广州市社会医疗保险医疗费用结算办法

广州市社会医疗保险条例广州市第十四届人民代表大会常务委员会公告(第32号)广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议于2019年4月24日通过的《广州市社会医疗保险条例》，业经广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议于2019年7月31日批准，现予公布，自2019年1月1日起施行。

广州市人民代表大会常务委员会2019年8月23日广东省人民代表大会常务委员会关于批准《广州市社会医疗保险条例》的决定(2019年7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议通过)广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议审查了广州市人民代表大会常务委员会报请批准的《广州市社会医疗保险条例》，该条例与宪法、法律、行政法规和本省的地方性法规不抵触，决定予以批准，由广州市人民代表大会常务委员会公布施行。

第一章总则第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。

第二条本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。

本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。

第四条本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。

第五条市、区、县级市人民的政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。

市、区、县级市人民的政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面，建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。

第六条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，并组织实施本条例。

2018年广州市社会医疗保险条例2018年广州市社会医疗保险条例核心内容：本文为您提供最新广州市社会医疗保险条例全文。

从1月1日开始，实施了13年之久的广州市社会医疗保险条例(2001年17号令)，将被新版条例所取代。

缴费年限从10年延长到了15年，完成城乡医保二合一等新规亮点出现。

新政实施前，从未参加过医疗保险(职工、灵活就业人员)的人员，需在12月31日前完成参保登记，并确保账户里有足额费用便于划扣参保。

广州市第十四届人民代表大会常务委员会公告(第32号)广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议于4月24日通过的《广州市社会医疗保险条例》，业经广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议于7月31日批准，现予公布，自1月1日起施行。

广州市人民代表大会常务委员会8月23日广东省人民代表大会常务委员会关于批准《广州市社会医疗保险条例》的决定(7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议通过)广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议审查了广州市人民代表大会常务委员会报请批准的《广州市社会医疗保险条例》，该条例与宪法、法律、行政法规和本省的地方性法规不抵触，决定予以批准，由广州市人民代表大会常务委员会公布施行。

第一章总则第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。

第二条本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。

本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。

第四条本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。

⼴州《关于家庭医⽣签约基本服务包医保费⽤结算⼯作的通知》（全⽂）对于⼴州《关于家庭医⽣签约基本服务包医保费⽤结算⼯作的通知》（全⽂）的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

⼴州市⼈⼒资源和社会保障局关于家庭医⽣签约基本服务包医保费⽤结算⼯作的通知各有关单位，社会保险定点医疗机构：为有效推动我市家庭医⽣签约服务发展，保障参保群众健康⽔平，提⾼社会医疗保险基⾦使⽤效率，根据《⼴州市社会医疗保险办法(⼴州市⼈民政府令第123号)、《⼴州市⼈⼒资源和社会保障局⼴州市财政局⼴州市卫⽣局关于印发<⼴州市社会医疗保险医疗费⽤结算办法>的通知(穗⼈社发〔2014〕30号)和《⼴州市卫⽣和计划⽣育委员会市发展和改⾰委员会市财政局市⼈⼒资源和社会保障局关于印发⼴州市家庭医⽣签约服务包及其收付费标准的指导意见(穗卫〔2017〕18号)(以下简称《指导意见)有关要求和规定，结合我市实际，现就家庭医⽣签约基本服务包医保费⽤结算⼯作有关事项通知如下：⼀、⼴州市社会医疗保险(含职⼯社会医疗保险、城乡居民社会医疗保险)参保⼈在卫⽣⾏政部门确定可开展家庭医⽣签约服务且属于⼴州市社会保险定点医疗机构的基层医疗卫⽣机构，按规定发⽣的家庭医⽣签约基本服务包年签约费⽤的社会医疗保险统筹基⾦⽀付部分，按签约参保⼈数⼈头限额⽅式结算。

⼆、职⼯社会医疗保险家庭医⽣签约基本服务包年签约费⽤⼈头限额结算标准为70元/⼈·年，城乡居民医疗保险为20元/⼈·年。

签约有效期内，如参保⼈险种转换，按照签约时险种标准结算。

三、⽉度结算时按每⽉新增签约参保⼈数⼈头限额结算⽅式进⾏结算⽀付。

每⾃然年度清算⼀次，年度清算按照以下规定执⾏。

(⼀)定点医疗机构当年度家庭医⽣签约服务年度考核得分80分(含80分)以上，按核定签约⼈数与⼈头限额结算标准的乘积，⽀付相应的统筹基⾦费⽤;(⼆)定点医疗机构当年度家庭医⽣签约服务年度考核得分80分(不含80分)以下，按核定签约⼈数、⼈头限额结算标准以及考核系数的乘积，⽀付相应的统筹基⾦费⽤。

