护理技术操作规范-生命体征监测(附体温、脉搏、呼吸、血压测量考核评分标准)

项目仪表评估15生命体征测量技术操作评分标准( 100分）班级: 姓名: 得分:技术操作要求仪表端庄、服装整洁，洗手，戴口罩。

一、用物：治疗盘内备清洁干燥的容器用于放体温计 (体温计甩至35 C以下)、一盛有消毒液的容器、血压计、听诊器、有秒针的表、消毒液纱布、记录本、笔，如测肛温可另备液状石蜡、棉签、卫生纸、清洁手套二、病人1.询问、了解病人的身体状况，有无运动、进食、肢体疾病、心肝肾等病史。

2.评估病人适宜的测量方法3. 了解病人病情、自理程度及心理状况。

评分一项不符合要求扣1分1、用物缺一件扣2分，一项不符合要求扣1分2、评估内容少一项扣2分得分操作流程701.操作前准备：检查体温计、血压计等无破损，清点体温计数目。

2.核对解释：携带用物至床旁，核对并向病人解释。

3.安置体位：协助病人米取坐位或卧位。

4.测体温：根据病人的病情、年龄等因素，选择合适的测量方法：(1)测口温：将口表水银端斜放于舌下热窝(舌系带两侧)3分钟，嘱病人闭唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬；(2)测腋温：擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂过胸5〜10分钟，必要时托扶病人手臂；(3)测肛温：病人侧卧、屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，在肛表水银端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3 —4cm,测量3分钟；⑷记录每一项不符合要求扣2分,甩表破损全扣。

性能不良者扣2分。

未核对扣2分。

未解释、不说明注意事项扣3分安置体位不当扣5分不说明注意事项扣3分，放置位置不当扣5分时间不足扣2分不擦干腋下扣2分。

不屈臂过胸、不紧贴皮肤各扣2分时间不足扣2分卧位不当扣2分，未涂润滑剂扣3分，插入深度不准确扣3分，时间不足扣2分不记录者扣2分5.测血压：(1)将衣袖卷至肩部露出上臂，伸直肘部，手掌向上外展15°,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

(2)放平血压计，排尽袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，下缘距肘窝 2 - 3cm ,松紧以能放入一指为宜。

项目评分标准及细则分值扣分原因得分准备质量15分1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩；（少一项扣1分）2、用物:治疗盘内备清洁干燥的容器放体温计2根（甩至35°C以下）、棉签、消毒纱布2块；血压计；听诊器；有秒针的表；记录本；笔。

如测肛温可另备液状石蜡。

治疗车下层放体温计消毒液及污物盘。

（物品摆放一处不合理扣0.5分，少一种扣1分）3、检查体温计有无破损、血压计、听诊器性能是否完好。

（未做不得分）465生命体征测量技术评分标准操作流程质量70分1、携用物至床旁，核对并向病人解释。

（少一项扣1分）2、了解病人的身体状况，有无运动、进食、局部冷热敷、腋下皮肤及肢体活动度。

（少一项扣2分）3、测体温（以腋温为例）：擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂于胸前5-10分钟，必要时托扶病人手臂。

10分钟后取出并用纱布擦拭体温计；检视体温计读数；将用过的体温计放于消毒液中。

（一项不符合要求扣1分）4、测脉搏：协助病人采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面；操作者以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感到脉搏波动为宜。

一般病人可以测量30秒。

脉搏异常的病人应测量1分钟。

（一项不符合要求扣1分）5、测呼吸:操作者诊脉后手仍保持测量脉搏时的手势测呼吸，观察病人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒；危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。

（一项不符合要求扣1分）6、测血压：（1）病人取仰卧位或坐位，将衣袖卷至肩部露出上臂，伸直肘部，手掌向上外展15°，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

（2）放平血压计，排尽袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，下缘距肘窝2--3cm，松紧以能放入一指为宜，打开水银槽开关。

（3）戴好听诊器，将听诊器3888825442科室： 姓名： 分数：注意事项：1、对腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多和极度消瘦的患者，不适宜腋下测温。

襄阳市中心医院护理部版本：2.0 修订：1 生效日期：2016年1月16日
主题：生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）护理质量标准编制人：张小红审核人：杨志敏
文件编号：HLB-ZL-BZ-045 批准人：何小明第1页共4页
六、生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）护理质量标准
项目内容标准分扣分标准扣分原因实得分一、操作目的1、判断患者的体温、脉搏、呼吸有无异常。

2、动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

3
未向患者解释操作目的扣3分
解释不全面一项扣1分
二、评估患者1、询问患者身体情况：
①病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度。

②患者30min内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活
动、情绪激动、使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、使用镇静剂或
洋地黄类药物等。

③被测量部位有无创伤、手术、炎症。

2、向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的，取得患者配
合。

2 未评估患者扣2分
三、实施要点实施步骤：65
1、仪表：符合要求 2 一项不符合要求扣1分
2、操作用物：治疗盘、体温计、清洁容器（内备已消毒体
温计1支）、另备一容器（放使用后的体温计）、含消毒液纱布、表（带有秒针）、弯盘、记录本、笔。

测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。

4
缺一件扣2分
一项不符合要求扣1分。

⽣命体征监测技术（T、P、R、Bp）操作评分标准⽣命体征监测技术（T、P、R、Bp）操作评分标准姓名：科室：⽇期：评分：监考⼈：
⾷物以促进汞的排泄。

6、脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即⼀名护⼠测脉搏，另⼀名护⼠听⼼率，同时测量1 分钟。

