紧急锥颅血肿穿刺治疗特急性硬膜下血肿
目的探讨紧急锥颅血肿穿刺放血抢救特急性硬膜下血肿的疗效。
方法自2010年2月～2012年6月对36例诊断为特急性硬膜下血肿患者先紧急锥颅，血肿穿刺放血，初步缓解颅内高压后再常规开颅清除血肿。
结果36例确诊患者均先行锥颅放血，再行开颅清除血肿。
伤后3个月，恢复良好4例，中残3例，重残4例，植物生存2例，死亡23例（63.89%）。
结论紧急锥颅血肿穿刺放血可以极早缓解患者的颅内压，减轻血肿压迫而造成继发性脑组织及脑干伤，为常规开颅赢得时机，从而降低特急性硬膜下血肿患者的死残率。
标签：锥颅术；重度颅脑损伤；硬膜下血肿
特急性硬膜下血肿是指伤后3h内即出现脑受压症状的硬膜下血肿，其特点病情发展迅猛，一侧或者双侧瞳孔散大，生命体征不稳定，因此诊断是否及时，治疗措施是否得力，对预后关系甚大。
我们自2010年2月～2012年6月对收治的特急性硬膜下血肿36例采取先紧急锥颅血肿穿刺放血再常规开颅清除血肿，获得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组男24例，女12例；年龄11～75岁，平均41.5岁。
跌伤1例，高处坠落伤5例，摩托车伤11例，汽车撞伤19例。
36例伤后均持续昏迷。
伤后至急诊室时间40min～3h，平均1.9h。
来院时双侧瞳孔已散大27例，一侧瞳孔散大9例，但在行头颅CT检查及完善术前准备过程中均出现双侧瞳孔散大。
强力脱水后血肿对侧瞳孔有轻度回缩9例，瞳孔无反应13例。
头颅CT检查结果示：单纯特急性硬膜下血肿8例，特急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤28例，血肿厚度1.5～4cm。
来院时GC5评分3分28例，4分6例，5分2例。
来院时呼吸停止1例，呼吸浅促18例，呼吸深大10例，呼吸尚平稳7例。
1.2方法本组患者均在来院后20～30min内完成头颅CT检查（或复查头颅CT）、理发（病情特危重者仅在血肿部位理发）、备血等术前准备后，根据CT 定位，病房内将血肿部位局部消毒后铺洞巾，局麻后用微创血肿穿刺针锥颅穿刺，接连插管排出大部分液态血肿，之后彻底理发备皮及其它术前准备，送手术室在全麻下行去骨瓣开颅血肿清除术，术中可保留穿刺针到翻起皮瓣时。
对呼吸不稳者急行气管插管，而对呼吸相对平稳者则直接快速消毒后，于血肿最厚部位做一小切口直达颅骨，快速锥颅，放出部分液态血液（硬膜下血肿则先”+”字挑开硬脑膜），再用神经剥离匙及吸引器清除部分血凝块，再按常规翻骨瓣开颅，清除血肿，去骨瓣减压术。
2 结果
36例确诊患者均先行锥颅放血，再行开颅清除血肿。
伤后3个月，恢复良好4例，中残3例，重残4例，植物生存2例，死亡23例（63.89%）。
见表1。
3 讨论
文献记载对于病情进展迅速的特急性硬膜下血肿的治疗，尽快尽早地清除血肿，降低颅压最为重要[1]。
特重型颅脑损伤死亡率，文献报道高达80%～90%[2]。
根据实验研究结果，双侧瞳孔散大持续90min是接近意识不可逆时限，持续3h 是接近呼吸功能不可逆时限[3]。
决定性救治措施是及早清除血肿，缓解颅内压，迅速解除脑疝危象。
当发生脑疝，出现一侧或双侧瞳孔散大，在呼吸循环衰竭之前，手术救治刻不容缓，需分秒必争，稍有迟误，一旦出现呼吸停止，手术很难复苏。
本组患者来急诊室时间平均仅1.9h，尽管术前均已出现双侧瞳孔散大，但脑受压时间并不长，来院后如何争分夺秒地放出血肿，缓解颅内高压就成为救治成功与否的关键。
