2019乳腺癌NCCN指南更新解读-文档资料

2019年原发性乳腺癌规范化诊疗指南（全文版）1 范围本指南规定了原发性乳腺癌（简称乳腺癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。

2 术语与定义下列术语和定义适用于本指南。

2.1 乳腺癌Breast cancer全称为原发性乳腺癌，起源于乳腺导管、小叶的恶性肿瘤。

2.2 乳腺癌保乳手术breast-conserving surgery乳腺肿物局部切除，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术。

3 缩略语下列缩略语适用于本指南。

3.1 ER：（Receptors, Estrogen）雌激素受体3.2 PR：（Receptors, Progesterone）孕激素受体3.3 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.4 CA125（cancerantigen 125）肿瘤抗原1253.5 CA153：（cancerantigen 153）肿瘤抗原1533.6 BI-RADS：（Breast Imaging Reporting and Data System）乳腺X线象BI-RADS分类4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。

初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。

哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。

有乳腺癌家族史、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。

5.2 高危人群5.2.1 有明显的乳腺癌遗传倾向者。

5.2.2 既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。

5.2.3 既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。

5.3 临床表现及体征5.3.1 乳腺肿块为乳腺癌最常见的症状。

常为无痛性，有时伴有皮肤黏连、皮肤水肿、橘皮样变，皮肤溃烂等。

部分有乳头溢液，常见于发生于大导管者或导管内癌者。

当病灶侵犯乳头或乳晕下区时，可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。

中国女性乳腺癌筛查指南(2019年版)乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年升高，严重威胁着中国女性的生命健康。

多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最为有效的方法。

发达国家已制定并推行了女性乳腺癌群体筛查指南，从而将乳腺癌5年生存率提高到89%。

早期乳腺癌被列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。

中国女性与西方欧美国家女性相比，其乳房具有不同的特点，体积普遍偏小，多属于致密型乳腺，且中国女性乳腺癌发病高峰年龄起始于40~50岁之间，比西方国家提前5~10岁。

因此，制定适合中国女性特点的群体性乳腺癌筛查指南势在必行。

XXX协同XXX组织专家团队开展了多项女性乳腺癌群体筛查项目，获取了中国乳腺癌群体筛查的基础数据。

在分析总结中国女性乳腺癌筛查数据的基础上，参考了欧美及东亚等国家的最新乳腺癌筛查指南，并结合中国当前社会经济发展实际水平，制定了以人群为基础的规律性女性乳腺癌筛查指南。

根据该指南，对于45~69岁的一般风险女性，推荐进行规律性筛查。

对于40~44岁的一般风险女性，应有机会接受筛查，但接受筛查前，应充分了解乳腺癌筛查的潜在收益、风险和局限性之后，与医生共同确定个体化决策。

对于年龄小于40岁的一般风险女性，推荐不接受规律性筛查。

根据指南，对于年龄大于69岁、身体健康且预期寿命大于10年的一般风险女性，如有意愿，应该有机会接受乳腺癌筛查（B级推荐）。

对于存在早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的高危风险女性，筛查起始年龄可以提前至35岁；其他乳腺癌高危风险女性，筛查起始年龄可以提前至40岁（C级推荐）。

乳腺X线筛查被证实能够有效降低乳腺癌死亡率，因此推荐作为一般风险女性的主要乳腺癌筛查方法（A级推荐）。

对于乳腺X线筛查阴性的致密型乳腺女性，补充乳腺超声筛查能够有效提高乳腺癌检出率，推荐补充乳腺超声筛查（B级推荐）。

目前尚不推荐单独采用乳腺触诊筛查乳腺癌，但乳腺触诊对于从未接受乳腺癌筛查的女性仍有可能提高乳腺癌检出率，因此推荐乳腺触诊作为乳腺影像学筛查之前的初始手段（B级推荐）。

2019年乳腺癌NCCN指南更新啦，晚期转移性乳腺癌治疗进入新时代01确诊乳腺癌后要不要做21基因检测？在以往的治疗理念中，刚确诊乳腺癌的患者，有可能需要做21基因检测，根据检测结果决定需不需要化疗以及了解复发风险的高低。

