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高苯丙氨酸血症实验诊断标准各位小伙伴们！今天咱们来唠唠高苯丙氨酸血症这个事儿的实验诊断标准。
你可别小瞧这个，这就像是一场在微观世界里的侦探游戏呢。
首先啊，咱们得知道啥是高苯丙氨酸血症。
简单来说，就是身体里苯丙氨酸这玩意儿太多了。
那怎么发现它太多了呢？这就得靠实验啦。
最常见的一个实验就是血苯丙氨酸浓度测定。
这就好比给血液里的苯丙氨酸来个大点名。
一般来说，如果新生儿的血苯丙氨酸浓度大于120μmol/L，那就可能有点问题喽。
不过呢，我觉得这也不是绝对的，也许有的宝宝就是天生有点特殊，稍微高一点但也不一定就是患病了呢。
就像我之前认识的一个他家孩子刚出生的时候这个数值就有点临界，把他们一家人吓得够呛，以为孩子得了这病。
结果复查之后发现又正常了，就像坐过山车一样，心情大起大落啊。
还有一个叫做尿蝶呤分析的实验。
这就像是在尿液里找线索。
正常情况下，尿蝶呤的各种成分比例是比较固定的。
要是患了高苯丙氨酸血症，这个比例可能就会乱套。
比如说，二氢生物蝶呤还原酶缺乏型的高苯丙氨酸血症，尿中的新蝶呤和生物蝶呤的比例就会出现异常。
这时候就像一个原本和谐的乐队，突然有个乐手跑调了一样。
但是呢，这个实验也有点麻烦，因为影响尿蝶呤比例的因素可能还挺多的。
我想啊，也许饮食、环境啥的都可能掺和一脚，所以得谨慎判断。
另外，四氢生物蝶呤负荷试验也很重要。
这个试验就像是给身体来个小挑战，看看它对四氢生物蝶呤的反应。
如果给患者服用一定量的四氢生物蝶呤后，血苯丙氨酸浓度下降明显，那就可能是四氢生物蝶呤缺乏型的高苯丙氨酸血症。
不过呢，做这个试验的时候可得小心，就像走钢丝一样，剂量要控制好，不然可能会有风险。
我听说曾经有个地方做这个试验的时候，差点就因为剂量没调好出了岔子，还好医生及时发现并调整了。
总之呢，高苯丙氨酸血症的实验诊断标准就像是一套组合拳，不能单靠一个实验就下结论。
要把这些实验综合起来看，才能更准确地判断是不是真的患了这个病。
就像破案一样，要收集各种各样的证据，不能只看到一点就认定犯人是谁，你们说是不是这个理儿呢？今天继续咱们关于高苯丙氨酸血症实验诊断标准的话题。
高苯丙氨酸血症的诊治共识高苯丙氨酸血症（hyperphenylalaninemia，HPA）是由于苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine hydroxylase，PAH）缺乏或其辅酶四氢生物蝶呤（tetrahydrobiopterin，BH4 ）缺乏，导致血苯丙氨酸（phenylalanine，Phe）增高的一组最常见的氨基酸代谢病。
随着疾病诊断、鉴别诊断、治疗、新生儿筛查与预防技术的发展，HPA已成为可治疗、可预防的疾病，为遗传代谢病防治史的典范[1-3]。
我国于1981年开始进行HPA的筛查与治疗研究，33年来，全国筛查率逐步提高[4-6]，多数HPA患儿的诊断从临床症状的诊断正在向新生儿无症状的生化和基因诊断转变，HPA 的早期筛查、鉴别诊断及正确治疗逐渐成为临床医生需要面对的新挑战。
为此，依据卫生部《苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规范》[7]，参考国内外的经验及指南[8-10]，中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组与中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组就HPA的诊断与治疗进行讨论，提出以下诊治共识。
1. 概述1.1 HPA的定义血Phe 浓度> 120 μmol/L（> 2 mg/dl）及血Phe 与酪氨酸（Tyrosine，Tyr）比值（Phe/Tyr）>2.0统称为HPA[8-10]。
1.2 HPA的病因与分类HPA的病因分为PAH缺乏症和BH4 缺乏症二大类，均为常染色体隐性遗传病[1，9，11]。