我们均在20～30min内快速完成术前准备，在急诊室或送至手术室，快速气管插管或不插管就紧急锥颅放血，及早地缓解了颅内高压、脑受压及脑缺血，为在不可逆性脑损害之前完成清除血肿奠定了基础，赢得了时机。
因此，本组36例，死亡23例（63.89%）。
我们认为，特急性硬膜下血肿的预后除了血肿是否及时清除、手术是否及时正确，还有如下几个因素。
3.1是否伴有脑挫裂伤单纯硬膜下血肿预后明显好于血肿合并脑挫裂伤。
硬膜外血肿因原发性脑损伤相对较轻，若能及时清除血肿，尽快缓解脑受压，可防止或缓解继发性脑损伤，一般预后较好。
若合并脑挫裂伤，其脑组织损伤的不可逆，将增加患者的死残率。
但常规开颅前行紧急锥颅，尽快排除血肿能在最短时间内迅速缓解脑受压，为开颅手术争取时间，具有快速、简便的优点。
3.2术后是否并发大面积脑梗死特重型硬膜下血肿尤其是继发小脑幕切迹疝者随时可能并发大面积脑梗死，病死率极高。
据统计[4]，8%的硬膜下血肿发生脑梗塞。
外伤后脑梗死的发病机制是由于在外伤产生脑组织相对运动及头颅过伸时出现血管牵拉、变形、移位，造成血管内膜损伤与痉挛，形成血栓、梗死。
而出现脑疝，颞叶特别是钩回向天幕裂孔挤压，可使同侧或对侧大脑后动脉受压；也可以由于脑疝，脑静脉回流和动脉供血受阻，脑血液循环障碍，动静脉系统的血栓容易形成，从而导致脑梗死。
本组均系脑疝中晚期患者，36例中继发创伤性脑梗死6例，发生率高达16.7%。
其中死亡4例，重残1例，植物生存1例。
3.3血肿厚度硬膜下血肿越厚，中线移位越小，说明急性脑受压主要系特急性硬膜下血肿引起，若及时锥颅放血，更能有效紧急缓解颅内高压及脑受压。
反之，中线移位程度越大，硬膜下血肿越薄，提示原发脑损伤、脑肿胀越严重。
本组36例，血肿厚度大于脑中线移位程度11例，仅1例死亡；而血肿厚度小于脑中线移位程度25例，死亡14例[5]。
3.4紧急锥颅放血后瞳孔是否有回缩反应：锥颅放血后若瞳孔有回缩反应，说明动眼神经未完全麻痹，脑干受压时间不长，及时清除血肿、解除脑受压后预后较好。
反之亦然。
本组36例，锥颅后瞳孔有回缩反应9例，预后良好4例，中残2例，重残l例，死亡仅2例（22.22%）；而锥颅后瞳孔无回缩反应27例，中残1例，重残3例，植物生存2例，死亡21例（77.78%）。
因此，抢救治疗特重型硬膜下血肿术前紧急锥颅血肿穿刺放血不失为一行之有效的手段。
可以极早
缓解患者的颅内压，减轻血肿压迫而造成继发性脑组织及脑干伤，为常规开颅赢得时机。
但最终仍需行开颅血肿清除、取骨瓣减压术。
同时，加强院前急救急送速度，尽快清除血肿，迅速缓解脑受压可进一步降低此类患者的死残率。
参考文献：
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：332-333.
[2]林时松.重型、特重型颅脑损伤的死因分析[J].中华创伤杂志，1996，7，12.
[3]张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆的时限[J].中华神经外科杂志，1987，3：124-125.
[4]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1994：163.
[5]Yamashima T.How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma[J].Neurosurgery，1984.編辑/金昊天。