21基因检测费用较高，不同地区或医院收费不同，整个检测下来自费近万元。

要不要做21基因检测成了许多乳腺癌患者心中的疑惑。

本次指南更新中，对于激素受体（HR）阳性、淋巴结阴性、HER2阴性的乳腺癌患者以及肿瘤＞0.5cm的患者，21基因检测可作为 I 类推荐。

TAILOPx研究结果表明，激素受体（HR）阳性、淋巴结阴性、HER2阴性的乳腺癌患者，如果其21基因检测复发评分在10~25分之间，在术后可以不进行化疗。

这一更新将使得部分符合条件的乳腺癌患者免于化疗，避免承受化疗带来的严重不良反应；另一方面也使得乳腺癌患者的治疗越来越精准。

02绝经前乳腺癌患者一定要卵巢抑制吗？卵巢功能抑制（OFS）是指通过手术或者药物抑制卵巢产生雌激素，从而达到治疗乳腺癌的目的。

促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者卵巢功能抑制的首选常用药物，主要有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林等。

但是否所有的绝经前乳腺癌患者一定要卵巢抑制呢？指南通过分析SOFT和TEXT两项研究认为，卵巢功能抑制对高复发风险的绝经前乳腺癌患者的效果最为显著，特别是35岁以下患者。

我国专家建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，这也提示年轻乳腺癌患者在术后坚持完成卵巢功能抑制治疗。

03新靶点PIK3CA的基因检测被首次写入指南大家对PIK3CA基因可能比较陌生。

PIK3CA基因与淋巴结转移和肿瘤大小的相关性，表明PIK3CA基因突变在判定肿瘤的恶性程度起主要作用。

尤其是激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者，PIK3CA 是个强大的预后因素。

III期SOLAR-1 试验评估了α特异性PI3K抑制剂alpelisib与氟维司群联合应用于有PIK3CA突变的激素受体阳性晚期乳腺癌患者，对比安慰剂组，其无进展生存期差异为7.4个月。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》要点《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》要点1乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ）1.1乳腺癌筛查的定义、⽬的及分类⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对⽆症状⼈群的⼀种防癌措施，⽽针对有症状⼈群的医学检查称为诊断。

⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对⽆症状妇⼥开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。

其最终⽬的是要降低⼈群乳腺癌的死亡率。

⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。

1.2??⼥性参加乳腺癌筛查的起始和终⽌年龄⑴本指南建议⼀般风险⼈群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。

但对于乳腺癌⾼危⼈群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。

⑵⽼年⼈乳腺癌的发病率仍然较⾼，因此本指南认为⽼年⼈是否停⽌筛查需要考虑个⼈的⾝体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。

如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进⾏乳腺癌筛查。

因此对于70岁以上⽼年⼈可以考虑机会性筛查。

1.3⽤于乳腺癌筛查的措施1.3.1乳腺X线检查⑴乳腺X线检查对降低40岁以上⼥性乳腺癌死亡率的作⽤已经得到了国内外⼤多数学者的认可。

⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头⾜轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。

⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独⽴阅⽚。

⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇⼥准确性⾼，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性⽋佳。

不建议对40岁以下、⽆明确乳腺癌⾼危因素或临床体检未发现异常的⼥性进⾏乳腺X线检查。

⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害⼥性健康，但正常⼥性⽆需短期内反复进⾏乳腺X线检查。

1.3.2乳腺超声检查?⽬前已经有较多的证据提⽰在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应⽤乳腺X线检查有更⾼的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提⽰致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。

1.3.3乳腺临床体检在经济⽋发达、设备条件有限及⼥性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为⼀种选择。

2019乳腺癌NCCN指南更新！跟上国际治疗理念！前⾔2019年乳腺癌NCCN指南的更新主要包括以下⼏个⽅⾯：强烈推荐考虑21基因检测，强调绝经前妇⼥的卵巢抑制，NCCN指南进⼀步强化了CDK4 / 6抑制剂的益处，将“优选”建议扩展到转移性疾病中的所有可⽤药物，三阴性乳腺癌的选择现在⾸次包括免疫治疗剂以及乳腺癌其他靶点药物等。

指南推荐强烈考虑21基因检测乳腺癌多基因检测可帮助患者进⾏个性化全⾝辅助治疗以及预测患者的复发风险，现有的检测⽅法包括21基因组（Oncotype Dx），70基因组（MammaPrint），50基因组（PAM50）， 12基因⼩组（EndoPredict）和乳腺癌指数（BCI）。

其中21基因检测对于激素受体（HR）阳性，淋巴结阴性疾病患者更为优选，因为它可预测化疗效益。

鉴于辅助治疗的⼴泛应⽤，预测因素可能对乳腺癌更为重要。

对于HR阳性，淋巴结阴性，HER2阴性疾病和肿瘤＞0.5 cm的患者，NCCN指南说明作为第1类推荐，临床医⽣应强烈考虑21基因检测。

TAILORx研究——⼀项对⽐单纯内分泌治疗与内分泌治疗联合化疗在HR+ /HER2- /腋窝淋巴结阴性（AN-）且21基因检测为中度复发风险的早期乳腺癌患者术后治疗中疗效的⼤型多中⼼、随机对照临床研究。

