2017版NCCN结直肠癌指南解读

DOI：10.12037/YXQY.2018.03-01中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会1　概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。

2015年中国癌症统计数据显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万；城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。

多数患者发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

2　诊断技术与应用2.1　临床表现　早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。

（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。

（3）腹痛或腹部不适。

（4）腹部肿块。

（5）肠梗阻相关症状。

（6）贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

2.2　疾病史和家族史（1）结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn disease，CD）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。

（2）遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome）等。

2.3　体格检查　（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

（3）直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规行肛门直肠指检，了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。

2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。

其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。

多数病人发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。

2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。

（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。

了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。

（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。

2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南在临床医学领域，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南发挥着至关重要的作用，为医生和患者提供了有关各种癌症诊断和治疗的一致、全面的信息。

其中，直肠癌NCCN指南为医生和患者提供了有关该疾病的最新治疗信息和指导。

本文将对NCCN直肠癌指南进行解读，探讨其在直肠癌诊疗中的应用及其对患者治疗的指导意义。

NCCN指南是一个针对各种癌症的全面指南，包括直肠癌、乳腺癌、肺癌等多种类型。

该指南旨在提供医生在治疗各种癌症时所需的信息和指导，以便为患者提供最佳的治疗方案。

直肠癌NCCN指南包括多种治疗选项，如手术、放疗、化疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况提供相应的推荐。

直肠癌NCCN指南在直肠癌的诊疗中具有重要指导意义。

首先，该指南为医生提供了基于最新证据的治疗选择，以确保患者接受最佳的治疗方案。

其次，指南还考虑到了患者的个人情况，包括年龄、健康状况、偏好等因素，为医生制定个性化的治疗计划提供了参考。

此外，NCCN指南还为患者提供了关于疾病管理、生活质量等方面的信息，帮助他们更好地应对疾病。

为了进一步说明NCCN指南在直肠癌诊疗中的应用，我们来看几个具体的案例。

例如，在一个案例中，一位年轻女性被诊断为早期直肠癌。

在接受了NCCN指南推荐的手术后，她很快恢复了健康，并按照指南的建议进行了后续的放疗和化疗。

由于遵循了NCCN指南的建议，她的治疗效果得到了保证，并且她在治疗过程中获得了良好的生活质量。

另一个案例是一位老年患者，他在被诊断为晚期直肠癌后，接受了NCCN指南推荐的化疗和免疫治疗。

尽管他的病情较为复杂，但由于遵循了指南的建议，他获得了显著的临床缓解，并且生活质量也得到了显著改善。

通过这些案例，我们可以看到NCCN直肠癌指南在临床实践中的实际应用及其效果。

它为医生和患者提供了清晰、实用的治疗指导，有助于确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。

NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南2017.2版（1）目录遗传性结直肠癌综合征的评估(HRS-1）注解:a.林奇综合征相关癌症包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、脑癌（通常是成胶质细胞瘤）、小肠癌，以及见于Muir-Torre综合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤。

b.增加风险的个人史包括但不限于先天性视网膜色素上皮肥大、骨瘤、多生牙、硬纤维瘤、甲状腺乳头状癌的筛状变异型和肝母细胞瘤，保证进行遗传评估许多是必要的。

风险评估/可能息肉综合征的遗传评估(HRS-2）注解:c.见遗传性结直肠癌的综合评估(HRS-A)。

d.强烈推荐在基因检测前和检测结果报告后进行遗传咨询/患者教育。

遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤内科医生、胃肠病医生、外科医生、肿瘤科护士或具有癌症遗传学专业知识和经验的其他卫生专业人员应尽早参与潜在符合遗传综合征标准患者的遗传咨询。

e.如果存在结直肠癌的个人病史，且有多于一种的综合征可能解释其表现，请考虑多基因检测。

f.如果评估是基于有> 1位亲属患息肉病的家族史，则发病的亲属的息肉类型（如果已知）可指导检测。

排除林奇综合征的评估(HRS-3）注解:a.林奇综合征相关癌症包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、脑癌（通常是成胶质细胞瘤）、小肠癌，以及见于Muir-Torre综合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤。

g.对于所有结直肠癌和子宫内膜癌患者（不管诊断年龄如何），适于行错配修复缺陷的肿瘤筛查，然而，胚系遗传检测通常用于诊断年龄较小、有阳性家族史或肿瘤检测结果异常（MSI或丧失错配修复蛋白表达）的患者。

有关Lynch综合征肿瘤筛查的详细信息，请参阅LS-A。

中国结直肠癌诊疗规范（2017版）文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。

2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。

《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。

近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。

内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。

2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。

本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。

同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。

具体更新内容：（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；（2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价；（3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。

