胃癌NCCN(2017v1)指南解读_图文.ppt

遗传性弥漫性胃癌（HDGC）
• 遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学 胃癌，为常染色体显性遗传综合征。 • 特点：弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。 • 30-50%遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变 。 • 确诊胃癌时的平均年龄为37岁，而男性与女性在 80岁之前患胃癌的风险分别为67%和83%， CDH1突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。 • 18-40岁的有HDGC家族史且存在种系CDH1突 变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要 D2淋巴结清扫）。
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放疗
放疗（术前、术后或姑息性）是胃癌治疗中的重要 的一部分 。 专家组推荐使用CT模拟定位及三维适形放疗，重 要器官需要降低剂量时推荐IMRT。放射计划对于 减少重要器官（如肝脏、肾脏、脊髓、心脏，尤其 是左心室，和肺）受到的不必要的放射剂量尤为重 要。

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（2）二线治疗 把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐， 证据水平为1 级。这主要是基于RAINBOW研究结 果作了更新。 除此之外，一些单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫 杉醇、伊立替康，证据水平从2A 级升至为1级。均 由于最近的一些II或III期临床结果发布，做了证据 级别的调整，使得临床治疗依据更加充足。

2015年NCCN指南对手术的推荐
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日本回顾性研究显示ESD整块切除 在早期胃癌治疗中更具优势
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logo2015年nccn指南对手术的推荐10wwwthemegallerycomlogo11wwwthemegallerycomlogo日本回顾性研究显示esd整块切除在早期胃癌治疗中更具优势12wwwthemegallerycomlogo对于进展期可切除胃癌d2根治术是指南公认的亚洲标准术式13wwwthemegallerycomlogonccn指南基于dutch研究15年随访结果推荐d2手术14wwwthemegallerycomlogo指南推荐保留胰脾的d2手术15wwwthemegallerycomlogo2014年系统性分析显示保留胰脾的d2手术胃癌相关死亡风险显著降低16wwwthemegallerycomlogo虽然东西方标准术式不同但至少切取15枚淋巴结已成共识17wwwthemegallerycomlogo2014asco发表的大型研究显示胃癌术后生存率与淋巴结清扫数目呈正相关18logo腹腔镜切除术目前在国内已经逐渐开展对于胃癌患者它比其他开腹手术有更多重要的优势术中出血少术后疼痛轻恢复快肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短2015年asco上李国新教授发起的腹腔镜治疗局部进展期胃癌多中心rct研究结果获得国际认可

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+ Hp感染与胃癌相关的一些特征符合流行病学的规 律：
+ ①胃癌高发区人群中，Hp感染的年龄早且感染率 高，萎缩性胃炎和肠化生也重于低发区；
+ ②社会经济地位低下者，胃癌发生率高，Hp感染 率也高；
+ ③发达国家胃癌发生率低，Hp感染率也低；发展 中国家胃癌发生率高，Hp感染率也高。提示环境 因素在Hp与胃癌的关系中起重要作用。
*X线钡餐检查示直径1cm左右、边界完整的圆形 充盈缺损。
胃镜检查可见肿瘤表面光滑，无结节，半球状，
基底境界清楚，胃镜活检有诊断意义。
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*有长期饮用烈酒、浓茶、过度吸烟、饮食不 当史。气候变化、情绪波动或过度疲劳能使 症状发作。
*经调节饮食、解痉止痛等治疗可使症状缓解。 *胃镜检查与黏膜活检可确诊。
硝酸盐)、环境、土壤、水源
• 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化
生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃 疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。
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不良生活习惯（熏制食品）
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+ HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌，存在 于多数慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺体内 的粘液层中。HP通过其产生的粘附素粘附到胃 上皮细胞表面，分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋 白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。
移者，术后5年存活率仍可达60－70％；如已 深达肌层或浆膜层而局部淋巴结转移较多者则
预后很差，5年存活率仅20％左右。
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*胃镜检查见巨大的胃粘膜皱襞、单发或多发息肉样结节， 肿瘤表面黏膜有糜烂、溃疡。