研究发现，该试验的主要终点，⽆病⽣存率和总⽣存率在两组中⾮常相似。

治疗9年时，单独使⽤激素治疗的患者为83.3％，联合治疗组的患者为84.3％。

这些差异均未被认为具有统计学意义。

9年时，两组的总⽣存率分别为93.9％和93.8％，也⽆统计学意义。

所以对于⼤多数（约2/3）HR+ /HER2- / AN-早期乳腺癌患者来说，如果21基因检测(Oncotype dx) 为中度复发风险（乳腺癌复发评分RS介于10-25分之间），这部分患者在⼿术后⽆需进⾏辅助化疗！⽬前只有21基因在淋巴阴性的患者中可以预测化疗获益（基于前瞻性研究TAILORx的⽀持），其他基因检测⼯具⽬前都不能⽤来预测化疗获益。

NCCN乳腺癌临床实践指南2019.1版更新解读星期二2019年3月19日不忘初心，砥砺前行！致医生同行：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：A.单次咨询：300元，请加微信：30842121B.肿瘤管家，全程指导；患者抗癌，家人防癌。

注：经济困难者酌情减免！乳腺癌指南目录2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了乳腺癌临床实践指南（V 2019.1），西安交通大学第一附属医院肿瘤内科张灵小博士对更新内容进行解读，与大家分享。

从2018.4版到2019.1版具体更新内容主要包括：指南更新概要整体变更从NCCN乳腺癌指南中删除有关原位小叶癌(LCIS-1)的建议；建议内容参见NCCN乳腺癌筛查与诊断指南。

DCIS-1导管内原位癌的检查和初始治疗· 修改：对于有较高风险罹患遗传性乳腺癌者，推荐遗传学咨询。

（同样适用于BIN-3、11和18）· 将“单纯乳腺肿瘤切除术+加速部分乳腺照射(APBI)”增加为初始治疗的可选策略· 修改脚注j: 单纯乳腺肿瘤切除术后进行全乳放射治疗可使DCIS 复发率降低约50%。

复发中大约一半是浸润性、一半是DCIS。

影响局部复发风险的影响因素有：肿块体积大、可触及、组织学分级高、距离切缘近或切缘阳性、年龄小于50岁。

如果医生和患者评估个人的复发风险“低”，部分患者可仅接受手术切除治疗。

数据显示接受这三种不同局部治疗方法的患者在生存方面没有差异。

如果符合RTOG 9804研究中关于低风险DCIS的定义（包括筛查发现的DCIS、低至中等核分级、肿瘤大小≤2.5 cm、手术切除切缘阴性且距离瘤床>3 mm），那么经选择的低风险DCIS患者可以考虑接受APBI。

BINV-1临床分期，检查· 添加：腋窝评估：超声或其他必要影像检查，可疑淋巴结经皮穿刺活检。

· 修改脚注a: 帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）导言：乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤之一，其流行率不断增长，已成为威胁女性健康的重要公共卫生问题。

为了规范乳腺癌的诊治过程，提高患者的生存率和生活质量，中国抗癌协会于2019年发布了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》。

