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第三十三章性激素和避孕药性激素包括雄激素、雌激素和孕激素三类第一节雄性激素类及相关药物药物分三类：1、雄激素类药物维持雄性发育及促进第二性征发育，还具蛋白同化活性。
2、蛋白同化激素类药物促进蛋白质合成和骨质形成，使肌肉增长，骨骼粗壮。
用于内源性雄激素分泌不足的替补疗法外，还用作营养药物。
3、抗雄激素类药用于治疗雄激素依赖型疾病一、雄激素类睾酮1、结构上属于雄甾烷类，在睾丸中作用最强的是睾酮。
2、代谢：睾酮易代谢。
①4,5位双键还原，②3-羰基还原为3-羟基，③17β-OH氧化为17-羰基，使睾酮活性消失，故睾酮口服无效。
基本结构及特点：3、对睾酮进行结构修饰，将17位羟基进行酯化，如丙酸睾酮，可减慢代谢速度，或在17α位引入甲基如甲睾酮，可口服。
（一）甲睾酮考点：1、结构是在睾酮的17α位引入甲基，增大17位的代谢位阻，是第一个口服的雄激素药物。
2、临床用途：男性缺乏睾酮引起的疾病，女性功能性子宫出血。
3、毒性：有肝毒性黄疸，女性大剂量使用具男性化的副作用。
（二）丙酸睾酮考点：1、将睾酮的17-OH进行丙酸酯化制成的前药，用其油剂。
2、肌内注射后在体内逐渐水解释放出原药睾酮，是睾酮的长效衍生物。
3、用途：治疗男性性功能低下、女性功能性子宫出血、肌瘤、老年性骨质疏松和再生障碍性贫血。
4、毒性：女子男性化、男子女性化、水钠潴留，导致男性前列腺增生并加速前列腺恶性肿瘤的生长。
二、同化激素类药物基本知识：雄激素还具蛋白同化活性，能促进蛋白质合成和抑制蛋白质代谢，治疗病后虚弱和营养不良，对雄激素结构改造目的是获得蛋白同化激素，但作用完全分开困难，故雄激素活性是蛋白同化激素的副作用。
考点：由于雄激素和蛋白同化激素对心血管系统、神经系统、肝脏、内分泌系统等具有危害性，故被国际奥委会和多个专项体育组织列为禁用药物。
（一）苯丙酸诺龙考点：1、结构特征：雌甾母核（结构修饰，19去甲基，降低雄激素活性），17β-羟基的苯丙酸酯。
一、刘君起一、学习重点掌握雌激素、孕激素和雄激素这三种激素的生理及药理作用，临床应用，主要不良反应和禁忌证。
常用的避孕药主要有：抑制排卵的避孕药，抗着床避孕药和男性避孕药。
其中避孕药主要是抑制排卵的，一般多为不同类型的雌激素和孕激素配伍组成的复方制剂。
二、二、学习提纲性激素为性腺分泌的激素，包括雌激素，孕激素和雄激素。
雌激素和孕激素的分泌受下丘脑—垂体前叶的调节。
性激素对垂体前叶的分泌功能具有正反馈和负反馈两方面的调节作用，这取决于药物剂量和机体性周期。
卵巢分泌的雌激素主要是雌二醇。
雌激素对未成年女性，能促使其第二性征和性器官发育成熟。
对成年妇女，除保持女性性征外，并参与形成月经周期，还具有抗雄激素的作用和轻度的水钠潴留作用。
临床可用于绝经期综合征、老年性阴道炎、卵巢功能不全和闭经、功能性子宫出血等。
常见的不良反应为恶心、食欲不振，长期大量应用可引起子宫内膜过度增生及子宫出血，并可能引起胆汁郁积黄疸。
抗雌激素类药物氯米芬有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性。
氯米芬能促进人的垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱使排卵。
连续服用大剂量可引起卵巢肥大，故卵巢囊肿患者禁用。
天然的孕激素是黄体酮，人工合成有甲地孕酮等。
天然品口服易被破坏，而人工合成者则可口服给药。
孕激素使子宫内膜由增殖期转为分泌期，有利于孕卵的着床和胚胎发育；还具有抑制子宫收缩，抑制排卵，促进乳腺腺泡发育作用。
临床应用于功能性子宫出血，痛经和子宫内膜异位症，先兆流产和习惯性流产等。
不良反应少，偶见头晕，恶心等。
