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缺血性脑血管病介入治疗PPT课件

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缺血性脑血管病的介入治疗ppt课件

缺血性脑血管病的介入治疗ppt课件
青岛大学医学院附属医院神经科 张勇
1
缺血性脑血管病的介入治疗包括：
⑴局部动脉内溶栓； ⑵经皮腔内血管成形术（PTA）； ⑶颈部和颅内的支架成形术； ⑷血栓的机械破碎和抽吸。
2
㈠动脉溶栓
3
动脉溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”
参与溶栓小组的所有成员在任何时间
都必须牢记这一原则。
52
53
支架初始用于PTA失败或效果 不满意时，但现在常行primary stenting，效果优于PTA。
54
55
支架的特性 :很强的贴壁性
远端标记
支架放置 颈动脉分叉
定位标记(OTW)
近端标记
56
改善脑供血的机制
⑴增加了颈动脉的管径； ⑵减少动脉迂曲； ⑶治疗其他狭窄血管。
57
颈动脉支架成形术的适应症
73
编织角度和支撑力
CAROTID WALLSTENT
EASY WALLSTENT
74
动脉夹层并发症：
⑴PTA为6%； ⑵保护下的PTA为4.5%； ⑶没有保护的支架成形术为0%； ⑷保护下的支架成形术为0.4%。
Theron 450例总结。
75
再狭窄
1、PTA为16% 2、Strecker和其他球扩支架为6% 3、Wallstent等自膨式支架为0.8%
– 合并脑卒中 59%病例5年内复发
43
颈动脉狭窄的治疗概况
• 药物治疗
传统治疗，效果不理想
• 手术治疗（CEA）标准方案，13~15万/年（US）
• 介入治疗（CAS）方兴未艾
– 问题1 与CEA比较优势何在？ – 问题2 最佳操作规范？ – 问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？ – 问题4 哪种支架更好？ – 问题5 介入治疗的最佳适应症？ – 问题6 的标准化治疗，但 “It's good but not perfect"

脑血管病介入治疗ppt课件

脑血管病介入治疗ppt课件
1、静脉溶栓桥接介入取栓 2、动脉溶栓 3、直接介入取栓 4、溶栓或取栓后的动脉残余重度狭窄的球囊
扩张成形术及支架置入术
就诊、溶栓、取栓时间越早预后越好
时间就是大脑
急性脑梗死的溶栓及介入取栓治疗
急性脑梗死约占全部脑卒中的80%，治疗的关键在于尽早开 通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织，恢复神经功 能。
术前CT
磁共振弥散加权成像（DWI）
头颅MRA
导管非接触性动脉溶栓
出院及随访情况
患者一般状况良好，未遗留任何后遗症。 查体：神清语利，伸舌居中，左上、下肢肌力5级，双
侧浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。 NIHSS评分：0分，mRS评分：0分 随访两年，患者未再出现神经系统症状。
查体：血压：195/81 mmHg，意识清楚，言语欠流利， 伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部浅感觉减退，左侧 上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，腱反射（++），左侧 浅感觉减退，左侧巴氏征阳性，心肺腹未见阳性体征。
NIHSS评分：10分，mRS评分：4分 既往史：2010年发现糖尿病，服用格列吡嗪缓释片1片/次，
复查颅内血管造影，mTICI分级3级
出院时情况
患者一般状况良好，无头晕、头痛等不适，左侧肢体活动 较前灵活。
查体：血压13 0/85mmHg，神清语利，伸舌居中，左 上肢肌力3 +，左下肢肌力5-级，双侧浅感觉对称存在， 双侧病理征阴性。
NIHSS评分：2分 mRS评分：2分
急性脑梗死的静脉溶栓、动脉溶栓、介入取栓术就是根据发 病时间窗不同，通过相应方法开通闭塞血管，快速恢复血流 ，从而达到治疗目的。
一般来讲：远端血管闭塞首选药物溶栓，而 近端大血管闭塞则首选介入取栓

