缺血性脑血管病急诊治疗
- 格式：pdf
- 大小：276.42 KB
- 文档页数：8
脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定的特
缺血性脑血管病急诊治疗 药物的评估
北京协和医院神经科 李舜伟
点。每分钟耗氧量等于全身氧量的1/4，每分钟需要血 量等于全身循环血量的1/5。正常100克脑组织每分钟需 血流量54~65ml才能维持脑细胞的功能，如果血流量降 至15~18ml，脑细胞就会坏死。 当缺血发生后，在缺血中心的脑细胞便因缺血而坏 死，但处于介于坏死和正常之间的脑细胞，其维持时 间仅6小时。如超过6小时，这部分脑细胞也会坏死， 因此6小时视为缺血性脑血管病的时间窗，而坏死脑细 胞周围部分称为半暗带。 治疗的目的是在时间窗内挽救半暗带内的脑细胞。
对急性脑卒中病人的快速评估
评估 内科医师评估 卒中小组评估 头颅CT检查 头颅CT检查 头颅CT出结果 头颅CT出结果 用药（针剂） 监护床 时间（分） 10 15 25 45 60 180
脑保护剂：
溶栓治疗+脑保护剂是目前国际上最流行的急性期 溶栓治疗+ 治疗。所谓脑保护剂其定义并不很确切，现在主要限于 兴奋性氨基酸如谷氨酸拮抗剂和谷氨酸释放抑制剂，原 因是谷氨酸在脑缺血时被大量释放，兴奋突触后神经 元，使钙离子大量流到细胞内，引起神经细胞死亡。 谷 氨 酸 拮 抗 剂 有 Cerertat(CNS1102)，， Cerertat(CNS1102)，， Selfotell(CGS19755)和Eliprodil，目前正在III期临床试验。 Selfotell(CGS19755)和 Eliprodil， 目前正在III期临床试验。 甘氨酸的作用似谷氨酸，甘氨酸拮抗剂有ACEA1021和 甘氨酸的作用似谷氨酸，甘氨酸拮抗剂有ACEA1021和 CV150526两种，后者已进行II期临床试验，拟进入III期 CV150526两种，后者已进行II期临床试验，拟进入III期 临床试验。谷氨酸释放抑制剂已经有多种抗癫痫药，如 苯妥英钠和拉莫三嗪等。
2 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 ÿÿ
动脉溶栓（美国） 积累性荟萃分析 症状性出血7.1% 死亡率：对照组略高 轻度残疾：治疗组略佳，仅7% 死亡或生活不能自理者，有利于治疗 组， 约减少7.2% <3小时溶栓，可改善10-13% 3-6小时溶栓可改善4.9-5.7%
ATLANTIS rt-PA研究把时间窗推迟到 6小时，共142例（第一部分）；推迟到3-6 小时，共619例（第二部分）。结果表明 “治疗组并未证明有益”，作者提出rt-PA不 要用于起病3小时后的患者。
动脉溶栓：
非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于 静脉溶栓，约50-71%。症状性脑出血为2-11%。 尿激酶原（prourokinase）为尿激酶无活性 单链的前体，具明显的纤溶特性。
Ancrod，一种马来西亚蛇毒制剂，最近对 Ancrod， 500例缺血性卒中患者在发病3小时内用3天静滴 500例缺血性卒中患者在发病3小时内用3 后静注2天（共5天），纤维蛋白元水平是40后静注2天（共5天），纤维蛋白元水平是4070mg%,初步结果表明3个月后BI有进步，治疗组 70mg%,初步结果表明3 个月后BI有进步，治疗组 疗效41.1%，对照组35.3%，（P=0.041）。症状 疗效41.1%，对照组35.3%，（P=0.041）。症状 性脑出血为5.2%比2.0%，（P=0.001），纤维蛋 性脑出血为5.2%比2.0%，（P=0.001），纤维蛋 白元愈低，出血愈多。死亡率两组无差别。这个 结果和rt-PA无法相比较，因终点设定不同。 结果和rt-PA无法相比较，因终点设定不同。
MINDS（美国）624例多中心、随机、双 盲、安慰剂对照研究，起病3小时内，rt-PA用 量0.9mg/kg。研究分两部分，第一部分观察治 疗的早期反应，即在24小时内神经缺损完全恢 复或NIHSS的4点有进步，结果两组相同。第二 部分观察3个月后BI，MRS，GOS和NIHSS量表 分，发现4种量表均有明显好转。尽管症状性脑 出血治疗组为6.4%，对照组仅0.6%，但3个月后 死亡率无差别。
1 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 ÿÿ