本文将对该指南内容进行全面解读。

一、乳腺癌的流行病学特征乳腺癌在全球范围内呈逐年增长的趋势，占所有女性恶性肿瘤的最高比例。

一般认为乳腺癌的发病率受到遗传、环境、生活方式等多方面因素的影响。

指南明确了高发群体，以及预防策略，旨在引起广大女性的重视和主动预防。

二、乳腺癌的早期筛查与诊断乳腺癌的早期筛查和诊断对于患者的预后至关重要。

指南推荐女性在35至69岁之间进行乳腺癌早期筛查，包括乳腺自检、乳腺超声和乳腺X光摄影等。

三、乳腺癌的分期与分型乳腺癌的分期和分型对于临床诊断和治疗选择至关重要。

指南详细介绍了乳腺癌的TNM分期系统和不同亚型的分型，并对每个分期和分型的治疗原则进行了详细说明。

四、乳腺癌的治疗原则与方法乳腺癌的治疗方法主要包括手术切除、放射治疗、化学治疗和内分泌治疗等。

指南提供了全面而规范的治疗方案，对于各个分期和分型的乳腺癌，提供了具体的治疗方案和手段。

五、乳腺癌的术后管理和康复乳腺癌的术后管理和康复是患者康复的关键环节。

指南重点介绍了术后的病理学检查、辅助治疗和随访措施，旨在提高患者的生存率和生活质量。

六、乳腺癌的转移和晚期治疗乳腺癌的转移和晚期治疗是治疗难点。

指南详细介绍了乳腺癌的转移规律和转移途径，并提供了晚期乳腺癌的治疗原则和方法。

七、乳腺癌的特殊治疗指南还对特殊类型的乳腺癌，包括华盛顿大学分子亚型、难治性乳腺癌等进行了详细介绍，提供了相应的治疗指导。

结语：中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）的发布，为乳腺癌的诊断和治疗提供了权威的指导。

该指南侧重于早期筛查、诊断、治疗和康复等各个环节，并针对转移和晚期乳腺癌提供了专门的治疗原则和方法。

霍奇金氏病/淋巴瘤名称改变•原来: ——目前: 霍奇金淋巴瘤——- 霍奇金氏病/淋巴瘤治疗前评估•病变定义：淋巴结淋巴结区域（注：在NHL中相应为node-bearing areas）•取消韦氏环病变（注：在NHL中仍存在韦氏环定义）肺一氧化碳弥散量•增加：建议有选择的进行肺一氧化碳弥散量监测，例如接受ABVD或BEACOPP的患者经典型HDIA，IIA期非肿块型•增加：斗篷野放疗可以作为不能耐受化疗患者的治疗选择结节性淋巴细胞为主型•临床IA 或IIA 期病变，如果采取观察措施：则淋巴结切除是不必要的（unnecessary）•临床IB IIB期病变：单纯化疗不再是一个治疗选择•在指南中首次提出挽救化疗方案原则•根据二线化疗方案进行选择NCCN临床指南更新：非霍奇金淋巴瘤整体变化•对于接受含蒽环类药物方案治疗的患者，应进行心脏扫描(放射性核素或心脏彩超) 推荐PET 改为首选PET 或Gallum scan （作为PET的替换）慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤•治疗疗程：由临床决定（个体化）最常用4-8个周期慢淋白血病•新增加预后因素慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤•需要监测:巨细胞病毒（CMV）抗原和治疗• NCCN：当检测到巨细胞病毒抗原时, 患者应随访，可以考虑抗病毒治疗•即使在抗原血症的间期，也应该继续治疗滤泡性淋巴瘤•新分子指标: CD21 和MIB1(Ki-67)NCCN建议的相关指标•免疫组化CD5, CD23, CD10, CD43, CD20bcl-6, Cyclin D1 CD43, kappa/lambda, CD21, MIB1(Ki-67)•分子遗传学: bcl-2 rearrangement•细胞遗传学/FISH : t(14;18)滤泡性淋巴瘤：新治疗选择•临床试验应包括新药物，新方案或造血干细胞移植滤泡性淋巴瘤：预后•对治疗决定没有指导意义?(新版NCCN：这些指标是有意义的预后因素，但对治疗没有指导意义)滤泡性淋巴瘤：放射免疫治疗•放射免疫治疗• CHOP ±美罗华继之放射免疫治疗（强烈推荐对此方案进行前瞻性临床试验研究）• IE 或II, HP阴性的患者可考虑•放疗•美罗华（新增加）脾边缘区淋巴瘤•对于有脾切除禁忌的患者•处理:参考晚期滤泡性淋巴瘤的治疗原则III 或IV 期套细胞淋巴瘤一线方案•化疗+美罗华（明确推荐）•造血干细胞移植（新增加）二线方案•反应停+美罗华（新增加）弥漫大B细胞淋巴瘤•新指标: MUM1•推荐: PET scan（优于Gallium scan）•初始治疗: Rituximab+CHOP（一线推荐）•明确残留病灶的定义: PET positiveBurkitt‘s 淋巴瘤•增加建议: 中枢预防（MTX鞘注）•新选择: 所有的化疗方案都可以联合美罗华淋巴母细胞淋巴瘤•增加建议:进行中枢预防（MTX鞘注）AIDS-相关B细胞淋巴瘤•强烈建议（新增加）:•美罗华（如果CD4 count <50）多发性骨髓瘤（MM），2019.1 NCCN Update某些术语的改变：如将全身型和冒烟型现在改称为冒烟型（无症状型）及活动性（有症状型）MM；将常规化疗称为诱导治疗。