天然的雄激素为辛酮，人工合成的有甲睾酮、丙酸辛酮等。
它们能促进男性性征和生殖器官发育，并保持其成熟状态；尚有抗雌激素样作用；雄激素能显著地促进蛋白质合成；促进肾脏分泌促红细胞生成素，也可以直接刺激骨髓造血。
适用于无睾症及类无睾症，功能性子宫出血，再生障碍性贫血的治疗。
长期应用女性病人可能出现男性化现象，有的患者引起胆汁郁积性黄疸。
同化激素类药(如苯丙酸诺龙、司坦唑醇等)这类药物主要是促进蛋白质合成，减少氨基酸分解，而雄激素样作用较弱。
性激素类药物及避孕药的基本知识任务四性激素类药物及避孕药的基本知识学习目标知识目标（1）熟悉雌激素、孕激素及雄激素的作用及应用、不良反应及用药注意；（2）了解同化激素作用，避孕药的种类、作用、主要不良反应及用药注意。
能力目标（1）能说出雌激素、孕激素及雄激素的作用及应用；（2）能识别避孕药的种类、作用、主要不良反应。
案例引导性激素是性腺分泌的激素，其作用各不相同，避孕药多属于雌激素和孕激素的复合制剂，应熟悉其作用、应用及其不良反应带来的后果及处理方法。
案例分析：患者，女，30岁。
妊娠55日，腹痛伴少量阴道出血1日，化验尿HCG （＋）。
查体：身高160cm，体重51kg，发育正常，神清，自动体位。
体温36.2℃，脉搏88次/分，血压正常。
B超示宫内早孕。
诊断：先兆流产。
治疗：绝对卧床休息；黄体酮20mg，肌内注射每日一次，治疗7日；安络血8mg，口服每日三次。
经治疗，患者阴道出血停止，腹痛消失。
一、性激素类药（一）雌激素及雌激素拮抗药雌激素卵巢分泌的雌激素（estrogens）主要是雌二醇（estradiol）。
从孕妇尿提出的雌酮（estrone）和雌三醇（estriol）等，多为雌二醇的代谢产物。
雌二醇是传统的雌激素类药物，近年来以雌二醇为母体，人工合成许多高效的衍生物，如炔雌醇（ethinyl estradiol）、炔雌醚（quinestrol）及戊酸雌二醇（estradiol valerate）等。
此外，也曾合成一些结构较简单的具有雌激素样作用的制剂，如已烯雌酚（diethylstilbestrol）。
【作用】（1）促进女性性征和性器官发育：①对未成年女性，促使子宫发育、乳腺腺管增生并使脂肪分布发生变化；②对成年女性，保持女性性征并参与月经周期。
雌激素使子宫内膜增殖变厚（增殖期），与黄体酮一起使子宫内膜转变为分泌期，提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；同时使阴道上皮增生，浅表层细胞发生角化。
（2）抑制排卵和泌乳：较大剂量可作用于下丘脑－垂体系统，抑制促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌，发挥抗排卵作用，并能抑制乳汁分泌；此外，还具有对抗雄激素的作用。
（3）影响代谢：有轻度水钠潴留作用；能增加骨骼的钙盐沉积，加速骨骺闭合；大剂量能升高血清三酰甘油三酯和磷脂，降低血清胆固醇，可使糖耐量降低，还有促凝血作用。
【应用】（1）卵巢功能不全与闭经：原发性或继发性卵巢功能低下可用雌激素作替代治疗，以促进外生殖器、子宫及第二性征的发育；与孕激素合用可形成人工月经。
（2）功能性子宫出血：用于因雌激素水平波动引起的不规则出血或雌激素水平低下，子宫内膜创面修复不良引起的出血。
也可适当配合使用孕激素，以调整月经周期。
（3）绝经期综合征：绝经期和老年性骨质疏松症，可使用雌激素与雄激素联合治疗，减少骨质疏松。
此外，对老年性阴道炎及女阴干枯症等，局部用药有效。
（4）乳房胀痛及退乳：大剂量雌激素可反馈性抑制垂体催乳素的分泌，使乳汁分泌减少而退乳消痛。
（5）晚期乳腺癌：绝经5年以上的乳腺癌可用雌激素治疗，雌激素能缓解晚期乳腺癌不宜手术患者的症状，但绝经期以前的患者禁用，否则可能会促进肿瘤的生长。