随后ECASSII研究开始，起病仍在6小时之 内，但rt-PA剂量改为0.9mg/kg。共800例患者， 其中158例在3小时内。结果治疗组疗效40.3%， 对照组36.6%，无统计学差别。但MRS量表分有 利于治疗组（54.3%比46.0%，P=0.024）。症状 性脑出血rt-PA组多（8.8%比3.4%），然而死亡 率在30天或90天无差别。作者认为可能rt-PA效 果略好些。
提纯，据称色谱带为单一的。 降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价: 降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价:
2244例 急性脑梗塞发病24h内, 随机,双盲,安慰剂对照。 2244例 急性脑梗塞发病24h 随机, 双盲, 治疗组 1144例；对照组 1000例。 1144例；对照组 1000例。 降纤酶 10IU，隔日5IU,5IU,iv Drip 。 10I 隔日5 终点： NFDS（2周）、BI（ 3月）、病死 NFDS（ 周）、BI（ 率（ 3月、1年）、复发率（1年）。 月、1年）、复发率（1 结果：1）降解FIB有效；2）临床疗效两组相同。 结果：1）降解FIB有效；2 （刘秀琴等 中华神经科杂志 2000；33：263-267） 2000； 33： 263-267）
静脉溶栓:
链激酶: 链激酶:
共三个报告。美国、欧洲（MAST-E）、意 共三个报告。美国、欧洲（MAST- ）、意 大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、安 大利（MAST- 起病6 慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出 血和死亡率增多，试验提前终止。
尿激酶（中国）：
共240例，发病在六小时内。UK150万 240例，发病在六小时内。UK150万 组86例，100万组74例，安慰剂组80例。溶 86例，100万组74例，安慰剂组80例。溶 栓后1d ,3d , 7d ,14d , 30d 的ESS值与安慰剂 栓后1 ESS值与安慰剂 对比P<0.05。 对比P<0.05。 症状性脑出血三组分别为4例，3例和0 症状性脑出血三组分别为4例，3例和0 例。死于脑出血例数分别为2例，1例和0例。 例。死于脑出血例数分别为2例，1 例和0 死于大面积脑梗死分别为2例，6例和4例。 死于大面积脑梗死分别为2例，6例和4 结论：国产尿激酶（UK）治疗早期缺血性 结论：国产尿激酶（UK） 中风有效且相对比较安全。
溶栓治疗：
80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法。方 80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法。方 法是在病后6小时以内，先做头颅CT检查除外脑出血， 法是在病后6 小时以内，先做头颅CT检查除外脑出血， 再做DSA找出阻塞动脉，然后从导管内注入溶栓药物， 再做DSA找出阻塞动脉，然后从导管内注入溶栓药物， 在12-24小时内可重复DSA，以观察血管有否再通。溶 12- 24小时内可重复DSA， 栓治疗的药物有无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、 重组链激酶等，也有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原 激活剂（t-PA）和重组t－PA等。 激活剂（t PA）和重组t PA等。 溶栓治疗的缺点在于颅内出血的合并症，发生率在 6％－24％不等，视不同的药物而定。溶栓治疗的疗效 ％－24％不等，视不同的药物而定。溶栓治疗的疗效 肯定，多达85％以上的患者获得满意的效果。有时无条 肯定，多达85％以上的患者获得满意的效果。有时无条 件作选择性动脉溶栓治疗，也可以静脉滴注溶栓药物。
3 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 ÿÿ
降纤酶来自中国产尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制
一组多中心、双盲、安慰剂平行对照有关巴曲酶治疗 急性脑梗塞的临床研究于2000年初发表，共收集病例153 例，最后参加评定141例。试验组72例，对照组69例。病 例为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞。 方法：在维脑路通200mg静滴每日一次基础上，试验 组用巴曲酶10Bu、5Bu、5Bu隔日一次。对照组为生理盐 水0.5ml隔日一次。 结果：采用欧洲卒中评分（ESS）。试验组第2天ESS 分值开始升高，第6天两组有显著差异（P<0.05)。 副反应：鼻腔出血1例，皮下淤斑1例。 结论：巴曲酶治疗急性脑梗塞疗效肯定，比较安全。 （中风与神经疾病杂志 2000；17：27-30）