穗医管〔2010〕２３号关于印发《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》的通知各处室、分局:现将《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》印发给你们，请遵照执行，执行中如有问题请及时向定点管理处反映。

二〇一〇年六月八日广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法为准确、有序实施我市社会医疗保险医疗费用的年度清算工作，根据《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医〔2０0９〕3号),制定本操作办法。

一、适用范围(一）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按平均费用定额方式结算(含年度人次平均费用定额结算方式和按床日平均费用定额结算方式)的普通疾病住院基本医疗费用;（二)本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院基本医疗费用。

二、组织实施机构及职责(一）组织实施机构主管领导:何继明副局长牵头处室:结算处协助处室：医保审核处、监督处、综合处、计财处、定点管理处、直属分局(二）工作职责结算处：年度清算牵头部门，具体负责年度清算工作的总体协调及组织实施工作、年度清算数据采集、结算人次核定、确定自费率、费用计算、清算结果反馈及报批、资料归档。

医保审核处：负责组织大额医疗费评审、年度随机抽查病例专家评审工作,确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。

监督处：负责组织对各医疗机构年度综合考评工作，确定年度综合考核得分。

综合处：协助医疗费结算处提交系统数据统计需求,提取、处理有关医疗费用数据。

计财处:规定时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。

定点管理处：协助医疗费结算处处理年度清算存在问题。

直属分局：协助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。

三、工作内容及时间安排年度清算工作原则上从每年6月启动,自完成６月份月度结算后60个工作日内完成所有结算、拨付工作,具体工作内容及时间安排如下：（一）工作准备。

每年6月底前各责任处室根据工作职责和目前医疗机构的实际情况,在做好调研和沟通的基础上,与各直属分局共同配合,制定并完成年度清算的具体工作计划等准备工作;全面完成当年各月份的月度结算与支付，以定点医疗机构为单位,分别逐月累计其月度结算支付数据，作为年度清算的基础数据。

广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知文章属性•【制定机关】广州市人民政府办公厅•【公布日期】2017.12.27•【字号】穗府办规〔2017〕24号•【施行日期】2017.12.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知穗府办规〔2017〕24号各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：《广州市城乡居民社会医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

实施中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

广州市人民政府办公厅2017年12月27日广州市城乡居民社会医疗保险办法第一条为完善我市社会医疗保险体系，促进城乡基本医疗保障公共服务均等化，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广东省人民政府办公厅关于印发〈广东省深化城乡医疗保障体制改革方案〉的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《广东省人民政府关于转发〈国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见〉的通知》（粤府〔2016〕43号）、《广州市社会医疗保险条例》，以及我省医疗改革有关政策精神，制定本办法。

第二条本办法适用于下列人员（以下简称城乡居民）：（一）本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校（以下简称大中专院校）、中小学校的全日制在校学生；（二）具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

第三条本办法适用于本市行政区域内的城乡居民社会医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保、服务及其监督管理等活动。

第四条全市各级政府应当将城乡居民医保事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。

全市各级政府应组织本行政区域内城乡居民依照本办法参加城乡居民医保。

广州市人民政府令第123号——广州市社会医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 广州市人民政府令第123号《广州市社会医疗保险办法》已经2015年1月12日市政府第14届149次常务会议讨论通过，现予以公布，自2015年7月1日起施行。

市长陈建华2015年5月31日广州市社会医疗保险办法第一章总则第一条为保障参保人员的基本医疗需求，规范社会医疗保险关系，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。

第三条建立职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险，满足参保职工多层次的医疗保障需求。

建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险，满足参保居民多层次的医疗保障需求。

第四条市人力资源和社会保障行政管理部门主管本市社会医疗保险工作，组织实施本办法。

负责贯彻执行社会医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施社会医疗保险制度；研究制定社会医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；监督检查参保单位、参保人员及社会医疗保险服务机构执行社会医疗保险政策、规定的情况。

区人力资源和社会保障行政管理部门依职权负责辖区内社会医疗保险的管理工作。

社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。

市发展改革、教育、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、地税、工会、残联等单位应当在各自职责范围内负责有关的社会医疗保险工作，协同实施本办法。

