医院感染管理考核评价实施细则(试行)
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现场抽查医
护人员回答
回答不全酌情减分
1
立即报告登记，24小时内
进行血清学检查
登记记录
无记录本减2分，记 录不清酌情减分
2
•职业暴露于HBV、HIV、HCV阳性者，应由专家指导进行相应的暴露后预防用 药
现场询问医 院感染管理 专（兼）职人 员
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
现场核查
流程缺1项减0.5分
（•保湿或预浸不计
分）
3
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
器械消毒灭菌前应彻底清
洁
现场核查
7、医务人员严 格执行消毒隔 离工作制度和 无菌技术操作 （38分）
常规复 用器械 消毒、灭 菌
•1污染后未及时清洁的 物品需保湿或预浸泡于酶 溶液或清水中
2清洗时首选酶溶液超声 清洗（牙科手机、超声洁 治器手柄等除外），也可手 工清洗，但须做好个人防 护（防水围裙、护目镜、 手套、口罩、帽子等）
3清洁后物品不得检出污 物残留
注：
1.牙科手机能否使用超声
个人防护不到位，酌
情减分
抽检灭菌后器械，有
污物残留，一件减1
分
1
2
清洗和酶溶液应征询制造 商意见；牙科手机需按照 厂商说明润滑保养，首选 自动注油机，也可选择手 工注油，需做好个人防护2.超声洁治器手柄应可拆 卸，流动水下清洁手柄表 面及工作尖接口处（工作 尖处理同常规复用器械）
医院感染管理考核评价实施细则（试行）
结果评价：<75分为不合格。此分数乘以0.3系数，纳入医疗质量管理与持续改进考核评价总成绩注：打“•”项目，为调查项目，不计入评价记分
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
1、 根据国 家有关的 法律、法 规，按照 《医院感 染管理办 法》要求， 制定并落 实医院感 染管理的 各项规章 制度
现场核查
一项不符减1分
2
合计得分
检查人员： 年月
10.严格执行
专人负责处理医疗废物，并有详细记
录，登记资料保存3年
机构提供处 理单位协议
未提供减1分，记录
1
医疗废物管理
要求
（5分）
书，科室提供 转接登记记 录
不全酌情减分
医疗废物必须分类收集，分类包装， 标识明确，密封后送出，探针、镊子 需放置在耐刺破容器内
现场核查
一项不符减1分
2
不得在非收集、非暂时贮存地点倾 倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物 混入生活垃圾
诊疗环境不洁减1分
1
和工作流
通风良好，如通风条件不佳应使用空
通风不良且未使用空
2
程符合医
气净化消毒设施
气净化消毒设施减2
院感染控
诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花
分
1
制要求
板应光滑易清洁
地面、墙面及其他物
（20分）
体表面不耐清洁、易
潮霉变减1分
各诊室应设有流动水洗手设施、皂
现场核查
洗手设施不完善，缺
2
灭菌后物品应干燥保存
包装物应完好无损
无菌物品存放柜应保持清
洁
现场核查
无菌物品潮湿保存一 件减1分 无菌包装物有破损一 件减1分 无菌物品存放柜不洁 减1分
1
1
1
牙科治疗台及其配套设施应每日清 洁、消毒，遇污染应及时清洁、 消毒， 包括诊椅、操作台面、痰盂、把手、 操作面板等
现场核查
未清洁消毒处理，一
件物体减1分
2
使用一次性吸唾管，每次使用后清洁 消毒吸唾管路接口处及外表面（也可 更换覆盖物），并清洗吸唾管路，每 日终末消毒吸唾管路
现场核查或 提问医护人 员
表面不洁减1分 管路未清洁消毒减1分
1
1
气动高速涡轮牙科手机在治疗结束 后，综合治疗台应空转30秒排除管 路内水汽
现场核查或 提问医护人 员
现场抽查医
护人员
洗手操作不规范减1
分
1
9、 落实一
次性使用
无菌医疗
器械和消
毒产品管
理
（5分）
应符合《医院感染管理办法》的要求
提供加盖企 业印章的《医 疗器械产品 注册证》和 《医疗器械 经营企业许 可证》复印件
机构应提供相应文 件，科室可略，无法 提供一项减1分