降纤治疗：
另一类脑保护剂为γ－氨基丁酸（GABA） 增强剂，GABA为中枢系统抑制性神经递质， 可与兴奋性氨基酸起生理上的平衡作用，脑 缺血后应用GABA增强剂，能调节谷氨酸的细 胞毒性连锁反应。 Clomethiazole在动物实验中证实对缺血海 马区神经元有保护作用。 巴曲酶（东菱克栓酶）来自蝮科（Clotalidae） 巴曲酶（东菱克栓酶）来自蝮科（Clotalidae） 具 窍 属 （ Bothoops） 矛 头 种 （ Atrox）Moojeni 亚 Bothoops） Atrox） 种，原产地巴西。是由32个氨基酸和糖所构成的糖 种，原产地巴西。是由32个氨基酸和糖所构成的糖 蛋白。SDS电泳呈单一色谱带，HPLC单峰。分子 蛋白。SDS电泳呈单一色谱带，HPLC单峰。分子 量36000。 36000。 药代动力学：清除半衰期（10Bu）5.9小时，完 药代动力学：清除半衰期（10Bu）5.9小时，完 全消失48小时。 全消失48小时。 药理作用：1)降低纤维蛋白原；2)改善末梢循环 药理作用：1)降低纤维蛋白原；2)改善末梢循环 和微循环；3)抑制血栓形成；4)继发性溶栓作用；5) 和微循环；3)抑制血栓形成；4)继发性溶栓作用；ACT II试验是在上述基础上进行的。 PROACT试验为用尿激酶原（P-UK）进行溶 栓的临床研究，发病6小时之内，MCA阻塞。46 例患者以2：1比例用6mg P-UK或安慰剂。开始患 者都用100u/kg肝素静注，继之在4小时内每小时 给1000u肝素，因脑出血太多，后改为2000u静 注，继之每小时500u。结果：120分钟后，血管再 通率P-UK组为58%，对照组为14%（2P=0.017）。 合并大剂量肝素血管再通率为82%，但24小时内 脑出血为27%，对照组仅6.7%。90天后死亡率两 组相等。 择合适的病人在发病6小时内做动脉溶栓是安 全有效的。 照组25%，P=0.043。症状性脑出血为10.2%比 1.8%，但90天后死亡率无差异。作者认为选 共180例，平均NIHSS17分，平均起病时间5.3 小时，90天后观察，P-UK组好转率40%，对
缺血性脑血管病急诊治疗 药物的评估
北京协和医院神经科 李舜伟
点。每分钟耗氧量等于全身氧量的1/4，每分钟需要血 量等于全身循环血量的1/5。正常100克脑组织每分钟需 血流量54~65ml才能维持脑细胞的功能，如果血流量降 至15~18ml，脑细胞就会坏死。 当缺血发生后，在缺血中心的脑细胞便因缺血而坏 死，但处于介于坏死和正常之间的脑细胞，其维持时 间仅6小时。如超过6小时，这部分脑细胞也会坏死， 因此6小时视为缺血性脑血管病的时间窗，而坏死脑细 胞周围部分称为半暗带。 治疗的目的是在时间窗内挽救半暗带内的脑细胞。
对急性脑卒中病人的快速评估
评估 内科医师评估 卒中小组评估 头颅CT检查 头颅CT检查 头颅CT出结果 头颅CT出结果 用药（针剂） 监护床 时间（分） 10 15 25 45 60 180
脑保护剂：
溶栓治疗+脑保护剂是目前国际上最流行的急性期 溶栓治疗+ 治疗。所谓脑保护剂其定义并不很确切，现在主要限于 兴奋性氨基酸如谷氨酸拮抗剂和谷氨酸释放抑制剂，原 因是谷氨酸在脑缺血时被大量释放，兴奋突触后神经 元，使钙离子大量流到细胞内，引起神经细胞死亡。 谷 氨 酸 拮 抗 剂 有 Cerertat(CNS1102)，， Cerertat(CNS1102)，， Selfotell(CGS19755)和Eliprodil，目前正在III期临床试验。 Selfotell(CGS19755)和 Eliprodil， 目前正在III期临床试验。 甘氨酸的作用似谷氨酸，甘氨酸拮抗剂有ACEA1021和 甘氨酸的作用似谷氨酸，甘氨酸拮抗剂有ACEA1021和 CV150526两种，后者已进行II期临床试验，拟进入III期 CV150526两种，后者已进行II期临床试验，拟进入III期 临床试验。谷氨酸释放抑制剂已经有多种抗癫痫药，如 苯妥英钠和拉莫三嗪等。
2 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 ÿÿ
动脉溶栓（美国） 积累性荟萃分析 症状性出血7.1% 死亡率：对照组略高 轻度残疾：治疗组略佳，仅7% 死亡或生活不能自理者，有利于治疗 组， 约减少7.2% <3小时溶栓，可改善10-13% 3-6小时溶栓可改善4.9-5.7%
