮酒，治疔慢性咳嗽，术前练习深呼吸。

2、适量运动，保证充足睡眠，消除紧张情绪，增加手术耐受性。

3、术前备皮:剃去手术区的汗毛、阴毛4、术前禁食12小时(晚20点以后禁食)、禁饮4小时，以免术中呕吐物误入气管引起窒息。

5.术前晚清洁灌肠。

四、术后健康教育1.术后取去枕平卧位6小时，血压平稳后可睡枕头，井定时翻身每2小时一次，预防褥疮发生。

2.肛门未排气前禁食、禁饮，保持口腔清洁，肛门排气后多饮水每日饮水量达2000ml以上，适当增加水果、蔬菜，预防便秘。

3.有切口者保持外敷料清洁干燥，会阴部每日清洗2-3次。

妥善固定引流管，防止扭曲、脱落。

4.对于留置输尿管双J管引起的不适有：如腰痛、尿频等，可通过自行调整体位，增加饮水、排尿量，症状可逐渐减轻或消失。

五、出院健康教育1.每日坚持饮水2000-3000ml2.根据结石的类型改善饮食习惯，预防结石复发。

①钙盐结石：避免食牛奶及钙质食物②草酸结石：少食蔬菜及红茶、巧克力等。

③磷酸盐结石：可使尿碱化、尿酸盐结石可使尿酸化。

3.留置输尿管双J管者应定时排空膀胱，勿过度憋尿，井少做弯腰和扭腰动作，避免突然下蹲及重体力劳动，以防止双J管脱出。

4.术后1个月(从手术当日算起)返医院拔除输尿管双J管，每3-6个月复査腹部平片。

参考文献：《泌尿外科护理工作指南》拟定人：徐** 审核人：童** 修订日期：2020年月拟定日期2020年月。

带你了解输尿管结石术后护理须知输尿管结石顾名思义就是发生在输尿管内的结石。

这种结石发生之后，一般都需要采取手术的方式取出结石。

如果不能采取手术的方式，取出结石的话，患者就可能会出现强烈的疼痛感。

输尿管结石不同的人群它的病情不一样，因此处理的方法也存在差异，有些人是需要通过手术治疗的。

输尿管结石手术一般患者选择微创手术的多，最常用的手术方法是经尿道输尿管镜钬激光碎石术。

术后应注意保留导尿管，其保持导尿管通畅，不被堵塞，一旦堵塞，需要及时让医生进行冲洗。

手术后，应多注意休息，不能进行剧烈活动。

此外，应加强会阴部及尿道口周围的消毒工作，以防止感染。

输尿管结石术后应注意禁食，等胃肠道完全通气后再进食，以免因过早进食和饮水引起腹胀和腹痛的不适症状。

如果是微创手术，对饮食无要求，待术后麻醉完全清醒后，无论胃肠道是否通气，都可以进食和饮水。

输尿管手术后，患者必须要多喝水，这样有效预防感染，来促进结石的排出。

对于排出的结石，应收集，然后进行结石成分的分析，知道什么样的结石类型，才能决定能吃哪种食物，少吃哪些食物，什么食物不能吃等。

手术后不能运动的太多，运动后容易导致出血。

输尿管结石手术后需要注意的事项有哪些呢？1、排尿的时候注意收集尿液中的结石，这样可以对结石进行分析，查看病情。

2、一周之内避免剧烈运动，一周之后需要多运动，可以做做一些跳跃的运动，可以促进结石的排出。

3、输尿管结石患者在做手术之后要多喝水，多排尿，排尿量增多能够增加结石排出体外的量，能够更快恢复。

4、做碎石手术后有些患者会出现血尿，短期内血尿会自行消失，如果长期不消失则应该和医生反应做相对的应对措施。

5、患上疾病的人，身体都是非常不好的，所以应该加强体育锻炼，增加机体免疫功能，改善工作环境，避免长期高温作业，有针对性改善水源水质，降低饮用水中浓度过高矿物质的含量。