脑血管疾病的神经介入治疗ppt课件

脑血管疾病的神经介入治疗ppt课件
4
神经介入学的发展
内科学 外科学 介入科学：外周介入、心脏介
入、神经介入 开始晚于国外，进步迅速，
气氛活跃，水平不低于国外。
5
技术力量格局分布
各区形成技术力量相对雄厚的中心 北京：天坛医院、宣武医院 上海：华山医院、长海医院 广州：珠江医院
6
神经介入治疗方法
全脑血管造影术（DSA） 急性脑梗塞的超早期介入溶栓、取栓术 脑动脉狭窄血管成形术 脑静脉窦血栓静脉溶栓治疗 脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等引起的出血性脑血管病介入栓塞
8
第一部分 缺血性脑血管病介入 治疗
急性脑梗塞的及时诊断治疗 中国每年新增急性脑梗塞100－150万，
能够及时行动脉溶栓并诊治病因的几乎可以 忽略不计。1/3患者具有颅内血管狭窄和颈部 血管狭窄，没有得到进一步治疗，再次出现 脑梗塞病例非常多。
9
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
哪些脑梗死应该进行血管造影呢？
青频 进
流 梗因
同
年繁 展
域 死过
一
人发 性
性
快区
卒作 梗
脑
过域
TIA
中
死
梗
度反
分
死
血复
水
压梗
岭
下死
梗
降
死
发
生
10
缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读
TCD 30
20mmHg
哪些脑梗死应该进行血管造影呢？
差双 颈 音颈 狭血 上两
血
大侧 动
动 窄管
侧
管
于脉 脉
脉
超
血发
高
搏搏
区
声
流现

缺血性脑血管病支架置入治疗ppt课件

缺血性脑血管病支架置入治疗ppt课件

第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 27
病例1
• 患者，张某，男，58岁，临床诊断：椎 基底A供血不足；
• DSA所见：双侧椎A开口处局限性狭窄 • 于两狭窄处分别置入支架
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 28
多处血管病变支架成形术策略
• 评估临床表现、Willis环情况、狭窄程度，识 别“罪犯病变”（crime vessel）
• 先处理狭窄严重侧血管 • 开通一侧血管后严密调控血压 • 如果病变发生在双侧颈动脉窦，禁忌一次手术
颈动脉窦反应
完整版课件
9
多处血管病变支架成形术风险性
• 多合并全身动脉粥样硬化基础 • 血管危险因素多 • 血管病变多严重，血管条件差 • 延长手术操作时间 • 一次处理可能会增加操作并发症 • 分次处理又增加血压调控难度，可引起成形术相关区
病例4
• 患者，王某，男，58岁，脑梗塞。 • DSA检查显示：右侧颈内A起始处局限
性狭窄伴内膜病变，左侧锁骨下A局限 性狭窄 • 于两处病变处置入双支架。
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 37
DSA术前所见
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 38
缺血性脑血管病(ICVD)
• 缺血性脑血管病占脑卒中的75-90% • 1997年新发病例300万。 • 脑血管病连续5年为我国第二位死亡
原因，其中多数为ICVD。
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版脑课件血管病研究所 2004年6月16日 16
缺血性脑血管病(ICVD)病因

缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南ppt课件

缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南ppt课件

急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据 经动脉溶栓的适应证 动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治
9
急性期脑梗死血管内介入治疗的 循证依据
PROACT试验： 随机、双盲 大脑中动脉闭塞6h内脑梗死 经动脉局部注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或 安慰剂 观察动脉溶栓的再通率、安全性、有效性 再通率58%，安慰剂组为14%（p＝0.017） 动脉溶栓组临床预后显著优于安慰剂组 症状性颅内出血的发生率无明显差异（15%与 14%） MERCI试验（取栓，大脑中动脉闭塞的再通率为 45%）
26
颅外段椎动脉狭窄的介入治疗推 荐意见




症状性椎动脉颅外段狭窄≥50%的患者，若药物治疗无效， 可考虑血管内介入治疗（Ⅱ/C） 无症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70%的患者，若狭窄程 度进行性加重，可考虑血管内介入治疗（ Ⅱ/C ） 无症状性椎动脉颅外段高度狭窄（≥70%）的患者，若伴 有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治 疗（ Ⅱ/C ） 症状性锁骨下动脉狭窄（≥50%）的患者，若药物治疗无 效，可考虑血管内治疗（ Ⅱ/C ） 行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给于氯吡 格雷和阿司匹林联合治疗，且术后两者联用至少维持1个 月（Ⅱ） 椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围手术期 并发症控制在较低水平的医疗机构开展（Ⅱ）
脑梗死急性期动脉溶栓治疗推荐 意见