ATLANTIS rt-PA研究把时间窗推迟到 6小时，共142例（第一部分）；推迟到3-6 小时，共619例（第二部分）。结果表明 “治疗组并未证明有益”，作者提出rt-PA不 要用于起病3小时后的患者。
动脉溶栓：
非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于 静脉溶栓，约50-71%。症状性脑出血为2-11%。 尿激酶原（prourokinase）为尿激酶无活性 单链的前体，具明显的纤溶特性。
Ancrod，一种马来西亚蛇毒制剂，最近对 Ancrod， 500例缺血性卒中患者在发病3小时内用3天静滴 500例缺血性卒中患者在发病3小时内用3 后静注2天（共5天），纤维蛋白元水平是40后静注2天（共5天），纤维蛋白元水平是4070mg%,初步结果表明3个月后BI有进步，治疗组 70mg%,初步结果表明3 个月后BI有进步，治疗组 疗效41.1%，对照组35.3%，（P=0.041）。症状 疗效41.1%，对照组35.3%，（P=0.041）。症状 性脑出血为5.2%比2.0%，（P=0.001），纤维蛋 性脑出血为5.2%比2.0%，（P=0.001），纤维蛋 白元愈低，出血愈多。死亡率两组无差别。这个 结果和rt-PA无法相比较，因终点设定不同。 结果和rt-PA无法相比较，因终点设定不同。
MINDS（美国）624例多中心、随机、双 盲、安慰剂对照研究，起病3小时内，rt-PA用 量0.9mg/kg。研究分两部分，第一部分观察治 疗的早期反应，即在24小时内神经缺损完全恢 复或NIHSS的4点有进步，结果两组相同。第二 部分观察3个月后BI，MRS，GOS和NIHSS量表 分，发现4种量表均有明显好转。尽管症状性脑 出血治疗组为6.4%，对照组仅0.6%，但3个月后 死亡率无差别。
1 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 ÿÿ
随后ECASSII研究开始，起病仍在6小时之 内，但rt-PA剂量改为0.9mg/kg。共800例患者， 其中158例在3小时内。结果治疗组疗效40.3%， 对照组36.6%，无统计学差别。但MRS量表分有 利于治疗组（54.3%比46.0%，P=0.024）。症状 性脑出血rt-PA组多（8.8%比3.4%），然而死亡 率在30天或90天无差别。作者认为可能rt-PA效 果略好些。
提纯，据称色谱带为单一的。 降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价: 降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价:
2244例 急性脑梗塞发病24h内, 随机,双盲,安慰剂对照。 2244例 急性脑梗塞发病24h 随机, 双盲, 治疗组 1144例；对照组 1000例。 1144例；对照组 1000例。 降纤酶 10IU，隔日5IU,5IU,iv Drip 。 10I 隔日5 终点： NFDS（2周）、BI（ 3月）、病死 NFDS（ 周）、BI（ 率（ 3月、1年）、复发率（1年）。 月、1年）、复发率（1 结果：1）降解FIB有效；2）临床疗效两组相同。 结果：1）降解FIB有效；2 （刘秀琴等 中华神经科杂志 2000；33：263-267） 2000； 33： 263-267）
静脉溶栓:
链激酶: 链激酶:
共三个报告。美国、欧洲（MAST-E）、意 共三个报告。美国、欧洲（MAST- ）、意 大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、安 大利（MAST- 起病6 慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出 血和死亡率增多，试验提前终止。
尿激酶（中国）：
共240例，发病在六小时内。UK150万 240例，发病在六小时内。UK150万 组86例，100万组74例，安慰剂组80例。溶 86例，100万组74例，安慰剂组80例。溶 栓后1d ,3d , 7d ,14d , 30d 的ESS值与安慰剂 栓后1 ESS值与安慰剂 对比P<0.05。 对比P<0.05。 症状性脑出血三组分别为4例，3例和0 症状性脑出血三组分别为4例，3例和0 例。死于脑出血例数分别为2例，1例和0例。 例。死于脑出血例数分别为2例，1 例和0 死于大面积脑梗死分别为2例，6例和4例。 死于大面积脑梗死分别为2例，6例和4 结论：国产尿激酶（UK）治疗早期缺血性 结论：国产尿激酶（UK） 中风有效且相对比较安全。
