缺血性脑血管病的诊断与治疗

缺血性中风（脑梗塞）临床路径及优势病种诊疗方案一、诊断：（一）疾病诊断：1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，中国中医药管理局印发。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照人民卫生出版社第五版《神经病学》关于脑梗死的诊断标准。

（二）疾病分期：1、急性期：发病2周以内。

2、恢复期：发病2周至6个月。

3、后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断：1、中经络：缺血中风无意识障碍者。

2、中脏腑：缺血中风有意识障碍者。

（四）证候诊断：1、中脏腑：（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3) 元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2、中经络：（1）风火上扰（风阳上扰）证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

缺血性脑血管病的诊断和药物治疗选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成哪项检查（）A .脑CTB .颈动脉超声C .脑多普勒超声D .超声心动E .血管造影2 . （多选题）急性缺血性脑卒中诊断标准包括下列哪几项（）A .急性起病B .局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损C .影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上D .排除非血管性病因E .脑CT／MRI排除脑出血3 . （单选题）Rt-PA静脉溶栓应在缺血性脑卒中发病（）小时内A .3B .4.5C .6D .12E .244 . （单选题）非心源性短暂性脑缺血发作的患者应该首选用哪种药物预防卒中：（）A .阿司匹林B .氯吡格雷C .银杏叶片D .西洛他唑E .华法林5 . （单选题）患者武某，男，49岁，突发头晕、视物旋转、伴恶心呕吐1.5小时入院，急诊头颅CT排除出血，考虑后循环脑梗死，行动脉溶栓治疗，应该何时给他应用抗血小板药物：（）A .立即给予B .12小时以后C .24小时以后D .48小时以后E .72小时以后6 . （单选题）刘女士，55岁，半年内出现3次突然不能言语，每次持续30分钟左右，第3次伴右侧肢体麻木，既往有房颤病史，神经系统检查正常，最可能诊断是（）A .癫痫B .偏头痛C .颈椎病D .短暂性脑缺血发作（TIA）E .颅内肿瘤7 . （单选题）患者马先生，65岁，以急性脑梗死入院，生化检查示：低密度脂蛋白胆固醇2.75 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.03mmol╱L ，丙氨酸氨基转移酶56 IU╱L，天冬氨酸氨基转移酶33 IU╱L，适合该患者的降脂治疗策略是：（）A .不需服用降脂药物B .阿托伐他汀5mg/dC .阿托伐他汀10mg/dD .瑞舒伐他汀5mg/dE .瑞舒伐他汀10mg/d8 . （多选题）患者，男性，78岁，既往有吸烟史50年，40支/日，高血压病史30年。

课前问答：脑血管狭窄有明显的种族差异吗？A. 有B. 没有脑血管病的发病有三个基础，包括血管壁、血液状态和血流动力学，血管壁的异常是导致脑血管病的重要因素，病变产生了脑动脉狭窄。

因此，脑供血动脉狭窄是脑血管病发病的基础和危险因素，临床医生应该及早识别和治疗脑血管狭窄。

脑血管狭窄有明显的种族差异，早在1986年Caplan就发现种族对卒中患者颅内、外动脉病变分布有影响，黑人与日本人颅内动脉易患动脉粥样硬化，而白人的动脉粥样硬化易发生在颅外血管，特别是椎动脉。

我们对急性脑梗死患者研究发现，国人颅内血管狭窄的几率明显高于颅外血管[1]。

因此，我们更应该重视颅内血管狭窄的诊断和治疗。

一、诊断概述：临床医生应该有更强的意识和技术识别颅内血管狭窄的存在。

首先，对所有缺血性脑血管病患者都应该怀疑有脑血管狭窄。

其次，更好的识别出血流动力学异常所导致的缺血性脑血管病[2]，因为这组疾病与脑血管狭窄有直接的关系。

第三，熟练掌握脑血管狭窄临床检查技术，包括双侧桡动脉触诊、双上肢血压测量、血管听诊(主要是颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和眼动脉的听诊)。

第四，正确选择辅助检查和诊断流程，识别脑动脉狭窄的辅助检查包括超声波检查(TCD和Duplex)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影脑血管造影(DSA)。

第五，更好的寻找脑血管狭窄的病因和危险因素。

最后，熟悉脑血管狭窄的分型方法。

要点提示：TCD可探测到的血管主要有：ICA：颈内动脉颅内段、CS：颈内动脉虹吸部、MCA：大脑中动脉、ACA：大脑前动脉、PCA：大脑后动脉、ACOA：前交通动脉PCOA：后交通动脉、OA：眼动脉、V A：椎动脉、BA：基底动脉、PICA：小脑后下动脉。