2
不使用包装破损、失效、霉变的产品
抽查物品，验
不可多人使用
现场核查或 提问医护人 员
未一人一用减1分
1
污染印模、蜡块等须清洁消毒后送加
工
现场核查或 提问医护人 员
未清洁消毒减1分
1
修复、正畸装置和义齿需经过有效消
毒后方可进入患者口腔
现场核查或 提问医护人 员
未清洁消毒减1分
1
从患者口中取出的需调理修整的装
置、义齿，必须进行有效清洁消毒后
现场核查或
现场核查
灭菌方法选择不当减3分 消毒液灭菌时间和浓 度不当减3分 使用前无菌水未彻底 冲洗减1分 消毒浸泡灭菌后的物 品保存不当减1分
3
接触完整皮肤、粘膜的器 械应当消毒，有条件应灭 菌，或选用一次性用品
现场核查
消毒方法选择不当减
3分
3
器械灭菌处理符合流程和 操作规范
•保湿或预浸－清洁－保 养－干燥－包装－灭菌－ 储存
戴口罩、帽子、手套。在
现场核查
一项不符合减0.5分
2
（6分）
（3分）
有可能出现血液、体液、 污染物和化学制剂飞溅 时，应戴护目镜、必要时 穿隔离衣
个人防护用品遇污染、破
损，应及时更换
现场核查
未及时更换不得分
1
执行职 业暴露 防护制 度
（3分）
发生锐利器械刺伤后急救 处理，包括轻压挤血、清 洗、消毒、包扎等
现场核查或 提问医护人 员
门诊手术环境未达标
减2分
2
医护人员治疗操作过程须严格执行
无菌操作原则
现场核查
一项不符减1分
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
8、 医务人
员严格执 行手卫生 的规范 （5分）
医务人员在直接接触病人前后；进行 无菌操作前；接触清洁、无菌物品之 前；处理污染物品之后；摘手套后； 手有可见污染物时应进行手部卫生 处理
业知识学习与更新
继续教育证
明
没有接受学习和更
新，不得分
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分
或现场核查
理
由
诊疗区域布局合理，诊疗区、清洗消
现场核查
分区不合理酌情减
5
4、 医疗机
毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮
2-5分
构的建筑
存区应合理划分
布局、设施
诊疗区域环境整洁
现场核查
无记录不得分
1
化学监测：灭菌包外指示胶带和/或 塑封袋指示标志、化学监测指示卡
检查工作记 录
每锅次无化学监测减
1分，无记录减1分
2
生物监测：需常规每月监测及每次维
修后监测
检验报告
无报告或无记录减2
分，
不全减1分
2
6、 医务人员
严格执行职业
卫生防护制度
个人防
护用品
的使用
医务人消毒减1分
1
转入技术加工
员
每个患者更换清洁的抛光布轮，更换 或消毒石英砂；可选用有效氯250mg／L的含氯制剂，浸泡石英砂，消毒 液每日更换
现场核查或 提问医护人 员
未更换清洁抛光布轮 减1分
未更换或未消毒石英 砂1分
1
1
外科、种植等门诊手术需在独立房间 进行，手术前需进行空气消毒，空气 净化器开启2小时或紫外线灯照射至 少30分钟
不合格减1分
1
查产品合格
证
一次性物品不得重复使用
现场核查
一次性物品复用减1
分
1
一次性使用无菌医疗用品应统一存 放，专人保管 储物间环境阴凉干燥、通风良好，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm
现场检查诊
室和储物间
不符合要求减1分
1
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
常规复 用器械 消毒、灭 菌
灭菌物品必须在有效期内 使用
布包和开启式容器，一般 建议，温度25℃以下10d～14d,潮湿多雨季节应缩短 天数；一次性无纺布和塑
塑封包装袋 等应提供卫 生许可批件 或进口消毒 产品备案凭 证
灭菌物品储存超过有
效期一件减1分
2
封包装物灭菌后有效期一 般六个月或依相关文件而 定
任何器械不得有锈渍，需
定期润滑和除锈处理
现场核查
抽检灭菌后器械发现 锈迹，一件减0.5分
1
灭菌物品应有明显的灭菌
现场核查
无包外化学指示标识
1
标志和有效日期
减1分 灭菌日期及有效期标 识不清减1分
1
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