PAH缺乏症：患儿因PAH缺乏导致不同程度的HPA（图1）。
通常根据治疗前最高的血Phe浓度或天然蛋白摄入足够情况下血Phe浓度分类。
经典型苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）：血Phe≥1 200 μmol/L；轻度PKU：血Phe 360 ~ 1200 μmoI/L；轻度HPA：血Phe 120 ~ 360 μmoI/L[1，11]。
高苯丙氨酸血症的诊断与治疗出生缺陷综合防治人才培训班陈丕亮2018——10——19内容●一、概述●二、临床表现●三、诊断和鉴别诊断●四、治疗●五、随访及监测●六、预后和预防一、概述●高苯丙氨酸血症（HPA）定义：血苯丙氨酸（phe）浓度持续＞120μmol/L(＞2mg/dl)。
●Phe与酪氨酸（Tyr）比值（phe/tyr）＞2.0●病因：1 苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏症2 四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症●常染色体隐性遗传病甘肃省妇幼保健院苯丙氨酸(Phe)代谢示意图♦蛋白质♦♦苯丙氨酸酪氨酸多巴♦BH4 BH2♦苯乙酸苯丙酮酸对羟苯丙酮酸多巴醌多巴胺♦♦正羟苯乙酸♦苯乳酸尿黑酸黑色素去甲♦肾上腺素♦♦CO2 +H2O♦肾上腺素苯丙氨酸羟化酶缺乏症分类●根据治疗前最高的血PHE浓度、或天然蛋白摄入足够情况下血PHE浓度。
⏹1经典型PKU：血phe≥1200μmol/L⏹中度PKU：血phe 360∽1200μmol/L⏹轻度HPA：血phe 120∽360μmol/L⏹2国外也有根据对饮食phe耐受性进行分类，但需要标准化饮食，临床实际应用复杂。
⏹3可根据血phe浓度对BH4的治疗反应分为BH4反应性PAH缺乏症及BH4无反应性PAH缺乏症。
BH4缺乏症分类●由于BH4代谢途径中5种酶中的一种酶缺乏导致HPA及神经递质合成障碍⏹6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶（PTPS）缺乏⏹二氢蝶呤还原酶（DHPR）缺乏⏹鸟苷三磷酸环化水解酶（GTPCH）⏹墨蝶呤还原酶（SR）⏹蝶呤-4a-甲醇氨脱水酶（PCD）缺乏⏹我国256例BH4缺乏症患者中96%为PTPS缺乏，DHPR缺乏占2.4%发病机制●天然食物中的蛋白质均含有4-5%的phe●Phe在肝脏中PAH的作用下转化成酪氨酸●苯丙氨酸羟化酶缺乏症可导致HPA，旁路代谢增强，大量苯丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸从尿中排除●增高的血phe值通过血脑屏障，导致脑内phe增高、引起脑髓鞘发育不良或脱髓鞘等脑白质异常而导致神经系统损害●BH4是PAH、酪氨酸及色氨酸羟化酶的辅酶，任何一种BH4合成或还原酶缺乏可导致HPA，影响神经递质多巴胺、5-羟色胺的合成障碍，导致神经系统损害发病率●各个国家与地区HPA的发病率有所不同⏹我国1985—2011年3500万新生儿筛查资料显示，患病率为1:10397⏹国际资料报道HPA病因中PAH缺乏症占98%，BH4缺乏症约2%⏹2000∽2007年我国新生儿筛查资料显示，HPA中12.9%位BH4缺乏症，以PTPS 缺乏最常见，并存在显著的地域差异，南部地区BH4缺乏症发病率较高，台湾发病率最高常染色体隐性遗传方式●致病基因在常染色体上，为一对隐性基因。
十一、高苯丙氨酸血症与大脑发育高苯丙氨酸血症最显著的特点就是：如果不治疗或治疗不当，会影响大脑发育，造成生长发育迟缓和智力缺陷，还可能出现行为、性格、神经认知等异常。
（一）苯丙氨酸、酪氨酸及其血液浓度食物中的蛋白质在消化道内被消化为氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸等），天然蛋白质中约含有4%的酪氨酸及2~6%的苯丙氨酸，健康人体吸收的苯丙氨酸大约有67~90%在肝脏转化为酪氨酸。
