广州市医保------------普通门诊操作指引 - 副本

广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录广州市基本医疗保险是广州市人民政府组织实施的一项重要社会保险制度，旨在保障广州市居民的基本医疗需求。

普通门诊统筹诊疗项目目录是指广州市基本医疗保险参保人员可以在普通门诊就医时享受报销的医疗费用项目清单。

一、基本药品：1.医保药品：指广州市基本医疗保险支付范围内的药品，包括西药、中成药和中药饮片。

2.特殊药品：指广州市基本医疗保险支付范围内的特殊药品，如血液制品、肿瘤药物等。

二、检查项目：1.常规体检：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等常规检查项目。

2.特殊检查：如CT、MRI、PET-CT等特殊影像学检查项目。

三、治疗项目：1.一般治疗：包括注射、输液、挂号费等一般治疗项目。

2.特殊治疗：如手术治疗、化疗、放疗等特殊治疗项目。

四、门诊手术：1.一般门诊手术：指广州市基本医疗保险支付范围内的一般外科手术、口腔科手术、眼科手术等。

2.特殊门诊手术：指广州市基本医疗保险支付范围内的特殊外科手术、心血管手术、神经外科手术等。

五、其他费用：1.挂号费：指广州市基本医疗保险支付范围内的门诊挂号费用。

3.检验费：指广州市基本医疗保险支付范围内的门诊检验费用。

4.治疗费：指广州市基本医疗保险支付范围内的门诊治疗费用。

需要注意的是，广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录并不包括所有的医疗费用项目，有些项目可能需要个人自费或通过补充医疗保险进行报销。

此外，具体的项目目录可能会根据广州市政府的政策调整而变化，参保人员需要随时关注相关政策变化，以确保自身的权益。

医保门诊报销用户操作手册医保报销操作流程图一、门诊直接录入处方方式一医保报销流程1)第一步：读卡（单击读医保卡按钮）2)第二步：选择医保卡类型如图：3)第三步：点击选择4) 如图读卡正确显示(医疗证号、余额、性别)5)输入就诊医生、就诊科室、病人身份(职工医保\城镇医保)、开处方6)单击“保存”按钮7)单击“打印”按钮，然后点“是”8)插入病人医保卡，点击“确定”按钮9)选择医保卡类型后点击“选择”按钮10)再次选择医保卡类型后点击“选择”按钮11)输入密码点击“确定”按钮12)结算成功提示：点击“确定”按钮13)打印本院发票：点击“是”按钮(如图总费用：4元记账：4元现金支付：0元)二）门诊直接录入处方方式二医保报销流程1)第一步：读卡（单击读医保卡按钮）2)第二步：选择医保卡类型如图：3)第三步：点击选择4) 如图读卡正确显示(医疗证号、余额、性别)5)输入就诊科室、病人身份(职工医保\城镇医保)后点击“保存”按钮6)输入医生后开处方；单击“保存”按钮7)如图费用结算窗口：单击“保存”按钮8) 点击“是”按钮9)插入病人医保卡，点击“确定”按钮10)选择医保卡类型后点击“选择”按钮11)再次选择医保卡类型后点击“选择”按钮12)输入密码点击“确定”按钮13)结算成功提示：点击“确定”按钮14)点击“是”按钮;打印出发票;三、门诊医生开处方收费方式1)点击信息登记按钮2) 读卡（单击读医保卡按钮）3)选择医保卡类型如图：4)点击选择5) 如图读卡正确显示(医疗证号、余额、性别)6)输入病人身份(职工医保\城镇医保)等基本信息后点击“保存”按钮7)提示登记成功；单击“确定”按钮8)输入医生后开处方；单击“保存”按钮(病人到收费处结算)9)费用确认窗口：输入门诊号按回车或点击查询按钮；单击“确认”按钮10)费用确认后程序跳转到费用结算窗口，接下来的操作详见方法二中的费用结算操作四、取消结算流程1) 输入门诊号按回车2)双击发票记录3)点击“冲销”按钮后弹出医保处理界面，点击“确定”按钮4)选择医保卡类型后点“选择”按钮5)输入密码后点“确定”按钮6)弹出取消成功提示；点击“确定”按钮7)最后提示冲销成功，点击“确定”按钮完成操作五、特殊情况处理1)门诊病人信息登记中忘记读卡挂号-》病人信息修改：读医保卡后点修改2) 门诊病人信息登记中忘记修改身份选择病人身份后点击“修改”按钮3) 执行EapAgent_SendRequest()时错误.请检查网络连接状况!Ping 10.92.2.15 –t 看是否能通。