动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有 神经血管介入条件的医疗机构开展（Ⅰ/C） 对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供 选择的方法（Ⅱ/C） 动脉溶栓适合于6h以内经过选择的大动脉闭塞引 起的脑梗死患者（Ⅰ/B） 对于发病6~24h内由后循环动脉闭塞引起的严重 脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶 栓（Ⅲ/C） 动脉溶栓药物可选用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）

急性缺血性脑卒中血管内介入治疗 ppt课件

急性缺血性脑卒中血管内介入治疗 ppt课件
• 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2015年）
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7
• 禁忌证
• 1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 • 2.活动性出血或已知有出血倾向者。 • 3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。 • 4.血小板计数低于100×109/L。 • 5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 • 6.近2周内进行过大型外科手术。 • 7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 • 8.血糖<2.7mmol>22.2mmol/L。 • 9.药物无法控制的严重高血压。 • 10.预期生存期小于90d。 • 11.妊娠。
• (5)行CAS治疗的患者，术前应给予氯毗格雷和阿司 匹林联合治疗，术后两者联用至少3个月(II级推荐， C级证据)。
• (6)其他二级预防方法参见《中国缺血性脑卒中和短 暂性脑缺血发作二级预防指南2014))。
• (7)CAS应由能将围手术期致残或致死率控制在6%以 下的手术者或机构实施(Ⅱ级推荐，B级证据)。
• M3段： • 自环状沟的顶部开始向外行走处，终止于侧裂表面。 • M4段： • 自侧裂表面开始，然后在大脑半球皮层表面延伸。
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5
大血管评估方法
• 对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评 估以及影像学两种方式。前者简单易行，能够 最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于 影像学方法。 目前临床普遍采用美国国立卫 生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分８ 分 或 １０ 分以上作为判断大血管闭塞的指标， 其敏感度及特异度均在 ８０％左右，但这一 数据可随发病时间不同而出现较大波动。 因 此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的 初级方法。
• (3)对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时， 可在2周后实行CEA或CAS治疗。对于TIA、小卒 中、非致残性卒中，2周内行手术或血管内处 理对预防卒中再发更有利(Ⅱ级推荐，B级证据)。

缺血性脑血管病PPT课件

缺血性脑血管病PPT课件
非心源性脑梗死——大动脉病变
非心源性脑梗死——中、小动脉病变
中、小血管病变部位：动脉分支或颅内穿通动脉病变 中、小血管病变可能病因：中、小动脉栓塞、基因因素（ 如 CAA脑梗塞；FMD，CADASIL等）等。 中、小血管病变临床特点：单灶、多灶、腔隙性脑梗死多种形式。可单支动脉分布或多支动脉受累及。
缺血性脑血管病影像学检查
无创伤 早期发现颅内、外血管病变 操作简便、可重复性强、经济实用 二者同步检测，为颅内、外血管病变早期诊断和治疗选择与评价提供依据。 依赖操作者技术水平含量
TCD 、颈部血管B超
CT、MRI：显示病灶部位、性质、大小、多少、与周边组织关系等 TCD 、颈部血管B超、CTA、MRA：初步筛选、了解血管和血流动力学情况。 DSA：脑血管检查金标准
男性，84岁，右侧肢体活动障碍
左侧病灶NAA降低
中英文语言区比较（相同区）
中文
英文
病案
男性，74岁。反复眩晕伴双下肢乏力，头位右转加重，休息缓解。右侧肱动脉与左侧肱动脉血压差均>20 mmHg）。右侧桡动脉搏动减弱。 头颅 MRI:左半卵圆区点状缺血灶；（MRI.PPT） 颈部血管MRA：右侧椎动脉未显影，闭塞可能,建议DSA。（治疗前.avi）
急性卒中后值得关注的几个问题
血压调控 代谢障碍调控 营养状态 运动功能外其他神经功能早期治疗
抗血小板聚集治疗
常用药物： 阿司匹林：75-300mg/d 氯吡格雷：75mg/d
恢复期康复治疗
超急性期院内康复治疗 恢复期院内外康复治疗
回归社会与等级预防
社会参与 等级预防： € 一级预防：有脑卒中倾向，但尚无CVD史的个体发生卒中的预防。 € 二级预防：有脑卒中或TIA病史的个体发生再次卒中的预防。