AJCC/UICC胃癌TNM分期标准（第8版）
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2016年美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC） TNM分期标准（第8版）
TX：原发肿瘤无法评价
T0：无原发肿瘤证据 Tis:原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘 膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤侵及浆膜下层结缔组织，未侵犯 脏层腹膜或邻近结构（其中：侵及大小网 膜且尚未穿透脏层腹膜视为T3。) T4a：肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 （包括：膈 肌，肾上腺、肾脏、横结肠、小肠、胰腺、 脾、肝、腹壁、腹膜后间隙。）
• 第七版TNM分期对于肿瘤中心 位于食管胃交界处5cm内且向 食管内扩展的肿瘤，以食管癌 归类和分期。其他肿瘤中心位 于胃内且距食管胃交界处大于 5cm，或者肿瘤中心位于食管 胃交界处5cm以内未向食管部 扩展的肿瘤，均应以胃癌分期。
第八版TNM分期对胃食管交界部癌的划分，对于肿瘤中心位于贲 门下2cm以内的累及胃食管结合部的癌（Siewert Ⅰ/Ⅱ型），按 食管癌分期。对于中心距胃食管结合部2cm以上的癌，即使胃食 管结合部受累，仍采用胃癌的TNM分期。
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变化三：新增临床分期（cTNM）
• 分期标准制定委员会发现cT4bNxM0病人的预后非常差，与多数临床实践中的判 断一致。因此，该亚组在新的临床分期标准中被列入临床IV期，而不是像病理学 分期那样分入III期。（基于美国国家癌症数据库及日本静冈癌症中心数据集）
6
变化四：调整胃食管结合部（EGJ）腺癌 分型
变化二：新增新辅助治疗后病理分期 （ypTNM）
近年来认识到局部进展期胃癌患者可以从术前治疗中获益，所以越来越 多的患者接受术前（新辅助）治疗。第八版TNM分期增加ypTNM分期 系统填补了治疗后肿瘤退缩所导致的分期困难等一系列难题。

PS 0-1 PS 1
Age <60 Age ≥60 局部进展期组
转移组 总体疗效
卡培他滨联 合对≧60方案
的患者 风险值更低
0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 1.30 1.40
卡培他滨更好
风险比
5-FU更好
Okines AF, et al. Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34.
基础方案
EOX Vs ECF XP/FP XP Vs FP X Vs 5-Fu XP Xelox XP EOX XP ECX Xelox
联合靶向 -Trastuzumab --Bevacizumab -(放疗) Panitumumab Cetuximab Avastin Lapatinib
围手术期化疗更新
方案
I+X1 (n=29)
Folfiri2 (n=138)
I + P2 (n=83)
X:1000mg/m2 bid d1-14g/m2静推d1,2 /600mg/m2静滴d1,2
L:200mg/m2
I:180mg/m2 d1 (2weeks×12 cycle)
SFDA未批准曲妥珠单抗用于胃癌的治疗 SFDA未批准希罗达用于早期胃癌的治疗
研究类型 Phase III Phase III Phase III Meta分析 Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III
I :65mg/m2 d1,8 P :35mg/m2 d1,8 (3weeks)
ORR (%)
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●检出淋巴结的数目 尽管对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误， 目前推荐至少需检出15枚淋巴结
病理检查及HER2-neu检测原则
胃癌HER2-neu过表达的评估 对于不能手术的局部进展，复发或者转移性的胃及胃食管结合部腺癌正在考虑使用曲 妥珠单抗治疗的患者，推荐使用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）或者其他 原位杂交方法检测HER2-neu表达。推荐以下ToGA研究中采用的评价标准：
内镜分期及治疗原则
诊断 ● 诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及部 位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应包 括这两项组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及 幽门）和累及胃食管结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详细记 录，以利于治疗计划的制定及随访检查。 ● 应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活检，为组织学检 查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位。较大活检钳有利于 提高活检量。 ● EMR或ESD可完成对小病灶的评估。EMR或ESD切除病灶 ≤2cm可以安全实施，并提供更多的组织标本以利于病理医生 更好的评估：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行 更准确的T分期。这样的切除活检是潜在治疗的方法。 ● 刷片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺乏说服力，但在 活检无法确诊时可确认癌症是否存在。
病理检查及HER2-neu检测原则