（6）前列腺癌：大剂量雌激素类抑制垂体促性腺激素分泌，使睾丸萎缩而抑制雄激素的生成，并有对抗雄激素作用。
（7）其他：雌激素抑制雄激素分泌以治疗青春期痤疮及避孕。
【不良反应和用药注意】（1）常见恶心、呕吐、食欲不振、头晕等，早晨较多见。
从小剂量开始并逐渐增加剂量或反应发生后减少剂量均可减轻反应。
注射剂此种反应较轻。
（2）长期大量应用雌激素可使子宫内膜过度增生而引起出血，有子宫出血倾向者及子宫内膜炎患者慎用。
（3）肿瘤患者不宜使用，前列腺癌和绝经期后乳腺癌除外。
该药可能引起胆汁郁积性黄疸，故肝功能不良者慎用。
雌激素拮抗药雌激素拮抗药能竞争性地拮抗雌激素受体，有抑制或减弱雌激素的作用，主要药物有氯米芬（clomifene）、他莫昔芬（tamoxifen）、雷洛昔芬（raloxifene）等。
雌激素拮抗药也可称为选择性雌激素受体调节剂，它对机体具有双重作用，即对生殖系统表现为雌激素拮抗作用，而对骨骼系统及心血管系统则发挥拟雌激素样作用，这对雌激素的替代治疗具有重要意义。
临床上常用于月经紊乱及长期服用避孕药后发生的闭经。
对无排卵型及精子缺失性不育症，以及乳房纤维囊性疾病和晚期乳腺癌也有一定疗效。
长期大剂量连续服用可引起卵巢肥大，卵巢囊肿患者禁用。
（二）孕激素类药天然孕激素（progestogens）主要由卵巢黄体分泌，妊娠3～4个月后黄体逐渐萎缩而由胎盘分泌，直至分娩。
在近排卵期的卵巢及肾上腺皮质中也有一定量的孕激素产生。
临床上应用的孕激素均系人工合成品及其衍生物。
孕激素类按化学结构可分为两大类。
①17α－羟孕酮类：从黄体酮衍生而得，如醋酸甲羟孕酮（醋酸甲孕酮，安宫黄体酮，medroxyprogesterone acetate）、甲地孕酮（megestrol）、氯地孕酮（chlormadinone）和羟孕酮己酸酯（17α－hydroxyprogesterone caproate）。
②19－去甲睾丸酮类：从妊娠素衍生而得，如炔诺酮（norethisterone，norethindrone）、双醋炔诺醇（etynodiol diacetate）、炔诺孕酮（18－甲基炔诺酮，甲基炔诺酮，norgestrel）等。
【作用】（1）生殖系统：①在月经后期，黄体酮在雌激素作用的基础上，使子宫内膜继续增厚充血，腺体增生并分支，由增殖期转为分泌期，有利于孕卵着床和胚胎发育；②与缩宫素竞争受体，降低子宫对缩宫素的敏感性，有利于胎儿安全生长；③可抑制垂体前叶黄体生成素（LH）的分泌，起负反馈作用，抑制排卵；④促使乳腺腺泡发育，为哺乳做好准备。
（2）利尿：能竞争性地对抗醛固酮，从而促进Na＋和Cl－的排泄并利尿。
（3）升温：能使月经周期的黄体相基础体温升高。
【应用】（1）功能性子宫出血：孕激素可使子宫内膜协调一致地转为分泌期，维持正常的月经。
（2）流产：对先兆性流产和习惯性流产均有效，有一定的安胎作用。
（3）痛经及子宫内膜异位症：孕激素可通过抑制排卵并减轻子宫痉挛性收缩而止痛，也可使异位的子宫内膜退化，与雌激素合用效果更好。
（4）子宫内膜腺癌、前列腺增生或癌症：大剂量孕激素可使子宫内膜癌细胞分泌耗竭而致其退化，可反馈性地抑制垂体前叶分泌间质细胞刺激激素，减少睾酮分泌，促进前列腺细胞萎缩退化。
【不良反应和用药注意】不良反应较少。
偶见头晕、恶心、乳房胀痛等。
长期应用可引起子宫内膜萎缩，月经量减少，并易发阴道真菌感染。
大剂量使用19－去甲睾丸酮衍生的孕激素类时可致肝功能障碍。
19－去甲睾丸酮衍生的孕激素类药物具有雄激素样作用，可引起女性胎儿男性化，不宜用来安胎。
黄体酮有时也可能引起生殖性畸形。
（三）雄激素类药物及同化激素雄激素类药物天然雄激素主要由睾丸间质细胞分泌，肾上腺皮质、卵巢和胎盘也有少量分泌，睾酮是其主要成分。