脑血管病的介入治疗PPT课件

脑血管病的介入治疗PPT课件
22
颈动脉内膜剥脱CEA手术指证
年龄80岁以下； 无明显心肺疾病； 估计能耐受麻醉和手术打击； 无论有无症状狭窄程度大于70%
23
CEA相对适应证
近6个月TIA发作，狭窄程度50%-69%； 进行性脑卒中，狭窄程度大于等于70%； 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄程度50%-69% ； 狭窄程度≥ 70%同时须行冠脉搭桥
7
术前准备（治疗前护理）
1、心理护理 2、遵医嘱完善各项检查，应用拜阿司匹林、波立维
等药物至少3天 3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮 4、术前4-6h禁食禁饮 5、练习床上小便，必要时术前置尿管
8
操作动画
9
支架
10
11
12
13
术后护理
1、穿刺点观察及护理 2、饮食护理 3、病情观察 4、用药护理 5、并发症预防及护理
20
预防
自由基清除剂的应用
自由基清除剂的使用中枢神经系统再灌注能产 生自由基,自由基可导致缺血后高灌注。随机对照 试验提示抗氧化剂对急性脑梗塞的治疗有效 。自 由基清除剂依达拉奉有抑制脂质过氧化的作用、保 护血管内皮细胞、减轻脑水肿、保护受伤的脑组织。
21
严重并发症处理
颅内出血
出血是CAS最严重的并发症，是死亡的主要原因。 我们对术后病人应密切观察生命体征、意识状态，头 痛的部位、性质及持续时间，注意血压变化，严格控 制血压。如发现新的体征出现或神志变化，必要时做 头部CT检查，除外脑出血。一旦发现脑出血，应立即 手术清除血肿，挽救病人生命。
.
1
颈动脉狭窄
缺血性脑卒中的病因： 1.脑动脉栓塞：约 1/3 与颈动脉狭窄有关 2.血流动力学因素 3.血液学因素等 颈动脉狭窄是缺血性卒中主要病因之一
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神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
二、颅内动脉狭窄与介入治疗
（一）颅内动脉狭窄
1. 颅内动脉狭窄（intracranial artery stenosis, ICAS）是指由于动脉粥样硬化、Moyamoya病、中枢神经系 统血管炎、动脉夹层等原因导致的颅内动脉管腔变细变窄，其中以动脉粥样硬化最为常见 2. 颅内动脉狭窄的治疗
的颈动脉管腔变细变窄，其中以动脉粥样硬化最为常见。
2. 颈动脉狭窄的治疗
（1）药物治疗：包括危险因素干预、抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等，他汀类药物据研 究也具有一定的稳定斑块作用 （2）手术治疗：主要是指颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA） （3）介入治疗：主要是指颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）
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缺血性脑血管病介入治疗
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
一、颈动脉狭窄与介入治疗
（一）颈动脉狭窄 1. 颈动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化、动脉夹层、肌纤维发育不良、炎症、放疗、肿瘤等原因导致
a=最窄处管径 b=狭窄病变近端正常颅内动脉管径
WASID 颅内动脉狭窄程度测量方法
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
三、颅外段椎动脉狭窄与介入治疗
（一）颅外段椎动脉狭窄 1. 颅外段椎动脉狭窄：发病原因与颅外段颈动脉狭窄类似，均以动脉粥样硬化性狭窄多见，但有其解
剖及病理学特点：①椎动脉走行常扭曲且直径相对较小，两侧椎动脉发育多不对称；②与颈动脉斑块相 比，椎动脉起始段处多为质地较硬、光滑的斑块，发生溃疡及斑块内出血概率较低
二、颅内动脉狭窄与介入治疗
颅内动脉支架置入术 【适应证】 国际上对于颅内动脉支架置入术的适应证存在一定的争议，一般认为，症状性颅内动脉粥样 硬化性重度狭窄（70%～99%），规范药物治疗无效的患者可以实施 对于支架置入困难或风险高的患者，可行颅内动脉球囊成形术 【禁忌证】 基本同颈动脉支架置入术
神经病学（第8版）
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