病理检查及HER2-neu检测原则
疗效评估 原发肿瘤的最初化疗或放疗效果应该被报告。尽管针对胃癌的疗效分级系统尚未达成 一致，但总体上，三分类系统在病理医师中获得了良好的可重复性。据报道以下用于 直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但其他系统也可以采用。放化疗后 可能出现大的无细胞粘液湖，不能将其认为肿瘤残余。

沈琳教授的胃癌治疗经验分享与剖析
分享了胃癌治疗的临床经验
深入剖析了典型病例
探讨了胃癌治疗中的难点与重点
针对不同病情提出了具体建议
沈琳教授与其他专家的互动交流探讨
与其他肿瘤专家就 胃癌治疗的热点问 题进行了深入探讨
在互动环节中，就 胃癌的早期筛查、 诊断和治疗等问题 进行了详细解答
针对指南更新及未 来发展进行了讨论
沈琳教授注重多学科协作，包括病理科、影像科 、外科、内科等，共同商讨治疗方案。
沈琳教授的治疗方案针对胃癌的不同阶段和分型 ，包括早期、中期、晚期以及不同病理类型的患 者，采用不同的药物治疗和放疗方案。
沈琳教授的治疗效果评估标准包括肿瘤缩小程度 、患者生存期、生活质量等方面，并强调对患者 进行心理和生活方式的干预。
指南更新的亮点和重点
NCCN胃癌治疗指南的亮点在于其基于高级别的临床研究证据，并结合了最新的系统评价 和专家共识。同时，指南还注重患者的生活质量、个体化治疗和多学科联合治疗等方面的 内容。
我国胃癌治疗的现状与不足之处
现状
我国胃癌发病率高，治疗水平参差不齐，存在一定程度的医疗资源分布不均 的问题。
不足之处
nccn胃癌治疗指南的背景和意义
nccn胃癌治疗指南的发展历程
1
第一版nccn胃癌治疗指南发布时间：2004年
2
最新版nccn胃癌治疗指南发布时间：2019年
3
nccn胃癌治疗指南更新频率：每年一次
nccn胃癌治疗指南的应用范围
适用人群
适用于所有年龄段、性别、种族和疾病的胃癌患者
适用科室
涉及胃肠外科、肿瘤内科、放疗科等多个科室
nccn胃癌治疗指南的意义和价值
提供胃癌治疗的最佳实践

You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
Байду номын сангаас
胃体后壁球形隆起，表面 糜烂不平、伴出血
腔内巨大的充盈缺损
溃疡型
龛影（NICHE）
胃角巨大癌性溃疡，基底不平、 厚苔，周边环堤样隆起
溃疡型胃癌
小弯侧巨大的腔 内龛影
溃疡边缘有“环 堤征”、“指压迹、 半月征”
胃壁僵硬，边缘 毛糙
弥慢浸润型
• 胃襞僵硬，边缘不整 • 胃腔狭窄变形 • 皮革胃 • 粘膜皱襞增宽，小溃疡。
胃壁 柔软，蠕动存在
恶性溃疡
不规则，扁平， 有多个尖角 胃轮廓之内
半月状不规则龛 影和环堤，粘膜 破坏、中断
僵硬、峭直，蠕 动消失
胃癌的TNM分期
T 原发肿瘤
TX 原发肿瘤不能估计 T0 无原发肿瘤证据 TIS 原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构 T4 肿瘤侵入邻近结构
盆腔，如种植于卵巢称KRUKENBERG瘤
好发部位
胃窦（58%）、贲门（20%） 胃体（15%）、全胃或大部胃（7%）
分型
• 早期胃癌：限于粘膜层和粘膜下层，不 论有否淋巴结转移。 • 进展期胃癌：浸润达肌层或浆膜层，也 称中晚期胃癌。中期侵入肌层；晚期侵 及浆膜层或浆膜层外。
早期胃癌内镜分型法：
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T4-胃癌侵犯十二指肠