护人员回答
回答不全酌情减分
1
立即报告登记，24小时内
进行血清学检查
登记记录
无记录本减2分，记 录不清酌情减分
2
•职业暴露于HBV、HIV、HCV阳性者，应由专家指导进行相应的暴露后预防用 药
现场询问医 院感染管理 专（兼）职人 员
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
现场核查
流程缺1项减0.5分
（•保湿或预浸不计
分）
3
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
器械消毒灭菌前应彻底清
洁
现场核查
7、医务人员严 格执行消毒隔 离工作制度和 无菌技术操作 （38分）
常规复 用器械 消毒、灭 菌
•1污染后未及时清洁的 物品需保湿或预浸泡于酶 溶液或清水中
2清洗时首选酶溶液超声 清洗（牙科手机、超声洁 治器手柄等除外），也可手 工清洗，但须做好个人防 护（防水围裙、护目镜、 手套、口罩、帽子等）
3清洁后物品不得检出污 物残留
注：
1.牙科手机能否使用超声
个人防护不到位，酌
情减分
抽检灭菌后器械，有
污物残留，一件减1
分
1
2
清洗和酶溶液应征询制造 商意见；牙科手机需按照 厂商说明润滑保养，首选 自动注油机，也可选择手 工注油，需做好个人防护2.超声洁治器手柄应可拆 卸，流动水下清洁手柄表 面及工作尖接口处（工作 尖处理同常规复用器械）
医院感染管理考核评价实施细则（试行）
结果评价：<75分为不合格。此分数乘以0.3系数，纳入医疗质量管理与持续改进考核评价总成绩注：打“•”项目，为调查项目，不计入评价记分
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
1、 根据国 家有关的 法律、法 规，按照 《医院感 染管理办 法》要求， 制定并落 实医院感 染管理的 各项规章 制度
现场核查
一项不符减1分
2
合计得分
检查人员： 年月
10.严格执行
专人负责处理医疗废物，并有详细记
录，登记资料保存3年
机构提供处 理单位协议
未提供减1分，记录
1
医疗废物管理
要求
（5分）
书，科室提供 转接登记记 录
不全酌情减分
医疗废物必须分类收集，分类包装， 标识明确，密封后送出，探针、镊子 需放置在耐刺破容器内
现场核查
一项不符减1分
2
不得在非收集、非暂时贮存地点倾 倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物 混入生活垃圾
诊疗环境不洁减1分
1
和工作流
通风良好，如通风条件不佳应使用空
通风不良且未使用空
2
程符合医
气净化消毒设施
气净化消毒设施减2
院感染控
诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花
分
1
制要求
板应光滑易清洁
地面、墙面及其他物
（20分）
体表面不耐清洁、易
潮霉变减1分
各诊室应设有流动水洗手设施、皂
现场核查
洗手设施不完善，缺
2
灭菌后物品应干燥保存
包装物应完好无损
无菌物品存放柜应保持清
洁
现场核查
无菌物品潮湿保存一 件减1分 无菌包装物有破损一 件减1分 无菌物品存放柜不洁 减1分
1
1
1
牙科治疗台及其配套设施应每日清 洁、消毒，遇污染应及时清洁、 消毒， 包括诊椅、操作台面、痰盂、把手、 操作面板等
现场核查
未清洁消毒处理，一
件物体减1分
2
使用一次性吸唾管，每次使用后清洁 消毒吸唾管路接口处及外表面（也可 更换覆盖物），并清洗吸唾管路，每 日终末消毒吸唾管路
现场核查或 提问医护人 员
表面不洁减1分 管路未清洁消毒减1分
1
1
气动高速涡轮牙科手机在治疗结束 后，综合治疗台应空转30秒排除管 路内水汽
现场核查或 提问医护人 员
现场抽查医
护人员
洗手操作不规范减1
分
1
9、 落实一
次性使用
无菌医疗
器械和消
毒产品管
理
（5分）
应符合《医院感染管理办法》的要求
提供加盖企 业印章的《医 疗器械产品 注册证》和 《医疗器械 经营企业许 可证》复印件
机构应提供相应文 件，科室可略，无法 提供一项减1分
2
不使用包装破损、失效、霉变的产品
抽查物品，验
不可多人使用
现场核查或 提问医护人 员
未一人一用减1分