一、颈动脉狭窄与介入治疗
颈动脉支架置入术 （CAS）
【适应证】 1. 症状性患者：6个月内有过病变血管责任供血区非 致残性缺血性卒中或TIA，血管造影证实病变颈动脉 狭窄超过50%；或无创性血管成像证实病变颈动脉狭 窄超过70%。 2. 无症状性患者：虽然没有神经系统定位症状，血管 造影证实病变颈内动脉狭窄超过60%；或无创性血管 成像证实病变颈动脉狭窄超过70%。
（1）规范药物治疗：主要包括抗血小板聚集、强化降脂、控制危险因素等 （2）介入治疗：包括颅内动脉狭窄球囊成形术或支架置入术。现有的临床证据表明药物治疗的 安全性优于支架治疗，因此欧美和国内指南并不推荐症状性颅内动脉狭窄患者首选介入治疗， 而是作为优化内科药物治疗失败患者的备选
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗
颅内动脉狭窄相关知识拓展
颅内动脉狭窄的测量
颅内动脉狭窄程度计算多采取华法林-阿司匹林治疗症状性 颅内动脉狭窄（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease, WASID）研究中的方法
计算公式为：狭窄程度（%）=（1-a/b）×100% （如右图所示）
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
颈动脉狭窄相关知识拓展
颈动脉狭窄的测量 所有狭窄程度的测量特指在DSA下，临床应用最为广泛的是北美 症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET）所采取的方法
计算公式为：狭窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右图所示） a=最窄处管径 b=狭窄病变远端正常颈内动脉管径
NASCET 颈动脉狭窄程度测量方法
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
颈动脉狭窄相关知识拓展
颈动脉狭窄的测量 狭窄程度分为4级
＜50%为轻度狭窄 50%～69%为中度狭窄 70%～99%为重度狭窄 99%～100%为极重度狭窄或次全闭塞
CAS示意图
Байду номын сангаас 神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
一、颈动脉狭窄与介入治疗
颈动脉支架置入术 （CAS） 【禁忌证】 1. 3个月内颅内出血 2. 3周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死 3. 伴有颅内动脉瘤或血管畸形等病变，不能提前处理或同时处理者 4. 胃肠道疾病伴有活动性出血者 5. 难以控制的高血压
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
一、颈动脉狭窄与介入治疗
颈动脉支架置入术 （CAS） 【禁忌证】 6. 对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者 7. 对造影剂过敏者 8. 重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者 9. 动脉走行迂曲，导管、球囊、支架等器械到位困难者 10. 预期生存期不足2年者 需要指出的是随着器械材料和技术的进步， CAS 的适应证逐步扩大，许多既往的绝对禁忌证 已经变为相对禁忌证
2. 颈动脉狭窄的治疗
（1）药物治疗：包括抗血小板聚集、调脂、控制危险因素等 （2）手术治疗：包括椎动脉内膜切除术等 （3）介入治疗：椎动脉起始段含有大量弹性纤维和平滑肌，球囊血管成形术后容易因弹性回缩而导致 再狭窄，故多采用支架置入术
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
三、颅外段椎动脉狭窄与介入治疗
颅外段椎动脉支架置入术 【适应证】 药物治疗无效的症状性颅外段椎动脉重度狭窄（70%～99%）
【禁忌证】 同颈动脉支架置入术
神经病学（第8版）
缺血性脑血管病的介入治疗
颅外段椎动脉狭窄相关知识拓展
颅外段椎动脉狭窄的测量
好发于椎动脉起始段。狭窄程度计算多采取椎动脉支架试验 （vertebral artery stenting trial, VAST）中的方法。
计算公式为：狭窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右图所示） a=最窄处管径 b=狭窄病变远端正常颅外段椎动脉管径