溶栓治疗：
80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法。方 80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法。方 法是在病后6小时以内，先做头颅CT检查除外脑出血， 法是在病后6 小时以内，先做头颅CT检查除外脑出血， 再做DSA找出阻塞动脉，然后从导管内注入溶栓药物， 再做DSA找出阻塞动脉，然后从导管内注入溶栓药物， 在12-24小时内可重复DSA，以观察血管有否再通。溶 12- 24小时内可重复DSA， 栓治疗的药物有无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、 重组链激酶等，也有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原 激活剂（t-PA）和重组t－PA等。 激活剂（t PA）和重组t PA等。 溶栓治疗的缺点在于颅内出血的合并症，发生率在 6％－24％不等，视不同的药物而定。溶栓治疗的疗效 ％－24％不等，视不同的药物而定。溶栓治疗的疗效 肯定，多达85％以上的患者获得满意的效果。有时无条 肯定，多达85％以上的患者获得满意的效果。有时无条 件作选择性动脉溶栓治疗，也可以静脉滴注溶栓药物。
3 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 ÿÿ
降纤酶来自中国产尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制
一组多中心、双盲、安慰剂平行对照有关巴曲酶治疗 急性脑梗塞的临床研究于2000年初发表，共收集病例153 例，最后参加评定141例。试验组72例，对照组69例。病 例为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞。 方法：在维脑路通200mg静滴每日一次基础上，试验 组用巴曲酶10Bu、5Bu、5Bu隔日一次。对照组为生理盐 水0.5ml隔日一次。 结果：采用欧洲卒中评分（ESS）。试验组第2天ESS 分值开始升高，第6天两组有显著差异（P<0.05)。 副反应：鼻腔出血1例，皮下淤斑1例。 结论：巴曲酶治疗急性脑梗塞疗效肯定，比较安全。 （中风与神经疾病杂志 2000；17：27-30）
降纤治疗：
另一类脑保护剂为γ－氨基丁酸（GABA） 增强剂，GABA为中枢系统抑制性神经递质， 可与兴奋性氨基酸起生理上的平衡作用，脑 缺血后应用GABA增强剂，能调节谷氨酸的细 胞毒性连锁反应。 Clomethiazole在动物实验中证实对缺血海 马区神经元有保护作用。 巴曲酶（东菱克栓酶）来自蝮科（Clotalidae） 巴曲酶（东菱克栓酶）来自蝮科（Clotalidae） 具 窍 属 （ Bothoops） 矛 头 种 （ Atrox）Moojeni 亚 Bothoops） Atrox） 种，原产地巴西。是由32个氨基酸和糖所构成的糖 种，原产地巴西。是由32个氨基酸和糖所构成的糖 蛋白。SDS电泳呈单一色谱带，HPLC单峰。分子 蛋白。SDS电泳呈单一色谱带，HPLC单峰。分子 量36000。 36000。 药代动力学：清除半衰期（10Bu）5.9小时，完 药代动力学：清除半衰期（10Bu）5.9小时，完 全消失48小时。 全消失48小时。 药理作用：1)降低纤维蛋白原；2)改善末梢循环 药理作用：1)降低纤维蛋白原；2)改善末梢循环 和微循环；3)抑制血栓形成；4)继发性溶栓作用；5) 和微循环；3)抑制血栓形成；4)继发性溶栓作用；ACT II试验是在上述基础上进行的。 PROACT试验为用尿激酶原（P-UK）进行溶 栓的临床研究，发病6小时之内，MCA阻塞。46 例患者以2：1比例用6mg P-UK或安慰剂。开始患 者都用100u/kg肝素静注，继之在4小时内每小时 给1000u肝素，因脑出血太多，后改为2000u静 注，继之每小时500u。结果：120分钟后，血管再 通率P-UK组为58%，对照组为14%（2P=0.017）。 合并大剂量肝素血管再通率为82%，但24小时内 脑出血为27%，对照组仅6.7%。90天后死亡率两 组相等。 择合适的病人在发病6小时内做动脉溶栓是安 全有效的。 照组25%，P=0.043。症状性脑出血为10.2%比 1.8%，但90天后死亡率无差异。作者认为选 共180例，平均NIHSS17分，平均起病时间5.3 小时，90天后观察，P-UK组好转率40%，对