街道办事处、镇人民政府、学校应当协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。

广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法的通知（2020）各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员：现将《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》印发给你们，请贯彻执行。

执行过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

广州市医疗保障局2019年12月25日广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人账户管理，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》（市府令第123号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人员就医、零星医疗费报销及个人账户的管理。

第三条坚持精简高效、统一标准、优化流程、动态调整的原则，推进标准化和信息化建设，确保医保公共服务有序高效运行。

第四条市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章社会医疗保险凭证第五条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证（含电子凭证）管理。

参保人员使用广州市社会保障卡（以下简称社保卡）、医保电子凭证作为其社会医疗保险凭证，社保卡的使用及管理按照市人力资源社会保障部门社保卡管理的相关规定执行。

因参保人未申领等特殊原因，或社保卡暂不能制发以及在制发、遗失、重制、未启用医保功能期间，可使用有效身份证件、医疗保险卡（以下简称医保卡）、服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据作为其临时社会医疗保险凭证。

第六条社会医疗保险凭证具有下列功能：（一）可作为参保人员按规定在本市社会保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购买药品等规定用品及医疗费用结算的凭证；（二）社会医疗保险个人账户资金的划入、使用、支取凭证；（三）符合社会医疗保险政策规定给予报销的参保人员零星医疗费用的划入、支取；（四）经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹包干资金的划入、支取；（五）在对应社保卡服务银行任一网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人账户的有关情况；（六）根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。

二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。

1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。

不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。

2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。

定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。

3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。

（二）其他结算规则1.一个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。

参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。

广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知（穗医保规字〔2019〕10号）各定点医疗机构，各有关单位：现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。

执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。

广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会2019年7月25日广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。

第三条市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准；负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。

市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。

市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作；负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目；负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准；负责编制医疗费用支出预算；负责医疗费用的受理、审核、结算工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。

第四条医保经办机构在基金预算支出总额内，按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用：（一）本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。

广州市医保知识点总结医保是广州市居民医疗保险的简称，是一项为广州市居民提供基本医疗保障的社会保险制度。

广州市医保制度的目标是实现全民基本医疗保险制度的公平、可持续和可发展。

一、参保范围广州市医保的参保范围涵盖广州市户籍居民以及在广州市工作、居住的非户籍居民。

具体参保对象包括在职职工、退休人员、城乡居民、个体工商户等。

二、社保费用1.缴费标准广州市医保的社保费用是根据参保人员的工资收入计算的，缴费比例为个人缴费和单位缴费各占一部分。

个人缴费比例根据参保人员的工资收入水平确定，单位缴费比例为个人缴费的一定比例。

2.缴费方式广州市医保的缴费方式主要为工资代扣，即参保人员的医保费用会从工资中扣除并由单位代缴。

对于个体工商户等非雇佣参保人员，需要按月主动缴纳医保费用。

三、医保待遇1.医疗报销广州市医保提供的医疗报销范围包括住院费用、门诊费用、药品费用等，具体报销比例根据医保政策进行调整。

2.慢性病管理广州市医保为慢性病患者提供特殊管理，包括定期随访、免费药品等服务，旨在提高慢性病患者的治疗效果和生活质量。

3.特殊疾病报销广州市医保设有特殊疾病报销政策，对于某些特殊疾病的治疗费用，医保可以提供更高的报销比例或者全额报销。

四、就医流程1.选择医疗机构广州市医保参保人员可以选择就近的医疗机构就医，包括社区卫生服务中心、医院等。

2.就诊登记就诊时，参保人员需要携带医保卡和有效身份证件到医疗机构进行登记。

3.医疗费用结算就诊结束后，医疗机构会根据广州市医保政策进行费用结算，参保人员只需支付个人部分的费用。

五、医保政策变化广州市医保政策会根据国家和地方的医疗保险政策进行调整和变化，参保人员需要关注医保政策的变化，及时了解最新的报销范围和待遇。

综上所述，广州市医保是为广州市居民提供基本医疗保障的重要制度，参保人员应了解医保的参保范围、费用、待遇和就医流程等知识点，以便更好地享受医保的优惠和保障。

广州市医保------------普通门诊操作指引一、定义：普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医。

二、待遇起始时间：参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

四、就医管理：1、就医须知：参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（简称“门诊选定医院”）。