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(XXXX)《广州市城镇职工基本医疗保险医疗待遇指引》发布:在XXXX，我的基本医疗保险月缴费基数为2% 3% 3.8%退休人员去年，本市在职职工月平均工资为4.1% (2)个人医疗账户缴费范围参保人员可以用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用: 1。

本市缴纳社会医疗保险费2。

本市医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，由个人承担3。

本市医疗保险定点医疗机构的预防接种和体检费用4 .在本市医疗保险定点零售药店购买药品和医疗用品的费用提示:1。

被保险人的亲属使用被保险人个人账户资金支付医疗费用和药品时，应当持被保险人的医疗保险证明和亲属的有效身份证件到指定的医疗、药品机构进行核对和登记2。

参保人员应按照规定使用个人账户资金，不得采取各种非法手段获取个人账户资金。

3、职工医疗保险待遇(一)医疗流程图*首次用于普通门诊和急诊、慢门、特殊门医疗，请按规定办理相关手续(2)享受医疗保险待遇的起始时间1。

参加城镇职工医疗保险和灵活就业并按时足额缴纳医疗保险费的人员，从参保缴费次月起享受相应的医疗保险待遇。

2。

用人单位或被保险人未按时缴纳医疗保险费的，自欠费次月起暂不享受医疗保险待遇。

在3个月内偿还欠费、利息和滞纳金的，可由统筹基金支付医疗费用，累计支付期限和相应金额转入个人医疗账户；在缴费后3个月内，利息和滞纳金、累计缴费年限和个人医疗账户的分配，不支付医疗保险待遇被保险人终止医疗保险关系后，将在停止支付的次月停止享受医疗保险待遇。

提示:参加本市城镇职工医疗保险的灵活就业人员，按照本市城镇职工医疗保险规定享受相应的医疗保险待遇(3)普通门诊治疗标准1。

普通门诊统筹基金筹集标准和方法——人员类别筹集基数——每人每月提高1%的标准——筹集方法:从个人医疗账户中扣除已缴纳的基本医疗保险费，转入当年退休人员月基本医疗保险费基数——上一年度全市在岗职工月平均工资的1%——上一年度全市在岗职工月平均工资的灵活就业。

华南农业大学参加居民医保学生就诊及报销指引一、普通门（急）诊就诊须知（一）普通门诊就诊流程：参保学生所持病历须贴有学生本人一寸照片并加盖校医院门诊（病历）专用章方可使用。

就医流程如下：1、校医院就医流程：持校园卡、病历挂号→诊疗→划价、支付自付比例金额→取药、治疗。

2、转诊指定医院就医流程：持校园卡、病历在校医院挂号→经接诊医生诊疗同意、签署转诊证明→转诊到指定医院就医（急诊除外）。

（二）急诊就诊流程：参保学生发生急、危、重症者，无需转诊直接到就近的本市医疗保险定点公立医疗机构就诊。

（三）校医院普通门（急）诊就诊待遇：参加大学生医保的学生，药费按实际收费标准个人支付10%，由普通门诊专项资金支付90%，口腔治疗费、针灸理疗治疗费、中草药自付50%，其他诊疗项目及检查项目个人支付比例均为25%。

（四）转诊待遇：经校医院同意转诊到校外指定医院（中山大学附属第一、第三医院，广州华侨医院）产生的门诊费用经校学生医保办审核，负责人审批后，对基本医疗范围内的合理部分，就诊报销比例为60%；因病情必须使用在规定范围内的大型医疗仪器检查（CT、MR、彩色B超等），检查费用200元以上，须经校医院负责人批准同意，如结果呈阳性可报75%，结果呈阴性则费用自理。

（五）校外医院急诊待遇：参照转诊待遇。

（六）寒暑假（实习）普通门（急）诊就诊流程和待遇：寒暑假期间，参保学生（广州户籍学生除外）在我校指定校外医院就诊须办理转诊，转诊流程及待遇与上课期间一致；寒暑假期间或因病休学在户籍所在地或实习期间在实习所在地县级以上公立医保定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用的合理部分报销比例为60%。