1
污染印模、蜡块等须清洁消毒后送加
工
现场核查或 提问医护人 员
未清洁消毒减1分
1
修复、正畸装置和义齿需经过有效消
毒后方可进入患者口腔
现场核查或 提问医护人 员
未清洁消毒减1分
1
从患者口中取出的需调理修整的装
置、义齿，必须进行有效清洁消毒后
现场核查或
现场核查
灭菌方法选择不当减3分 消毒液灭菌时间和浓 度不当减3分 使用前无菌水未彻底 冲洗减1分 消毒浸泡灭菌后的物 品保存不当减1分
3
接触完整皮肤、粘膜的器 械应当消毒，有条件应灭 菌，或选用一次性用品
现场核查
消毒方法选择不当减
3分
3
器械灭菌处理符合流程和 操作规范
•保湿或预浸－清洁－保 养－干燥－包装－灭菌－ 储存
戴口罩、帽子、手套。在
现场核查
一项不符合减0.5分
2
（6分）
（3分）
有可能出现血液、体液、 污染物和化学制剂飞溅 时，应戴护目镜、必要时 穿隔离衣
个人防护用品遇污染、破
损，应及时更换
现场核查
未及时更换不得分
1
执行职 业暴露 防护制 度
（3分）
发生锐利器械刺伤后急救 处理，包括轻压挤血、清 洗、消毒、包扎等
现场核查或 提问医护人 员
门诊手术环境未达标
减2分
2
医护人员治疗操作过程须严格执行
无菌操作原则
现场核查
一项不符减1分
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
8、 医务人
员严格执 行手卫生 的规范 （5分）
医务人员在直接接触病人前后；进行 无菌操作前；接触清洁、无菌物品之 前；处理污染物品之后；摘手套后； 手有可见污染物时应进行手部卫生 处理
业知识学习与更新
继续教育证
明
没有接受学习和更
新，不得分
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分
或现场核查
理
由
诊疗区域布局合理，诊疗区、清洗消
现场核查
分区不合理酌情减
5
4、 医疗机
毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮
2-5分
构的建筑
存区应合理划分
布局、设施
诊疗区域环境整洁
现场核查
无记录不得分
1
化学监测：灭菌包外指示胶带和/或 塑封袋指示标志、化学监测指示卡
检查工作记 录
每锅次无化学监测减
1分，无记录减1分
2
生物监测：需常规每月监测及每次维
修后监测
检验报告
无报告或无记录减2
分，
不全减1分
2
6、 医务人员
严格执行职业
卫生防护制度
个人防
护用品
的使用
医务人消毒减1分
1
转入技术加工
员
每个患者更换清洁的抛光布轮，更换 或消毒石英砂；可选用有效氯250mg／L的含氯制剂，浸泡石英砂，消毒 液每日更换
现场核查或 提问医护人 员
未更换清洁抛光布轮 减1分
未更换或未消毒石英 砂1分
1
1
外科、种植等门诊手术需在独立房间 进行，手术前需进行空气消毒，空气 净化器开启2小时或紫外线灯照射至 少30分钟
不合格减1分
1
查产品合格
证
一次性物品不得重复使用
现场核查
一次性物品复用减1
分
1
一次性使用无菌医疗用品应统一存 放，专人保管 储物间环境阴凉干燥、通风良好，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm
现场检查诊
室和储物间
不符合要求减1分
1
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
或现场核查
考核与评价方
法
分
值
实得分
减
分 理 由
常规复 用器械 消毒、灭 菌
灭菌物品必须在有效期内 使用
布包和开启式容器，一般 建议，温度25℃以下10d～14d,潮湿多雨季节应缩短 天数；一次性无纺布和塑
塑封包装袋 等应提供卫 生许可批件 或进口消毒 产品备案凭 证
灭菌物品储存超过有
效期一件减1分
2
封包装物灭菌后有效期一 般六个月或依相关文件而 定
任何器械不得有锈渍，需
定期润滑和除锈处理
现场核查
抽检灭菌后器械发现 锈迹，一件减0.5分
1
灭菌物品应有明显的灭菌
现场核查
无包外化学指示标识
1
标志和有效日期
减1分 灭菌日期及有效期标 识不清减1分
1
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资 料