门诊定点机构一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。

但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可到医疗保险经办机构办理变更手续。

参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制，可以享受普通门诊统筹待遇，不需办理选点手续。

2、选点手续办理流程：①参保人携带身份证、医保卡和1张近期正面免冠一寸彩色照片②到拟选定的定点医院③领取并填写《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》④医院核对后贴上医保专用标签，并在信息系统上进行选点操作⑤确认门诊选定医院3、就医流程：①参保人在门诊选定医院或指定专科医院就医②挂号处挂号（出示医保卡、门诊病历）③诊室就诊④收费处办理结帐手续（出示医保卡）⑤检查、取药、治疗4、费用结算：普通门诊基本医疗费用中，属于个人支付部分的，参保人可使用个人医疗帐户或现金支村；属于普通门诊统筹金支付的，定点医疗机构先予记帐，由医保机构与定点医疗机构结算。

附：①离立德公司最近的几家社区卫生服务机构：②指定专科医疗机构名单：。

广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2012.06.25•【字号】穗人社发[2012]61号•【施行日期】2012.06.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知（穗人社发〔2012〕61号）各有关单位：现将《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》印发给你们，请贯彻执行。

执行过程中遇到问题，请及时反映。

广州市人力资源和社会保障局二〇一二年六月二十五日广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。

第三条市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章就医凭证第四条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人；无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

第五条本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行（以下简称协议银行）按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

第六条首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费，挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

印发《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》的通知发文单位：广州市劳动和社会保障局广州市卫生局广州市财政局文号：穗劳社医[2003]14号发布日期：2003-6-30执行日期：2003-7-1生效日期：1900-1-1各区、县级市劳动保障局、财政局、卫生局，各定点医疗机构，各有关单位：现将重新修改的《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇到问题，请及时反映。

广州市劳动和社会保障局广州市卫生局广州市财政局二○○三年六月三十日广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强我市城镇职工医疗保险医疗费用结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据劳动和社会保障部等五部委（局）《关于印发〈加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见〉的通知》（劳社部[1999]23号）和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令第17号），制定本办法。

第二条我市城镇职工基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险和公务员医疗补助的参保人员、定点医疗机构、市社会医疗保险经办机构之间的医疗费用结算，适用本办法。

第三条参保人员在定点医疗机构诊治发生的符合我市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准（以下统称“三个目录”）以及基本医疗保险其他规定的医疗费用（以下统称基本医疗费用），属下列医疗保险金及参保人支付的，按本办法结算：（一）基本医疗保险金；（二）重大疾病医疗补助金；（三）补充医疗保险金；（四）公务员医疗补助金；（五）参保人按医疗保险政策规定支付的基本医疗费。

第四条市医疗保险经办机构统一管理基本医疗费用结算。

医疗保险费用结算实行二级审核制度。

初审医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报，每月提出初审意见报市医疗保险经办机构；办理有关参保人员医疗费用的零星报销，并每月汇总报市医疗保险经办机构备查。

市医疗保险经办机构负责汇总审核经初审的医疗费用，并作出复审结算决定；对零星报销的医疗费用进行抽查复核。

广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。

二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。

1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。

不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。

2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。

定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。

3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。

（二）其他结算规则1.—个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。

参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。

广州市社会医疗保险规定文章属性•【制定机关】广州市人民政府•【公布日期】2022.10.31•【字号】广州市人民政府令第193号•【施行日期】2022.12.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人民政府令（第193号）《广州市社会医疗保险规定》已经2022年10月25日市人民政府第16届22次常务会议通过，现予公布，自2022年12月1日起施行。

市长：郭永航2022年10月31日广州市社会医疗保险规定第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。

第三条市医疗保障行政管理部门主管社会医疗保险工作，并组织实施本规定。

医疗保障经办机构负责社会医疗保险的日常管理和服务工作。

社会保险费征收机构负责基本医疗保险费的征收工作，并对缴费单位办理申报和未按时足额缴费情况进行监督检查。

教育、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、退役军人事务等有关部门应当在各自职责范围内配合做好社会医疗保险工作，协同实施本规定。

街道办事处、镇人民政府应当协助医疗保障经办机构、社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民基本医疗保险的参保登记和征收等有关事务。

第四条本市根据国家、省的规定设立和完善职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度以及职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等补充医疗保险制度，满足参保职工、城乡居民多层次的医疗保障需求。

本市行政区域内的用人单位可以自行建立单位补充医疗保险制度。

第五条基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户。

职工基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。

职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金按照规定设置支出项目。