（七）以上情况学生普通门诊专项资金支付的最高限额每月不超过300元。

（八）坚决禁止持他人医保卡、有效证件或病历冒名就诊，发现后立即予以教育，并予以停止半年医保资格；如若有再次发生，将予以停止当年医保资格，并上报广州市医保局处置。

二、普通门（急）诊报销须知（一）因病情需要转诊者，经校医院医生同意转诊，并开具“大学生医保门诊转诊报销凭证”（转诊证明），方可转到指定的医院就诊，否则不予报销医药费。

广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。

二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。

1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。

不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。

2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。

定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。

3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。

（二）其他结算规则1.一个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。

参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。

广州市城镇居民基本医疗信息采集系统操作指南广州市社会保险基金管理中心二00八年五月二十七日目录一、广州市城镇居民基本医疗信息采集系统网上办理业务介绍 (3)二、网上各业务版面基本功能点一览表 (4)三、业务流程简介 (5)四、登陆办法 (6)五、网上增减员预登记操作办法 (6)（一）网上在线增员操作步骤 (6)（二）网上在线减员操作办法 (10)（三）“报盘导入”操作说明 (11)（四）“预登记审核”操作办法 (14)六、人员资料变更操作办法 (16)七、业务表单打印操作说明 (18)（一）各项业务表单内容说明 (18)（二）操作办法说明 (19)八、统计查询操作说明 (21)九、单位登录密码修改 (24)十、注意事项 (24)一、广州市城镇居民基本医疗信息采集系统网上办理业务介绍网上办理广州市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）业务是基于互联网的参保业务系统。

（一）网上信息采集系统可办理的居民医保业务1、居民医保增减员预登记业务2、居民医保个人基本资料变更业务3、业务报表打印4、统计查询业务（二）网上办理社会保险的必备条件单位在已开通互联网或广州市劳动保障系统政务网。

（三）网上业务办理的时间社会保险网办业务的办理时间：每月1日至月底最后两个工作日前（节假日照常开通）。

达到或满足以下条件的人员方可参加“居民医疗保险”。

不满足条件者均不予参加。

1、在本市医疗保险统筹区域内（除番禺、增城、从化、花都）公办或民办中小学校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生。

2、具有本市城镇户籍（除番禺、增城、从化、花都）的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员；男年满18岁至60岁（不含60岁）、女年满18岁至55岁的非从业人员（不含55岁）；男年满60岁以上、女年满55岁以上。

说明：居民医保参保人员不能正在享受养老待遇及1－4级工残待遇。

二、网上各业务版面基本功能点一览表三、业务流程简介四、登陆办法1、登陆网址：采用互联网方式登陆的，登陆地址为：http://203.88.202.87:7015/gzjm/ ；采用政务网方式登陆的，登陆地址为：http://10.147.169.70:8001/gzjm/ 。

广州市基本医疗保险参保困难人员医疗救助业务操作指引各定点医疗机构：《广州市困难群众医疗救助试行办法》（穗府办〔2009〕21号）自2009年5月1日起实施，参加基本医疗保险的“困难人员”可以在享受医保待遇的基础上享受社会医疗救助待遇。

为保障参保人待遇，请各定点医疗机构按照以下指引进行业务操作。

一、核对困难人员身份。

定点医疗机构为困难人员办理住院、门诊特定项目、指定慢性病就医结算时，请核对社会医疗保险结算单中的“困难群众城居类别”（附件1）和以下证明资料以确定困难人员身份。

1.最低生活保障对象、低收入困难家庭人员或“三无”人员凭《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市低收入困难家庭证》；2.重度残疾人凭残疾等级为1、2级别的《残疾人证》；3.社会福利机构收养的政府供养人员凭所在单位证明。

二、PJ3系统操作。

对于住院、门诊特定项目和指定慢性病的业务办理，请按照原有流程进行系统操作。

（详见附件2）三、医疗救助金结算方式。

参加城镇居民基本医疗保险的困难人员办理医疗费结算时，先按照城镇居民基本医疗保险有关规定进行记账结算，其基本医疗保险费中自付部分再按其困难人员身份和医疗救助标准计算医疗救助金额。

