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缺血性脑血管病的诊断与治疗一、脑血栓形成：脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。
[病因和发病机理]最常见的病因为动脉粥样硬化。
由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。
糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。
脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。
其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。
[病理]梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。
病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。
其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。
完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。
[临床表现]（一）一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。
常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。
有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。
除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。
（二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。
1.颈内动脉系统（1）颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见，主侧半还需病变尚有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性麻痹，Horner征，动眼神经麻痹，和视网膜动脉压下降。
缺血性脑血管病急性期治疗方法选择缺血性脑血管病是指由于脑部供血不足导致脑组织缺氧、坏死的疾病。
急性期治疗对于患者的康复和生存至关重要。
根据患者的具体情况，医生会选择不同的治疗方法。
本文将为您介绍缺血性脑血管病急性期治疗的常见方法和选择原则。
一、缺血性脑血管病急性期介绍缺血性脑血管病急性期是指脑部供血不足引发的紧急情况。
在此阶段，大脑缺氧加重，脑组织受损加剧。
最常见的类型是缺血性脑卒中，俗称中风，通常由血管阻塞造成。
急性期的及时干预至关重要，旨在最小化脑损伤。
治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗可包括溶栓治疗，通过溶解血栓以恢复血流；抗血小板药物，预防血栓形成；抗凝治疗，减少血液凝结。
介入治疗则通过血管内手术修复或恢复血管通畅性，如血管内溶栓、血管成形术和支架植入。
治疗方案的选择会考虑患者年龄、健康状况、病变程度等因素。
早期干预可以降低脑损伤，提高康复机会。
因此，在缺血性脑血管病急性期，及早识别症状，寻求专业医疗帮助至关重要。
二、治疗方法-药物治疗药物治疗在缺血性脑血管病急性期起着关键作用，旨在通过药物的干预来改善患者的血液供应，减轻脑组织的损伤程度，提高康复的机会。
在急性期，医生可能会采用以下药物治疗方法：溶栓治疗是一项常用于急性脑卒中的治疗方法。
该治疗通过使用溶解血栓的药物，以恢复受阻的血流。
这对于阻塞血管导致的急性脑卒中非常重要。
其中，组织型纤维蛋白原激活剂（tPA）是一种常用的溶栓药物。
然而，溶栓治疗需要在一定的时间窗口内进行，以避免出血等严重副作用。
抗血小板药物也是常见的急性期治疗手段。
药物如阿司匹林、氯吡格雷等可以抑制血小板的聚集，从而减少血栓的形成。
这种药物对于预防血栓性疾病的发展具有积极作用，但需要密切监测患者的出血风险。
抗凝治疗是另一种药物治疗方法，适用于一些需要减少血液凝结能力的情况。
华法林是常用的抗凝药物，可以防止血栓的形成，减轻血管的堵塞。
然而，抗凝治疗需要仔细监测，以确保患者的凝血状态在安全范围内。
缺血性脑血管病的治疗原则
刘秀琴
【期刊名称】《中国康复理论与实践》
【年(卷),期】2001(007)001
【摘要】@@TIA是造成急性脑梗死的重要危险因素，如能及时地进行积极的治疗，可降低脑梗死的发生率。
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【总页数】2页(P40-41)
【作者】刘秀琴