临床上常用的为甲睾酮（android；甲基睾丸素，methyltestosterone）、丙酸睾酮（andronate；丙酸睾丸素，testosterone propionate）和苯乙酸睾酮（苯乙酸睾丸素，testosterone phenylacetate）。
（1）生殖系统：促进男性性器官及副性器官发育并保持其成熟状态，促进男性第二性征形成，促进精子的生成及成熟。
大剂量反馈抑制垂体前叶分泌促性腺激素。
对女性可使雌激素分泌减少。
还有抗雌激素作用。
（2）同化作用：雄激素能明显促进蛋白质的合成，减少氨基酸分解，造成正氮平衡，使肌肉增长，体重增加，减少尿氮排泄，同时有水、钠、钙、磷潴留现象；还能促进免疫球蛋白的合成，增强机体的免疫功能和抗感染能力。
（3）骨髓造血功能：大剂量雄激素可促进肾脏分泌促红细胞生成素，也可直接刺激骨髓的造血功能，使红细胞生成增加。
（4）其他：雄激素还有类似糖皮质激素的抗炎作用；有增加肾脏远曲小管重吸收水、钠和保钙作用，所以容易出现水、钠、钙、磷潴留现象。
【应用】（1）睾丸功能不全：作替代疗法。
（2）功能性子宫出血：通过对抗雌激素作用使子宫平滑肌及其血管收缩、内膜萎缩而止血，更年期患者较适用。
（3）晚期乳腺癌：与其抗雌激素作用有关，可抑制瘤体生长，缓解症状。
（4）贫血：可用于再生障碍性贫血及其他贫血。
【不良反应和用药注意】女性患者长期应用雄激素类药物，可引起男性化体征，如痤疮、多毛、声音变粗、闭经、乳腺退化、性欲改变等；男性患者可发生性欲亢进，也可出现女性化症状，长期用药后睾丸萎缩，精子生成受到抑制。
17α－位由烷基取代的睾酮类药物可干扰肝内毛细胆管的排泄功能，引起胆汁郁积性黄疸。
同化激素类药物同化激素（anabolic hormone）是一种以同化为主，男性化作用较弱的睾酮衍生物，如苯丙酸诺龙（nandrolone）、司坦唑醇（stanozolol）等。
同化激素能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，使肌肉增长、体重增加，主要用于蛋白质合成不足和分解增多，如营养不良、严重烧伤、肿瘤恶液质、手术后恢复期、骨折不易愈合、老年性骨质疏松、肾功能衰竭、再生障碍性贫血及慢性消耗性疾病等。
同化激素属体育竞赛的禁用药物。
二、避孕药生殖过程包括精子和卵子的形成与成熟、排卵、受精、着床以及胚胎发育等许多环节。
阻断其中任何一个环节，都能达到避孕和中止妊娠的目的。
避孕药是一种安全、方便和理想的避孕方法。
现有的避孕药大多为女性避孕药，男用药较少。
（一）主要抑制排卵的避孕药此类药物是以孕激素为主、雌激素为辅组成的复方制剂，是目前应用最多的女性避孕药。
雌激素通过负反馈机制抑制下丘脑GnRH的释放，从而减少促卵泡素（FSH）的分泌，使卵泡的生长和成熟过程受到抑制；孕激素抑制促黄体生成激素（LH）释放。
两者协同起作用而抑制排卵。
此外，孕激素还可干扰生殖过程的其他环节，如抑制子宫内膜增殖、抑制宫颈分泌等。
【分类及应用】（1）短效口服避孕药：如复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片及复方炔诺孕酮片等。
从月经周期第5日开始，每晚服药一片，不间断连服22日。
一般于停药后2～4日就可发生撤退性出血，形成人工月经周期。
下次服药仍从月经来潮第5日开始。
如停药7日仍未来月经，则应立即开始服下一周期的药物。
漏服时，应于24h内补服一片。
（2）长效口服避孕药：这是以长效雌激素类药物炔雌醚与不同孕激素类（如炔诺孕酮或氯地孕酮等）配伍而成的复方片剂。
服法是从月经来潮当天算起，第5日服一片，最初两次间隔20日，以后每月服一次，每次一片。
（3）长效注射避孕药：如复方己酸孕酮注射液（即避孕针1号），第一次于月经周期的第5日深部肌内注射两支，以后每隔28日或于每次月经周期的第11～12日注射一次，每次一支。