正常人的血苯丙氨酸浓度在1mg/dl左右，上限值为2mg/dl，不同检测机构采取的标准略有不同。
《中国现代医学杂志》2004年第12期报道了采用高效液相色谱-荧光检测法测定的51例正常幼儿（1月至5岁）血清苯丙氨酸（Phe）、酪氨酸（Tyr）浓度及Phe/Tyr浓度比值如下表所示：高苯丙氨酸血症患者由于PAH活性减弱或BH4辅酶缺乏，只有少量苯丙氨酸被转化为酪氨酸，导致血液苯丙氨酸浓度升高，可达正常人浓度的6~80倍。
人体吸收的氨基酸可在血液中停留约4小时左右，当人体所需氨基酸的种类和数量都足够时，才能在各组织器官合成蛋白质，否则就会被浪费掉。
特奶和特蛋白粉中缺乏苯丙氨酸，单独食用利用率不高。
由于1岁以内婴幼儿进食间隔短，所以既可以普特混食也可以交替喂养，尽量避免白天全特奶、晚上全母乳的喂养方式。
大一些的儿童最好普特混食，这样既可以提高食物利用率，也可以避免血值波动过大。
HPA婴幼儿的血液苯丙氨酸浓度在一天之内是不断变化的，受饮食、运动量及身体状况等因素的影响，一般建议固定采血时间，这样更有对比意义。
HPA婴幼儿24小时血苯丙氨酸浓度监测HPA青少年或成年患者血液苯丙氨酸浓度最高值一般出现在早上，可能是由夜间禁食导致体内蛋白质分解释放出苯丙氨酸引起。
国外研究发现：苯丙氨酸浓度受饮食影响较大，但受运动影响较小。
HPA青少年或成年患者24小时血苯丙氨酸浓度监测对于青少年或成年患者来说，早晨血苯丙氨酸浓度最高、酪氨酸浓度最低，因此采血应该在此时间段进行。
高苯丙氨酸血症的诊治共识高苯丙氨酸血症(hyperphenylalaninemia，HPA)是由于苯丙氨酸羟化酶(phenylalanine hydroxylase, PAH)缺乏或其辅酶四氢生物蝶呤(tetrahydrobiopterin, BH4)缺乏，导致血苯丙氨酸(phenylalanine, Phe)增高的一组最常见的氨基酸代病。
随着疾病诊断、鉴别诊断、治疗、新生儿筛查与预防技术的发展，HPA已成为可治疗、可预防的疾病，为遗传代病防治史的典[1,2,3]。
我国于1981年开始进行HPA的筛查与治疗研究，33年来，全国筛查率逐步提高[4,5,6]，多数HPA患儿的诊断从临床症状的诊断正在向新生儿无症状的生化和基因诊断转变，HPA的早期筛查、鉴别诊断及正确治疗逐渐成为临床医生需要面对的新挑战。
为此，依据卫生部《苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规》[7]，参考国外的经验及指南[8,9,10]，中华医学会儿科分会分泌遗传代学组与中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组就HPA的诊断与治疗进行讨论，提出以下诊治共识。
[概述]一、HPA的定义血Phe浓度>120 μmol/L(>2 mg/dl)及血Phe与酪氨酸(Tyrosine, Tyr)比值(Phe/Tyr)>2.0统称为HPA [8,9,10]。
二、HPA的病因与分类HPA的病因分为PAH缺乏症和BH4缺乏症二大类，均为常染色体隐性遗传病[1,9,11]。
1．PAH缺乏症：患儿因PAH缺乏导致不同程度的HPA(图1)。
通常根据治疗前最高的血Phe浓度或天然蛋白摄入足够情况下血Phe浓度分类。
经典型苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)：血Phe≥1 200 μmol/L；轻度PKU：血Phe 360～1 200 μmol/L；轻度HPA：血Phe 120～360 μmol/L[1,11]。
图1高苯丙氨酸血症诊治流程Phe：苯丙氨酸；Tyr：酪氨酸；HPA：高苯丙氨酸血症；DHPR：二氢蝶啶还原酶；PAH：苯丙氨酸羟化酶；Pri：7–生物蝶呤；PTPS：6–丙酮酰四氢蝶呤合成酶；GTPCH：鸟苷三磷酸环化水解酶；PCD：蝶呤–4α–甲醇氨脱水酶；BH4：四氢生物蝶呤；L–Dopa：左旋多巴；5–HTP：5–羟色氨酸图1高苯丙氨酸血症诊治流程国外也有根据2～5岁时对饮食Phe耐受性进行分类，经典型PKU、轻度PKU及轻度HPA患儿对Phe耐受量分别为<20 mg/(kg·d)、20～50 mg/(kg·d)及>50 mg/(kg·d)[1,8]，但需要标准化饮食后评估，临床实际应用复杂。