【作者单位】100730 北京市，中国协和医科大学北京协和医院
【正文语种】中文
【中图分类】R493
【相关文献】
1.急性缺血性脑血管病的双联抗血小板聚集治疗应用原则 [J], 吴川杰;宋海庆;王玉平;吉训明
2.缺血性脑血管病诱发痴呆的机制及其诊治原则 [J], 刘道轩
3.抗血小板治疗在血管内治疗缺血性脑血管病中的应用 [J], 马高亭; 缪中荣
4.介入治疗与内科治疗在缺血性脑血管病中的应用效果 [J], 徐美辰
5.《缺血性脑血管病介入治疗:入门与进阶》出版:
神经介入治疗在缺血性脑血管病中的应用及护理研究 [J], 虞晓琴
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·讲座·缺血性脑血管病的治疗原则刘秀琴中图分类号:R493文献标识码:E文章编号:1006-9771(2001)01-040-021短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)的治疗 TIA是造成急性脑梗死的重要危险因素,如能及时地进行积极的治疗,可降低脑梗死的发生率。
1.1颈动脉内膜剥脱术:对于颈动脉TIA发作且颈动脉分叉处的狭窄>70%者,该手术是最佳的治疗选择。
1.2气囊血管成形及扩张术:是颅内、外闭塞性血管疾病的新疗法。
对于有血管狭窄或闭塞而又不能选择外科治疗的患者,血管成形术可为其提供治疗机会。
1.3颅外颅内血管搭桥术或颞浅动脉与大脑中动脉吻合术:对有血液动力学改变的TIA患者可能是有益的。
1.4药物治疗1.4.1抗血小板聚集药物:①Aspirin可使脑卒中的发生率降低25%。
其最有效剂量有两种,即3075mg/ d的极低剂量和1300mg/d的大剂量。
目前对此尚存争论,需要做前瞻性研究来解决这个问题。
国内目前以采用小剂量治疗为主。
②Ticlopidine:比Aspirin更有效,特别对老年人、妇女、椎-基底动脉的TIA、大脑的小血管疾病和Aspirin无效者效果更好。
对颈动脉高度狭窄(>75%狭窄)的患者无效。
因为Ticlopidine 可引起严重的血中性粒细胞减少(大约1%的患者),所以在应用的最初3个月需要每2周查1次血常规。
③Clopidog rel:与Ticlopidine类似,有效性与Ticlopi-dine相同,但副作用相对较小。
1.4.2抗凝治疗:①华法令:推荐用国际标准化比率(NIR)2.03.0;②皮下注射肝素:根据国际脑卒中试验(世界范围近2万人)的结果,其预防脑卒中的效果不如Aspirin。
2急性脑梗死的治疗2.1溶栓治疗2.1.1时间窗:根据缺血后的组织病理改变和溶栓治疗的临床试验,目前国内外将溶栓治疗的时间窗定为症状发生后3h或36h以内。
2.1.2溶栓药物:与链激酶和尿激酶相比,基因重组作者单位:100730北京市,中国协和医科大学北京协和医院。
作者简介:刘秀琴(1939-),女,主任医师,长期从事癫痫与脑电图的研究及神经康复。
纤溶酶原激活剂(rt-PA)具有高度血栓纤维蛋白亲和力和选择性,具有局部溶栓作用,但价格昂贵。
国内多采用尿激酶。
链激酶的国际静脉溶栓试验(MAST-I, MAST-E和AS T)均因明显增加死亡的危险性而停止。
2.1.3溶栓方法:包括静脉内溶栓与动脉内溶栓。
①静脉内溶栓:静脉内输注溶栓药物。
②动脉内溶栓:经股动脉插管,进入颈动脉或椎动脉。
通过造影选择性地插管至闭塞血管的起始部或闭塞点的近端,局部应用溶栓药。
一旦血流再通,应立即停止。
与静脉内给药相比,动脉内溶栓用药剂量小,溶栓起效快。
然而动脉内溶栓需要一定时间和放射医生的参与,还需要建立一个绿色通道的专业队伍。
2.1.4禁忌症:①发病时间不清楚,如睡眠中发病;②PLT计数<10万/cm3;③有凝血障碍或已用华法令;④有可能为CNS出血;⑤近期外伤或外科手术的患者;⑥胃肠道、泌尿系统和肺部疾病近期有出血者;⑦血压持续升高>200/120mmHg;⑧近期发生心肌梗死或心包炎者。
先进的影像学(diffusion/perfusion M RI)将可能提供早期溶栓治疗的影像标准,并对溶栓预后做出评价。
2.2神经保护治疗:神经保护治疗是通过阻止局灶缺血所造成的细胞损伤以救助缺血脑组织的措施。
基于对局灶缺血脑损伤向着不可逆方面发展所涉及到的一些机制认识的增加,产生了各种不同的干预措施,如尝试应用Ca2+拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂、白细胞粘附抑制剂、自由基清除剂等作为保护脑的药物。
但到目前为止,在动物实验中显示有希望的药物在临床实验中尚未显示出明确的有效性。
目前尚缺乏有效的用于急性缺血性脑卒中治疗的神经保护剂,但针对缺血后复杂的神经元病理过程所进行的神经保护治疗有广阔的发展前景。
一种M axi-K+通道促效剂BMS-204352可能是有希望的药物,不久将公布它的Ⅲ期临床试验结果。
在神经保护剂临床试验设计中,治疗时间窗、药物血浆水平、治疗目标人群和评定指标等,都可能是重要因素。