2017. V1版《NCCN 结直肠癌诊治指南》更新解读邵仟仟;林国乐【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2017(20)6【摘要】本文对2017. V1版《NCCN 结直肠癌诊治指南》进行了解读。

与2016. V2版《NCCN 结直肠癌诊治指南》相比，新版指南做出了一些能改变临床实践的更新，其中最为重要的几点包括：（1）建议服用小剂量阿司匹林作为结直肠癌（CRC）术后的二级化学预防；（2）RAS 野生型转移性 CRC（mCRC）的一线靶向治疗中，表皮细胞生长因子受体（EGFR）单抗仅限于左半结肠癌患者；（3）可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗中不推荐使用靶向药物；（4）推荐程序性死亡受体（PD -1）单抗用于 MMR 突变（dMMR）/ MSI - H 的 mCRC 之末线治疗。

%This paper interpreted NCCN Guidelines for Colon Cancer and Rectal Cancer(Version 1. 2017). Compared with Version 2. 2016,the latest guideline made some significant updates,and the most important points included: (1) considering low - dose aspirin as the secondary chemoprevention for colorectal cancer(CRC)survivors;(2)in the first - line targeted therapy of RAS wide - type CRC(mCRC),EGFR inhibitors(cetuximab or panitumumab)should only be offered to patients whose primary tumors originated on the left side of the colon and rectum; ( 3 )the panel recommends against panitumumab and cetuximab in the neoadjuvant chemotherapy of resectable metastatic liver or lung neoplasms;(4)the panel recommends programmed death receptor - 1(PD - 1)inhibitors astreatment options in mCRC patients with metastatic deficientMMR(dMMR)or MSI - H in second - or third - line therapy.【总页数】4页(P635-638)【作者】邵仟仟;林国乐【作者单位】100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科;100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科【正文语种】中文【中图分类】R735.34【相关文献】1.2012 V1 版NCCN结肠癌指南更新解读 [J], 陈功;万德森2.2019年V1版本《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新解读 [J], 赵姗; 吕英谦3.《2020年NCCN肝胆肿瘤临床实践指南(V1版)》胆管癌诊治进展解读 [J], 苏敬博;张健;金哲川;张东;耿智敏4.2020年V1版《NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读 [J], 高显华;刘连杰;张卫5.NCCN 2016 V1版直肠癌诊治指南更新及其解读 [J], 詹天成;顾晋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

NCCN结直肠癌高风险评估指南2017.3版（4）致医生同行：欢迎订购《指南解读》会员（点击了解详情）欢迎大家对编译内容提批评指导意见，可在文末留言，谢谢！科研招募：免费400多个基因二代测序和免疫治疗预后指标检测（点击了解详情）个人简介：以第一作者或共同第一作者发表SCI论文18篇，累计影响因子达68分。

在《中华胃肠外科杂志》等国内核心期刊上发表论文20余篇。

主持国家自然科学基金2项。

主编专著1部、参编专著4部。

曾赴美国Cleveland Clinic结直肠外科交流学习，担任多本SCI杂志的审稿人。

入选长海医院首批“优秀青年人才苗子库”，多次获国际结直肠疾病高峰论坛青年学者奖、3D手术视频大赛最佳团队奖、MDT病例分享论坛优胜奖、第二军医大学先进文职人员和医院嘉奖。

擅长疾病：结直肠癌的手术治疗及综合治疗；遗传性结直肠癌的筛查和遗传咨询。

目录林奇综合征的IHC和MSI检测原则(LS-A)LS-A,1/5英文版中文版总则●IHC和MSI检测通常是在结肠癌和子宫内膜癌组织中进行的筛查试验（单独或联合），以识别LS的高危人群。

大于90％的LS肿瘤是MSI-H（高度微卫星不稳定性）和/或IHC显示至少有一种错配修复（MMR）蛋白的表达缺失。

散发性结肠癌中有10％〜15％表现为IHC异常和MSI-H，其中大部分是由于MLH1基因启动子异常甲基化引起的，而不是LS（一种MMR基因或EPCAM的遗传突变）所致。

在大多数散发性MSI（微卫星不稳定）的 CRC中发现了BRAF V600E 基因的突变，而该基因的突变在LS相关的CRC中很少见。

因此，MLH1 的IHC检测结果异常增加了LS的可能性，但是还不足以确诊LS。

然后将具有胚系突变的那些确定为LS患者。

同样的，由于MLH1启动子的异常甲基化，散发性子宫内膜癌可能表现出MSI / IHC异常。

对肿瘤组织的DNA进行相应基因的体细胞MMR基因突变检测（参见LS-A 4/5 中的“可能的病因学”），可以用来评估体细胞突变，进而解释IHC和/或MSI结果异常的原因。