此外，还可根据血Phe浓度对BH4的治疗反应分为BH4反应性及BH4无反应性PAH缺乏症(图1)。
2．BH4缺乏症：BH4缺乏症是由于BH4代途径中5种酶中的1种缺乏导致的HPA及神经递质合成障碍。
其中6–丙酮酰四氢蝶呤合成酶(6–pyruvoyl tetrahydropterinsynthase，PTPS)缺乏最多见，其次为二氢蝶啶还原酶(dihydropteridine reductase, DHPR)缺乏，鸟苷三磷酸环化水解酶(GTP cyclohydrolase，GTPCH)、墨蝶呤还原酶(sepiapte rinreductase，SR)和蝶呤–4α–甲醇氨脱水酶(pterin–4α–carbinolamine dehydratase，PCD)缺乏较少见(图1)[3,9,12]。
我国256例BH4缺乏症患者中96%为PTPS缺乏，DHPR缺乏占2.4%[13]。
根据脑脊液神经递质代产物或临床神经系统症状，BH4缺乏症分为严重型与轻型。
严重型患儿脑脊液神经递质代产物降低，临床出现神经系统症状；轻型者脑脊液神经递质代产物正常，无神经系统症状[12,14,15]。
[HPA发病率及疾病谱]各个国家与地区HPA的发病率及疾病谱有所不同[1]。
我国1985–2011年3 500万新生儿筛查资料显示，患病率为1∶10 397[16,17,18]。
国际资料报道，高加索人HPA病因中PAH缺乏症占98%，BH4缺乏症约2% [12,14]。
2000–2007年我国新生儿筛查资料显示，HPA中12.9%为BH4缺乏症，以PTPS缺乏最常见[13,18]，并存在显著的地域差异，南部地区BH4缺乏症发病率较高[19,20,21]，发病率最高[22,23]。
[HPA发病机制]正常状况下，天然食物中的蛋白质分解产生的Phe在肝脏PAH的作用下转化成酪氨酸，PAH 缺乏可导致HPA，旁路代增强，大量苯丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸从尿中排出[1,3]。
BH4是PAH、酪氨酸及色氨酸羟化酶的辅酶，任何一种BH4合成或还原酶缺乏可导致HPA，神经递质多巴胺、5–羟色胺的合成障碍；另外，增高的血Phe通过血脑屏障，导致脑Phe增高、引起脑髓鞘发育不良或脱髓鞘等脑白质异常而导致神经系统损害[1,3]。
[HPA临床表现]新生儿期多无临床症状。
出生3～4个月后逐渐表现典型PKU的临床特点：头发由黑变黄，皮肤颜色浅淡，尿液、汗液鼠臭味，随着年龄增长，智能发育落后明显、小头畸形、癫痫发作(多表现为痉挛发作)，也可出现行为、性格、神经认知等异常，如多动、自残、攻击、自闭症、自卑、忧郁等[1,24,25]。
由于症状缺乏特异性，临床诊断困难，易被误诊为脑性瘫痪、癫痫等神经系统疾病，需要依靠生化分析进行病因诊断[19,24,25]。
BH4缺乏症患儿除表现PKU症状外，主要表现为躯干肌力低下，四肢肌力增高或低下，如吞咽困难、口水增多、松软、角弓反等[13,15,21]。
一、诊断1．新生儿筛查：采集出生72 h(哺乳6～8次以上)的新生儿足跟血，制成专用干血滤纸片，采用荧光法或串联质谱法(MS/MS)测定血Phe浓度进行HPA筛查。
早产儿因肝功能不成熟可导致暂时性HPA，发热、感染、肠道外营养或输血等也可导致血Phe浓度增高，蛋白摄入不足可导致假阴性，有上述情况时判断需谨慎，有必要进行复查。
筛查原标本血Phe浓度>120 μmol/L，或同时伴有Phe/Tyr>2.0为阳性，需召回复查，复查仍阳性则需进行以下鉴别诊断(图1)[3,7]。
2．HPA诊断：对新生儿筛查或临床高危筛查血Phe增高者，建议采用定量法(荧光法或串联质谱法)测定其血Phe、Tyr浓度，计算Phe/Tyr，排除其他原因所致的继发性血Phe增高，如酪氨酸血症、希特林蛋白缺乏症等(血Phe >120 μmol/L，Phe/Tyr <2.0)。