6、如出现发热，应考虑泌尿系感染的可能，并给予抗生素治疗。

鹿角形结石体外冲击波碎石后更应给予特别的关照，必要时还要做尿液的细菌学检查，选择敏感的抗生素进行治疗。

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

病案记录姓名：李*** 住院号：5***2020-02-12 09:55 首次病程记录病例特点：1、中年男性，2012年12月因“车祸多发伤”在我院行手术治疗，治疗期间曾输血治疗。

2020年01月在我院行“右侧经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术+输尿管镜输尿管扩张+输尿管支架置入+输尿管镜检查术”，否认药物过敏史。

2、右输尿管结石术后1月。

3、查体：T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 Bp:126/84mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。

双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。

男性外阴，成人型，阴茎发育正常。

阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。

4、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

入院诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）2、输尿管结石术后（右侧）3、输尿管支架置入术后（右侧）诊断依据：1、右输尿管结石术后1月。

2、查体：双肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区未见明显异常。

3、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

鉴别诊断：1、输尿管结石：输尿管结石多以绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。

静脉肾盂造影可见结石部位以上输尿扩张。

CT平扫结石呈高密度影。

2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但病案记录姓名：李*** 住院号：5***表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。

部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。

诊疗计划：1、泌尿外科护理常规，三级护理，普通饮食；2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿常规、血生化、凝血四项等；3、积极术前准备，择期手术治疗；4、请示科主任***副主任医师，制定进一步诊疗计划。

体外冲击波碎石治疗知情同意书体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的安全有效方法，是一种较为成熟的技术，虽然其创伤较小，但治疗后仍存在一定的风险及并发症。

现告知如下：
1、偶发引起心律失常或者加重原有心脏疾患；
2、不适感如疼痛不适、恶心、呕吐等，严重时终止治疗；
3、血尿：部分患者治疗后发生，一般无须处理，2-3天后可自行痊愈，必要时及时来院就诊；
4、胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血；
5、治疗后，碎石堆积于输尿管引起“石街”，导致输尿管梗阻、肾积水等；
6、输尿管结石者，治疗后瘢痕愈合造成输尿管狭窄，输尿管水肿，变硬，特别是多次碎石输尿管同一部分后，可能加重梗阻；
7、输尿管结石过大，输尿管易断裂，需急诊手术治疗；
8、由于结石过硬，结石不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂即碎石失败，须改行内窥镜或手术切开取石；
9、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。

10、X线引起的轻微放射性损伤，一般是可逆的；
11、术后如出现高热不退，需来院治疗；
12、结石复发。

13、其它
患者：上述情况我已充分获知，同意接受体外碎石治疗并签署该同意书。

患者签名：
医生签名：
日期：年月日。

医院体外冲击波碎石术知情同意书姓名性别出生日期病历号家属的主诊医生：经管医生：2.这是一份有关体外冲击波碎石术的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行体外碎石的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次体外碎石有关的任何疑问，决定是否同意进行体外碎石。

3.由于已知或未知的原因，任何体外碎石都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对体外碎石是否成功或最终疗效作出任何的保证。

您有权知道体外碎石的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行体外碎石。

在实施体外碎石前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4.您目前的诊断：5. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

（1）体外冲击波碎石术的性质、目的、预期的效果：体外冲击波碎石术（Ex- tracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是指通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。

自20世纪80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石治疗病例数达数百万，已成为治疗尿石症的常规首选方法。

（2）任何可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：①碎石残留而引起肾绞痛;②碎石堵塞尿路而导致发热;③碎石屑在输尿管堆积而形成石街;④出血性并发症，如血尿、肾实质和周围出血;⑤肾功能改变;⑥碎石难以成功，而需手术取石的可能。

（3）基于操作/治疗过程中可能出现的并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗尽可能顺利完成。

（4）本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。

术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。