颅内脑动脉狭窄的合理分型是治疗决策的基础。

从治疗上，所谓的颅内动脉主要是指颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉[3、4]。

目前的分型方法有Mori分型、LMA分型和临床分型，当然临床分型适合临床医生使用，而Mori分型和LMA分型更适合介入医生使用。

中国急性缺血性脑卒中诊治2017版急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）指的是因脑血管的急性阻塞导致大脑血液供应不足而引起的脑功能障碍。

脑卒中是导致残疾和死亡的主要原因之一，因此及时准确地诊断和治疗对患者的康复至关重要。

为了与时俱进并提高对急性缺血性脑卒中的诊治水平，中国制定了2017版的诊治指南。

本文将介绍中国急性缺血性脑卒中诊治2017版的重要内容。

一、概述中国急性缺血性脑卒中诊治2017版是基于临床研究和实践经验制定的。

该指南着眼于脑卒中患者的早期诊断和治疗，目的在于最大限度地减少患者的神经功能损害，提高康复率。

二、诊断标准根据2017版指南，急性缺血性脑卒中的诊断需要满足以下条件：突发性神经功能障碍，持续超过24小时或导致患者死亡，排除其他疾病的可能性，并通过头颅磁共振成像（MRI）或头颅计算机断层扫描（CT）等影像学检查确认缺血灶的存在。

三、治疗原则1. 急诊治疗：对于首次发作的急性缺血性脑卒中患者，应立即进行评估并采取相应的治疗措施，包括快速获取影像学检查结果、评估患者的卒中严重程度，以及确定是否适合静脉溶栓治疗。

2. 血液凝块溶解治疗：在满足溶栓治疗门诊时限和禁忌症的前提下，可以考虑采用静脉溶栓治疗。

常用的药物有组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA），需要根据患者的具体情况来确定溶栓治疗的方案。

3. 血管重建治疗：对于一些特定的患者，如大血管阻塞引起的重度缺血性脑卒中，可以考虑介入治疗，包括血管造影和机械取栓等技术。

这种治疗方法需要在专业医疗机构进行并由专业团队来操作。

4. 抗血小板治疗：急性缺血性脑卒中患者在诊断确认后的早期阶段，可以考虑给予抗血小板治疗，以减少再发卒中的风险。

常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯己定等。

5. 辅助治疗：除了上述主要治疗手段，患者还需要接受护理支持和康复治疗。

这包括定期监测患者的血压和血糖水平，以及提供营养、物理和语言康复等方面的支持。

缺血性脑血管病的诊断与治疗一、脑血栓形成：脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。

[病因和发病机理]最常见的病因为动脉粥样硬化。

由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。

糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。

脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。

其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。

[病理]梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。

病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。

其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。

完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。

[临床表现]（一）一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。

常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。

有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。

除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。

（二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。

1.颈内动脉系统（1）颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见，主侧半还需病变尚有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性麻痹，Horner征，动眼神经麻痹，和视网膜动脉压下降。

45传统医学医学□江西省南昌市洪都中医院主任医师 王 豪中医辨证论治缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病是由于脑动脉本身的病变如脑动脉硬化，致使局部脑动脉管腔变窄或完全阻塞，或形成血栓，造成该部脑血流供应中断，病理上出现脑组织的软化坏死。

平时所说的脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死，统称为脑梗死，都属于缺血性脑血管病。

本病需做相应的检查，包括颅脑CT、颅脑MRI、TCD、颈椎CT、全血黏度、血液流变学、颈部动脉彩超等，为确定诊断提供客观依据。

资料表明，1/15～1/5的患者死于首次发病，首次脑梗死后1年、5年、10年的累积生存率大约分别为90%、75%和50%。

急性期有意识障碍者，死亡率超过1/4，以无肢体瘫痪者的预后为最好。

死亡原因主要为肺部感染、复发中风或心肌梗死。

缺血性脑血管疾病属中医“中风”“眩晕”“类中风”等范畴，多以中经络为主。

急性期多为风痰淤血、痹阻脉络；痰热腑实、风痰上扰；肝阳暴亢、风火上扰等证。

恢复期多见气虚血淤、阴虚风动证。

临床与出血性中风没有绝对的界限，应随机把握。

风火上扰证主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突发口眼歪斜，舌强语謇；或手足重滞，甚则半身不遂；或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳，活血通络。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻、栀子、黄芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9克，川牛膝、钩藤（后下）各12克，石决明（先煎）18克。

加减：夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻者，加陈胆星、郁金各9克，化痰开郁；头痛较重者，加羚羊角（代）、夏枯草各9克，清肝息风。

痹阻脉络证主症：肌肤不仁，手足麻木，突发口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂；或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数。

治法：祛风化痰通络。

方药：真方白丸子加减。

川乌头（去皮、脐）、南星（生用）各3克，白附子10克，法半夏9克。

加减：语言不清者，加石菖蒲10克，远志9克，祛痰宣窍；痰淤交阻，舌暗紫有淤点、淤斑，脉细涩者，可酌加丹参、地龙、赤芍、桃仁各9克，红花6克，活血化淤。