血Phe浓度>120 μmol/L及Phe/Tyr>2.0确诊为HPA(图1)[1,3,7]。
二、病因鉴别诊断对所有确诊HPA患儿，在治疗前必须进行以下试验以鉴别病因。
对血Phe浓度>360 μmol/L 者，可在完成鉴别诊断试验后酌情给予低Phe饮食治疗，再根据鉴别诊断结果调整治疗方案(表1，图1)[1,3,7]。
表1不同病因导致的HPA生化特点检测项目血Phe 尿新蝶呤(N) 尿生物蝶呤(B) N/B比值B% 血DHPR活性PAH缺乏症↑正常～↑正常～↑正常正常正常PTPS缺乏症↑↑↓↑↓正常DHPR缺乏症↑正常正常～↑正常～↓正常～↑↓GTPCH缺乏症↑↓↓正常正常正常PCD缺乏症a ↑↑正常～↓↑↓正常注：↑：增高↓：减少；a：尿中出现7–生物蝶呤[HPA诊断与鉴别诊断]1．尿蝶呤谱分析：是目前国诊断BH4合成酶(PTPS、GTPCH)缺乏症的重要方法。
收集新鲜尿液后，立即加入晶体抗坏血酸(每1 ml尿液加10～20 mg抗坏血酸)，避光下混匀后置–20 ℃保存，或将经抗坏血酸处理后的尿液渗透干滤纸片(5 cm×5 cm)，避光自然干燥后密封保存，快递至实验室[3]。
采用高效液相色谱分析法，测定新蝶呤(neopterin，N)、生物蝶呤(biopterin，B)，计算生物蝶呤比例B%[B/(B＋N)×100%]。
各种酶缺乏患儿呈现不同的尿蝶呤谱(表1)[3,9,12]。
2．红细胞DHPR活性测定：是DHPR缺乏症的确诊方法。
需采用双光束分光光度计测定干滤纸血片中红细胞DHPR活性。
DHPR缺乏症患儿DHPR活性显著降低(表1，图1)[3,12,14]。
3．BH4负荷试验：为BH4缺乏症的辅助诊断方法及BH4反应性PKU/HPA的判断方法，需在留取尿蝶呤标本后进行(图1)。
对于轻度HPA或已用特殊饮食治疗后血Phe浓度已降低者，可先做尿蝶呤分析及DHPR活性测定，对诊断不确定者再进行BH4负荷试验[3,9,21]。
试验前及试验过程中正常饮食。
具体方法及判断如下：(1)24小时BH4负荷试验：临床实践提示，BH4负荷试验是BH4缺乏症较可行的辅助诊断方法。
当新生儿基础血Phe>400 μmol/L，可在喂奶前30 min口服BH4片(20 mg/kg)(BH4片溶于水中)，服BH4前，服后2、4、6、8、24 h分别采血测定Phe浓度，服后4～8 h可留尿重复尿蝶呤谱分析。
对Phe轻度增高者，建议正常蛋白质饮食3 d，血Phe增高后再做BH4负荷试验，不推荐做Phe＋BH4联合负荷试验。
对基础血Phe浓度正常者不做Phe＋BH4联合负荷试验，易导致假阳性。
PTPS 缺乏症患儿血Phe浓度在服BH4后2～6 h下降至正常，DHPR缺乏症血Phe下降缓慢[12,14,21]。
(2)2 d或更长时间的BH4负荷试验：对于尿蝶呤及DHPR活性正常患儿，此试验有助于鉴别BH4反应性PKU/HPA。
Blau等[9,12]建议2 d的BH4负荷试验：口服BH4(20 mg/kg)后8、16、24 h测定血Phe，连续2 d，口服BH4后8～24 h血Phe均下降30%以上，则判断为BH4反应性PKU/HPA；无反应者可延长1～2周试验仍无反应，判断为BH4无反应性PKU/HPA。
4．基因诊断：是HPA病因的确诊方法，建议常规进行，尤其对经上述鉴别诊断试验仍不能明确诊断者更需及早进行基因诊断。
(1)PAH基因：PAH基因定位于染色体12q22–24.1，全长约90 kb，含13个外显子，编码451个氨基酸[1,13]。
至今国际上已报道近800种PAH基因突变类型(.pahdb.mcgill.ca/及)，具有高度遗传异质性，存在显著的地区和人种差异[11,26,27]。
我国各地患儿PAH基因突变的分布不同[27,28,29]。
(2)BH4相关基因：至今已报道多种BH4缺乏症相关基因突变()。
编码PTPS酶的基因PTS位于11q22.3–q23.3，包含6个外显子，东亚地区已发现43种PTS基因突变类型[30]。
