有限空间作业申请书

7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用,在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时“禁止合闸”标志牌，设专人监护.
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.
6
检查受限空间内部,具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作.
12
作业监护措施：消防器材( ）、救生绳（ ）、气防设备( ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据

≤
30
10
30
50
0.5
0.2
19.5～21.0
分析数据
关联的其他特殊作业
（涉及的打勾）
动火作业 □
作业证编号：
临时用电 □
作业证编号：
高处作业 □
作业证编号：
吊装作业 □
作业证编号：
盲板抽堵 □
作业证编号：
动土作业 □
作业证编号：
断路作业 □
作业证编号：
风险辨识结果
可能造成的事故有：火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）增补：
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见：
签字：年月日时分
所在车间（部门）意见：
签字：年月日时分
安全管理部门意见：
签字：年月日时分
审批部门意见：
签字：年月日时分
施工中记录
暂停（或制止）作业时间
监护人员
作业人员签认
时分至时分
时分至时分
时分至时分
完工验收：
□临时隔离的安全防护措施、设备、管制标志及工（器）具均已收拾妥当并复归定位□工作环境已清理完成
9
存在大量扬尘的设备已经停止扬尘
10
用于连续检测的移动式、便携式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位
11
已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）、盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
12
受限空间内作业已配备通信设备
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
作业实施时间

3、安全防护设备个体防护用品作业设备和工具齐全有效满足要求。
4、应急救援装备满足要求。
5、技术总工对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底。
6、作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素。
7、作业人员清楚有限空间内存在的危害因素ห้องสมุดไป่ตู้佩戴好相应的防护用品。
8、有限空间内各气体浓度检测合格。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
缺氧、通风不良、触电、措施不当造成坠落、坍塌、物体打击、机械伤害、有毒有害气体中毒。
申请人
监护人员
作业负责人
监测人员
作业人员签名
主要安全防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。
作业现场负责人（签字）： 年 月 日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业。 批准不批准
审批负责人（签字）： 年 月 日
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至项目部办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证。 2、此表一式二份，第一联由项目部留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
9、打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具。
10、有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯。
11、现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资。
12、有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物。
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。 是否

2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训 合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□否□
作业负责人： 年 月 日
安全监护人审批意见：
审批人： 年 月 日
监理单位审批意见：
审批人： 年 月 日
建设单位审批意见：
有限空间作业审批表
项目名称：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年 月 日 时 至 月
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据和有害气体检测数据按规范要求测量记录
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
准备有效和齐全，并正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架等，准备有效和齐全
7
现场监护
监护人佩戴袖标，做好作业现场围挡设施，设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
审批人： 年 月 日