7、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

8、呼吸不规律的患者或婴⼉应当测量1 分钟。

9、测量⾎压时保持测量者视线与⾎压计刻度平⾏。

10、长期观察⾎压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定
体位、定⾎压计。

11、按照要求选择合适袖带。

12、若⾐袖过紧或太多时，应当脱掉⾐服，以免影响测量结果。

（1）按操作程序各项实际分值评分。

（2）原则性操作程序颠倒⼀处扣2 分。

评
分标准（3）未保护患者隐私扣 5 分。

（4）关⼼、体贴患者不够，态度不亲切扣2 分。

（5）超过规定时间酌情扣分。

体温、脉搏、呼吸监测技术规范生命体征监测技术规范一、工作目标标准安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、为疾病诊疗和制订护理措施提供依据。

二、规范要点1、?评估患者病情、意识及合作程度;?评估测量部位和皮肤状况;?观察患者发热状况，判断热型;?了解患者用药情况。

2、告知患者做好准备。

测量生命体征前30min避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

3、对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

4、测腋温时，应当擦干腋下汗液，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。

测量10min后取出。

5、测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3min后取出。

6、测肛温时应先在肛温表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3~4cm,3min 后取出。

用消毒纱布擦拭体温表。

7、发现体温和病情不相符时，应当重测体温。

8、体温计消毒方法符合要求。

9、评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、环指的指腹按压桡 10、动脉或其它浅表大动脉处，力度适中，以能触及脉搏搏动为宜。

11、一般患者脉搏可以测量30s，脉搏异常的患者，测量1min。

12、发现有脉搏短绌者，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。

13、测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30s。

危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1min。

14、观察患者的呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。

15、危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。

16、将结果准且记录在护理记录单或绘制在体温单上。

17、将测量结果告诉患者或者家属。

如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。

三、标准1、护士测量方法正确，测量结果准确。

一、手卫生—一般洗手技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级：“Ⅰ级”操作熟练，无缺项，规范；“Ⅱ级”操作熟练，有1～2处缺项、欠规范；“Ⅲ级”操作欠熟练、规范，有2～3处缺项；“Ⅳ级”操作不熟练、有4处以上缺项；“Ⅴ级”表示操作混乱、无序。

一、手卫生—外科手消毒技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级：“Ⅰ级”操作熟练，规范，无缺项；“Ⅱ级”操作熟练，有1～2处缺项、欠规范；“Ⅲ级”操作欠熟练、规范，有2～3处缺项；“Ⅳ级”操作不熟练、欠规范，有4处以上缺项、有污染；“Ⅴ级”表示操作混乱、无序。

二、无菌技术技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级：“Ⅰ级”操作熟练，规范，无缺项、无污染；“Ⅱ级”操作熟练，有1～2处缺项、污染，欠规范；“Ⅲ级”操作欠熟练，有2～3处缺项、污染，欠规范；“Ⅳ级”操作不熟练、不规范，有4处以上缺项、污染。

三、生命体征监测—体温测量技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级:“Ⅰ级”表示操作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；“Ⅱ级”表示操作熟练、规范、有1~2处缺项，与病人沟通不够自然；“Ⅲ级”表示操作欠熟练、规范、有2~3处缺项，与病人沟通较少；“Ⅳ级”表示操作欠熟练、有4处以上缺项，与病人没有沟通；“Ⅴ级”表示操作混乱、无序。

.三、生命体征监测—脉搏测量技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级:Ⅰ级表示操作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；Ⅱ级表示操作熟练、规范、有1~2处缺项，与病人沟通不够自然；Ⅲ级表示操作欠熟练、规范、有2~3处缺项，与病人沟通较少；Ⅳ级表示操作欠熟练、有4处以上缺项，与病人没有沟通；Ⅴ级表示操作混乱、无序。

三、生命体征监测—呼吸测量技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级:级表示操作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；级表示操作熟练、规范、有1~2处缺项，与病人沟通不够自然；级表示操作欠熟练、规范、有2~3处缺项，与病人沟通较少；Ⅳ级表示操作欠熟练、有4处以上缺项，与病人没有沟通；Ⅴ级表示操作混乱、无序。

生命体征监测评价标准注意事项:(一)体温的测量1.新生儿、婴幼儿不测口温，意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。

测口温前15-30min勿进食过冷、过热食物，测口温时指导患者闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。

2.测肛温时，应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出，用消毒纱布擦拭体温计。

3.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。

4.发现体温和病情不符时，应当复测体温。

5.极度消瘦的患者不宜测腋温。

6.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。

若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

7.体温计消毒:体温计及盛体温计的容器应每周进行一次彻底清洁、消毒。

(二)脉搏的测量1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。

(三)呼吸的测量1. 呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。

(四)血压的测量1.保持测量者视线与血压计刻度平行。

2.长期观察血压的患者，做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计。

3.按照要求选择合适袖带。

4.若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。

注释:评分等级:A级表示操作熟练、规范，无缺项、与病人沟通自然，语言通俗易懂；B级表示操作熟练、规范，有1-2处缺项，与病人沟通不够自然；C级表示操作欠熟练、规范，有2-3处缺项，与病人沟通较少；D级表示操作不熟练，有4处以上缺项、与病人没有沟通。