弥散—灌注M RI(diffusion/perfusion M RI)可为更好地确定目标人群提供依据,也是评价治疗有效性的重要指标。
2.3抗血栓治疗:对动脉粥样硬化性梗死患者,推荐应用Aspirin,并可同时配合低剂量的肝素皮下给药。
心源性栓子所致的急性脑梗死转化为出血的发病率较高,因此,非瓣膜性房颤患者宜使用华法令。
2.4血液稀释疗法:血液稀释疗法是通过静脉放血并同时给予扩容剂以减少红细胞压积,从而降低血浆粘度,增加缺血脑组织的血流量。
尽管该疗法在理论上富有逻辑,但在3个国际性随机临床试验中尚未证实其治疗作用。
2.5控制脑水肿:脑水肿是脑梗死的重要组成部分,它不仅压迫受损伤的组织,影响微循环,而且还影响邻近的正常结构。
因此,必须重视脑水肿的早期表现。
应用利尿剂(如速尿、双氢克尿噻),减少CSF的生成,防止脑水肿进一步加重。
同时还可应用甘露醇降低颅内压。
如果症状继续发展,可行CSF引流或颅骨切除减压手术,为脑组织提供扩展的空间。
2.6减少加重脑缺血后神经元损伤的因素2.6.1血糖的影响:在脑卒中的急性期常常出现高血糖现象,这可能是由于交感肾上腺和肾上腺皮质系统的活动增强所引起的应激反应。
脑组织缺血后,由于细胞缺氧,高血糖可明显地促进葡萄糖的无氧代谢,产生有神经毒性的乳酸堆积,加重神经元的损伤。
因此,在脑梗死急性期最好不用葡萄糖,并积极治疗高血糖。
2.6.2血压的影响:脑梗死的急性期,血压升高可能增加缺血脑组织的灌注压,改善微循环。
因为老年人脑血流自动调节功能低下,所以在脑梗死急性期,降血压要慎重。
如果血压持续>200/120mmHg,应给予短作用的降血压药物,尽可能避免用血管扩张剂。
2.7康复治疗:脑卒中发生后应尽可能早地开始康复治疗,以达到最大程度的功能恢复。
康复治疗包括卧床的姿位、坐、行走、转移、ADL及言语等训练。
(收稿日期:2000-12-20)(上接第33页)4社区康复模式研究的基本任务4.1分析模式发展的背景、关系和意义:研究国际化趋势、社会经济发展水平、社会主义市场经济体制、社区建设、卫生体制改革、社区卫生服务、社会服务社区化等因素对社区康复模式的影响及其相互关系,分析发展社区康复服务的社会意义。
4.2确定服务内容:研究适合在社区和家庭背景中开展的康复服务的内容及其操作技术规范。
社区康复服务应以促进病、伤、残者的全面康复为目标,应包括适宜的医疗康复服务、职业康复服务、教育康复服务、心理康复服务和社会康复服务。
4.3明确基本观念:观念涉及到人们的世界观、思维方式和工作方式。
400多年来,人们一直受笛卡尔分析还原思想的影响,习惯于采用条块分割、独立运作和垂直管理的工作方式,不仅浪费了资源,也难以在整体上取得成功。
进入21世纪后,人们的思维方式将以系统观和整体观为基础,主要采用系统协调、资源共享、横向整合和统一管理的工作方式。
我国的社区康复服务应完成两次横向整合,一次是在健康层次上与社区卫生服务整合,病、伤、残者也是社区卫生服务的重点对象,首先需要的是基本的健康服务,即融医疗、预防、保健、康复和健康教育等服务于一体的整体性服务,而不是单纯的康复服务。
只有这样,才能使康复服务产生最佳的效果。
另一次是在社会层次上与社区建设整合,通过社区建设各项工作的开展,使病、伤、残者在职业、教育、环境、法律、家庭、社会等方面得到全面康复服务,最终回归家庭和社会。
4.4确定基本方法:是指方法论研究,必须采用系统整体性的方法,提供整体性的服务。
整体性服务不等于综合性服务。
综合性服务是指分别由不同的人员或机构提供病、伤、残者所需要的各项服务,而忽视了各项服务之间的相互联系以及病、伤、残者作为一个社会成员的完整需要。
整体性服务更注重联系、协调、配合和整合,以满足病、伤、残者的完整需要为目标。
4.5制定基本原则和策略:通过模式研究,形成能保证和促进社区康复事业顺利发展的基本原则和策略。
4.6摸索适宜的基本手段:研究适合在社区、家庭中应用的残疾预防、康复评定、康复治疗等具体方法。
4.7研究组织管理形式:研究资源组织和利用方式、机构设置标准、网络建设要求、运行机制和管理体制等。
4.8提出所需要的政策支持:提出推广模式、提供社区康复服务和保证可持续发展所需要的政策,应涉及筹资、投资、人员待遇、税收、经营和竞争等许多方面。
5开展社区康复模式研究的意义开展任何一项工作都必须有一个可做参考的模式或样板,起模仿作用或起原型启发作用,否则,就会事倍功半。
国外的经验也表明,只有在试点实践的基础上,建立完整、科学、系统、可推广的基本模式之后,才能在国家政策的引导下广泛开展社区康复服务。
模式研究是事业发展的第一步,它可以减少工作的盲目性,避免走弯路,减少资源浪费,降低工作难度。
模式研究是产生和完善理论的过程,是理论研究最可靠的方法。
只有通过模式研究,才能形成系统、科学、实用的社区康复理论。
只有在这种理论的指导下,才能迅速、广泛地开展适宜的社区康复服务。
模式研究还可以起概念澄清、服务展示、方法验证、以点带面等作用。
(收稿日期:2000-12-18)。