属于应由医疗救助金支付的费用，连同应由医保基金支付的费用一起由定点医疗机构先予记账，其余部分由困难人员自付。

在社会医疗保险住院、门特、门慢结算单中，增加社会医疗救助信息栏，其中记录了本次业务社会医疗救助金额，详见附件1。

四、医疗救助金月度结算申报办法。

从2009年5月26日起，凡当月有“困难人员”在定点医疗机构因住院、门诊特定项目或指定慢性病治疗发生医疗费的，除按原操作在医保信息系统进行居民医疗保险医疗费月结申报外，需另外申报《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助住院月结算申报汇总表》、《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助住院月结算申报明细表》、以及《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助门特（门慢）月结算申报汇总表》和《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助门特（门慢）月结算申报明细表》，并随当月居民医保有关报表一并报送到市医保经办部门。

广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。

二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。

1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。

不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。

2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。

定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。

3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。

（二）其他结算规则1.—个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。

参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。

门诊医保卡的使用方法流程1. 办理医保卡1.1 准备材料 - 身份证原件及复印件 - 社保卡申请表 - 相关证明文件（例如就业单位证明、户口本）1.2 前往社保卡服务中心办理 - 携带所需材料前往当地社保卡服务中心 - 填写申请表并提交相关材料 - 等待工作人员办理申请并领取医保卡2. 挂号就诊2.1 选择医疗机构 - 根据自身需求选择合适的医疗机构 - 可以选择社保定点医疗机构以获得医保报销2.2 挂号方式 - 在医疗机构现场挂号窗口进行挂号 - 或者通过医疗机构的官方网站、APP等方式进行线上挂号2.3 挂号流程 - 提供医保卡及身份证等有效证件进行挂号 - 根据医生排班情况选择合适的时间段进行挂号 - 支付挂号费用（根据医疗机构规定）3. 就诊流程3.1 就诊前准备 - 携带医保卡、有效身份证件等到指定就诊地点 - 准时到达医疗机构，如有需要，提前进行体检或者相关检查3.2 医生就诊 - 按照医生的要求进行检查和问诊 - 医生会根据病情制定治疗方案，开具处方等3.3 缴费结算 - 根据医生的诊断结果，前往就医处缴纳相关费用 - 凭医保卡进行结算，系统会自动核算出医保报销金额4. 医保报销4.1 医保报销流程 - 按照医疗机构的要求，按时办理医保报销手续 - 提供医保卡、相关结算凭证以及其他需要的材料进行报销申请4.2 报销额度 - 报销比例根据社保政策规定，不同项目有不同比例 - 部分特殊药品或治疗可能需要提前获得医保部门的批准5. 其他注意事项5.1 保管医保卡 - 医保卡是个人的重要财产，需要妥善保管，避免丢失或被盗用5.2 更新医保卡 - 当个人信息发生变更时，需要及时更新医保卡信息，以确保正常使用5.3 社保政策变动 - 社保政策可能会调整，建议及时关注相关政策变动，以免影响自身权益以上是门诊医保卡的使用方法流程，详细介绍了办理医保卡、挂号就诊、就诊流程、医保报销以及其他注意事项。

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南发表于：2012-10-12 14:49:10 作者：yezx 信息来源：本站原创（第十一版）一、医疗保险凭证广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）与广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。

（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等资料。

如资料有误，请尽快按规定到相应的社保经办机构办理变更。

（二）社保卡或医保卡的使用1. 社保卡或医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。

2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示社保卡或医保卡。

3．医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到相应协议银行广州市区内任一营业网点办理。

社保卡挂失、补卡等相关业务，可到社会保障卡中心服务网点办理（服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站查询，或参考《广州市社会保障卡使用手册》）。

在此期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。

4．医保服务银行服务电话。

光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：，。

广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343。

5．个人医疗账户注资查询。

城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。

参加灵活就业人员医保的参保人，不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡或社保卡中。

6．按照市委、市政府推广应用社保卡的要求，我市将逐步推进医疗保险参保人申（换）领社保卡。

二、个人医疗账户（一）个人医疗账户划拨标准城镇职工医保参保人足额缴纳基本医疗保险费后，将按月划拨个人医疗账户资金，具体划拨计算基数和实到账比例见下表：满45周岁至退休前3.8% 退休人员 上年度本市在岗职工月平均工资4.1%（二）个人医疗账户支付范围参保人员可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用：1．在本市缴交社会医疗保险费。